踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床常見骨折類型，多由間接外力導(dǎo)致患者踝部發(fā)生韌帶損傷、骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)腔受損等損傷

。由于踝關(guān)節(jié)空間結(jié)構(gòu)較為緊密，故骨折分型多樣。既往X線診斷及CT平掃得到的影像結(jié)果均為二維圖像，圖像易發(fā)生重疊而導(dǎo)致醫(yī)師難以判斷患者骨折類型、部位、移位方向，不利于指導(dǎo)患者治療

。另外，X線檢查無(wú)法清晰顯示患者骨折線及骨折塊情況，易誤診、漏診部分累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折。隨著影像學(xué)技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，三維重建技術(shù)應(yīng)用于臨床診斷取得一定成果

。CT三維重建全稱為多層螺旋CT三維重建技術(shù)，能顯示踝骨骨折的空間形態(tài)，提供清晰的骨折信息，為患者制定手術(shù)方案及術(shù)后評(píng)估骨折復(fù)位情況提供有力依據(jù)

。本文旨在探究X片和CT三維重建診斷老年人踝關(guān)節(jié)骨折的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

斷面1、2是電網(wǎng)的薄弱環(huán)節(jié)。調(diào)整柔直有功功率對(duì)斷面1、2有相反的效果，即加大柔直有功功率，會(huì)緩解斷面2負(fù)載，卻會(huì)加重?cái)嗝?負(fù)載。在該方式下，柔直系統(tǒng)輸送188 MW時(shí)斷面2達(dá)到限額，加大柔直系統(tǒng)輸送功率至527 MW時(shí)斷面1達(dá)到限額，因此為保證斷面1及斷面2均不超限額，需控制柔直有功功率區(qū)間為[188 MW,527 MW]。

1 對(duì)象與方法

回顧性分析2015年8月至2019年8月于我院收治的98例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料。患者一般資料為：男性57例，女性41例；年齡61～79歲，平均年齡(72.68±7.46)歲；左側(cè)踝骨骨折50例，右側(cè)踝骨骨折者48例；致傷原因中，交通事故傷48例，扭傷30例，高空墜落傷14例，其他原因損傷6例；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.14±2.43)kg/m

。

不過(guò)，現(xiàn)行的水權(quán)交易市場(chǎng)是一種規(guī)制市場(chǎng)，仍有待于改進(jìn)的空間。一方面，在規(guī)制市場(chǎng)中，人們參與市場(chǎng)的主要目的是為了降低環(huán)境規(guī)制成本——借助規(guī)制市場(chǎng)提供的靈活性降低守法成本，環(huán)境保護(hù)僅僅是規(guī)制市場(chǎng)的副產(chǎn)品；另一方面，在規(guī)制市場(chǎng)下，政府基于維護(hù)公共利益的需要仍會(huì)采取動(dòng)態(tài)管理措施，比如當(dāng)某一河流因?yàn)楦珊党霈F(xiàn)生態(tài)環(huán)境用水需求無(wú)法滿足的情形時(shí)，政府通常會(huì)采取措施限制用水者已獲得的取水許可總量。規(guī)制市場(chǎng)所呈現(xiàn)的這些弊端，可以通過(guò)創(chuàng)設(shè)自然市場(chǎng)來(lái)進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)證實(shí)為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折者；年齡>60歲者；臨床資料完整者；術(shù)前均行X線、CT三維重建檢查者；患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；踝骨先天性畸形者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；存在溝通障礙、理解障礙者；開放性骨折、病理性骨折者；存在踝骨骨折史或相關(guān)手術(shù)史者；無(wú)法進(jìn)行手術(shù)者。

所有患者術(shù)前均行X線、CT三維重建檢查。全部患者手術(shù)由同組醫(yī)生進(jìn)行。

所有影像學(xué)結(jié)果均由2位高年資醫(yī)師共同分析。分析比較X線、CT三維重建骨折類型診斷結(jié)果差異，比較兩種影像學(xué)檢查方法誤診漏診情況差異。

