沈衛(wèi)忠 嚴(yán)海浪 李 寅

江蘇盛澤醫(yī)院放射科(江蘇 蘇州 215228)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(coronary arterial atherosclerosis，CAAS)是一種慢性炎癥進(jìn)展性疾病，以脂質(zhì)代謝障礙為病變基礎(chǔ)，是冠心病的病理基礎(chǔ)，隨疾病進(jìn)展可發(fā)展為心絞痛、心肌梗死等[1]。目前，CAAS的診斷主要依賴動(dòng)脈血管造影和血脂水平變化，臨床主要采用降脂藥物、飲食控制聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉的綜合治療手段，對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞者采用溶栓治療或手術(shù)再通治療[2-3]。他汀類藥物是一種經(jīng)甲基戊酸輔酶A還原酶抑制劑，可以降低CAAS患者的血脂水平，改善內(nèi)皮功能，減少斑塊體積，預(yù)防冠心病的發(fā)生[4]。目前，臨床主要采用血管內(nèi)超聲(intravascular unltrasound，IVUS)、冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)等技術(shù)研究他汀類藥物治療CAAS的療效，但I(xiàn)VUS和CAG均為有創(chuàng)檢查，重復(fù)性較差，且對(duì)機(jī)體具有一定的損傷[5]。冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)是近年來常用的一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)，操作簡單，不僅可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，還可以分析硬化斑塊的性質(zhì)[6]。但目前，CCTA在CAAS降脂治療療效評(píng)估中的應(yīng)用較少。因此，本研究采用CCTA評(píng)估了CAAS患者他汀類藥物降脂治療的療效，旨在明確CCTA影像學(xué)參數(shù)在CAAS治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年12月本院收治的70例CAAS患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO《缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)CAG檢測確診，患者及其家屬均簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤患者；對(duì)造影劑有過敏反應(yīng)者；合并嚴(yán)重的肝腎等臟器功能不全者，合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者。采用簡單隨機(jī)分組將納入患者分為阿托伐他汀組和瑞舒伐他汀組，各35例。阿托伐他汀組男18例，女17例，年齡42～75歲，平均(58.34±7.71)歲，合并基礎(chǔ)?。禾悄虿?例，高血壓22例，合并吸煙史24例。瑞舒伐他汀組男20例，女15例，年齡35～80歲，平均(57.16±7.52)歲，合并基礎(chǔ)病：糖尿病7例，高血壓23例，合并吸煙史25例。兩組患者的年齡、性別、合并基礎(chǔ)病、吸煙史等一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2 治療方法所有納入患者均進(jìn)行飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。阿托伐他汀組給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20mg/片)治療，起始劑量為10mg/d，治療1個(gè)月后，調(diào)整劑量為20mg/d，根據(jù)病情發(fā)展間隔4周以上調(diào)整劑量(最高劑量不超過80mg/d)。瑞舒伐他汀組給予瑞舒伐他汀(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080670，規(guī)格：10mg/片)治療，起始劑量為5mg/d，治療1個(gè)月后，調(diào)整劑量為10mg/d，根據(jù)病情發(fā)展間