CT三維重建檢查誤診、漏診率均低于X線檢查(

均<0.05)，見表2。

術(shù)中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài),重視患者主觀感覺(jué)。根據(jù)患者癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,采取合理措施,防止危險(xiǎn)發(fā)生。如果患者自述疼痛,需要尋找原因,如果是心理因素造成,要針對(duì)性給予安慰,盡量減少外界因素對(duì)疼痛判斷的影響。患者情緒緊張會(huì)降低痛閾,對(duì)周圍環(huán)境變化不適應(yīng)也會(huì)增加敏感性,護(hù)理人員需要與其交流,緩解其緊張情緒,指導(dǎo)其進(jìn)行放松,使疼痛癥狀減輕。巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察、監(jiān)測(cè)病人的生命體征,臺(tái)上護(hù)士配合術(shù)者檢查有無(wú)盆腔出血、穿刺點(diǎn)出血。

互聯(lián)網(wǎng)期刊與傳統(tǒng)期刊的融合發(fā)展，將會(huì)改變目前印刷期刊直接數(shù)字化的現(xiàn)狀。同方知網(wǎng)以“中央廚房”模式來(lái)探索“刊網(wǎng)融合”經(jīng)營(yíng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與期刊企業(yè)共贏。萬(wàn)方數(shù)據(jù)建設(shè)了大數(shù)據(jù)倉(cāng)儲(chǔ)平臺(tái)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，有助于期刊社進(jìn)行選題、策劃、開展定制服務(wù)、提升學(xué)術(shù)質(zhì)量。龍?jiān)磾?shù)媒以內(nèi)容聚合者的身份期刊社服務(wù)，并為刊社進(jìn)行數(shù)據(jù)加工，架起期刊社與閱讀基地、用戶之間的聯(lián)系紐帶，滿足用戶閱讀需求，服務(wù)期刊社的內(nèi)容推廣。

2 結(jié) 果

CT三維重建診斷骨折分型中單純外踝骨折、單純內(nèi)踝骨折、三踝骨折準(zhǔn)確率均高于X線(

均<0.05)，診斷雙踝骨折準(zhǔn)確率差異不顯著(

均<0.05)，見表1。

本研究中患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折。在98例發(fā)生骨折的踝關(guān)節(jié)中，單純外踝骨折者21例，單純內(nèi)踝骨折者20例，雙踝骨折者35例，三踝骨折者22例，其中伴有不同程度和類型的足骨骨折者16例，患者均伴有不同程度的相鄰軟組織損傷。

1.2.1 X線檢查 使用儀器為DR 1000型數(shù)字化X線成像系統(tǒng)。指導(dǎo)患者取平臥位，檢查人員對(duì)患者踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位分別進(jìn)行X線片拍攝。

1.2.2 CT三維重建檢查 使用儀器為飛利浦256iCT。檢查人員指導(dǎo)患者取仰臥位，足部先進(jìn)，患肢置于檢查床中央，腿伸直，且足尖向上，健肢則屈曲向上，避開患肢，檢查過(guò)程中患者保持身體不動(dòng)。機(jī)器掃描參數(shù)設(shè)置如下：高分辨率掃描模式，準(zhǔn)直寬度為64×0.625mm，螺距為0.891，機(jī)架轉(zhuǎn)速設(shè)置為0.75s，掃描野為150mm，采用iDose3迭代重建，YC過(guò)濾算法，窗寬設(shè)置為1500，窗位為500，重建矩陣為1024，層厚為1mm，增量為0.5mm，電壓電流設(shè)置為：管電壓120kV，管電流150mA。重建參數(shù)設(shè)置為：掃描野150mm，重建增量0.5mm，采用iDose3迭代重建，平滑過(guò)濾算法，窗寬為400，窗位40，重建矩陣512。掃描范圍為：脛骨下段約1/3處至全足。掃描結(jié)束后，影像數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至工作站。

3 討 論

足踝是人體最大的負(fù)重屈曲關(guān)節(jié)，由多塊骨骼構(gòu)成，包括脛骨下端、腓骨下端、跟骨、距骨、舟骨、楔骨、骰骨、趾骨

。踝關(guān)節(jié)局部缺乏軟組織保護(hù)，一旦收到間接或直接暴力，易發(fā)生骨折，由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且常出現(xiàn)多骨重疊現(xiàn)象，骨折時(shí)涉及范圍較廣，多為聯(lián)合骨折

。若無(wú)法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行及時(shí)處理，可能會(huì)引發(fā)踝關(guān)節(jié)炎癥、骨折不愈、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能殘疾等不良后果，加上老年患者身體功能退化，骨折對(duì)其生活影響更大。骨折患者選擇手術(shù)治療時(shí)，需依據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，X線由于具備方便快捷、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，為踝關(guān)節(jié)骨折常用的影像學(xué)診斷措施，但X線對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折評(píng)估存在不足，對(duì)后踝部分尤為困難

。

本研究結(jié)果顯示，CT三維重建診斷骨折分型中單純外踝骨折、單純內(nèi)踝骨折、三踝骨折準(zhǔn)確率均高于X線，診斷雙踝骨折準(zhǔn)確率差異不顯著，說(shuō)明CT三維重建技術(shù)對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折患者診斷價(jià)值更高。其原因可能在于：X線檢查得到的圖像結(jié)果為二維圖像，而踝關(guān)節(jié)屬于復(fù)雜結(jié)構(gòu)，表面為不規(guī)則曲面，再加上患者踝關(guān)節(jié)骨塊重疊、軟組織存在疊影，在檢查過(guò)程中讓患者改變體位、檢查人員改變投照方向也無(wú)法全面、直觀的顯示患者關(guān)節(jié)面情況

。CT三維重建用于關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前診斷效能已獲得臨床認(rèn)可，其能攻克了平面掃描收到骨骼重疊的限制，改變視角，臨床醫(yī)生能立體、直觀的觀察到患者骨折特征，有利于判斷患者骨折情況

。

比較X線、CT三維重建這兩種影像學(xué)檢查方法對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折的誤診漏診情況后，本研究發(fā)現(xiàn)X線結(jié)果顯示誤診、漏診率更高。究其原因可能與以下因素相關(guān)：(1)足踝部骨骼較多，形態(tài)差異較大，多為不規(guī)則骨塊，常規(guī)正側(cè)位X線拍攝得到圖片有重疊現(xiàn)象，影響患者骨折線的顯示；(2)X線無(wú)法顯示細(xì)微骨折、隱匿部位的骨折。張坤等

學(xué)者研究證實(shí)，X線診斷無(wú)法全面顯示后踝骨折、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。CT三維重建無(wú)需搬動(dòng)患者，能在一次掃描中獲得多個(gè)層面圖像，得到圖像后醫(yī)師可以從冠狀位、矢狀位、任意位逐層觀察患者踝關(guān)節(jié)及其骨折線的斷端移位情況，且CT三維重建利用窗寬、窗位等，能較好顯示患者踝關(guān)節(jié)積血及軟組織損傷情況。王自力等

研究證實(shí)，CT三維重建診斷踝關(guān)節(jié)骨折的診斷價(jià)值高于X線，與本研究結(jié)果一致。

老年踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的在于達(dá)到受損部位的生理性復(fù)位，重建患者踝關(guān)節(jié)周圍韌帶，以期恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能

。CT三維重建可為醫(yī)師提供多角度、全面的影像信息，醫(yī)師可清楚觀察到患者骨折線、骨折線走向、主要骨折塊體積形狀及相對(duì)位移情況，及患者關(guān)節(jié)面損傷或塌陷發(fā)生情況。醫(yī)師根據(jù)患者影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行骨折預(yù)復(fù)位，有利于患者治療方案的確定。

從圖9中可以看出,所改進(jìn)的方法收斂速度較快,20次迭代已經(jīng)收斂到一個(gè)較好的結(jié)果,最終收斂到一個(gè)非常小的適應(yīng)值。

綜上所述，CT三維重建與X線相比更加精確，診斷價(jià)值明顯高于X線，是老年踝關(guān)節(jié)骨折診斷的重要方法，能為患者治療方式的制定提供依據(jù)。

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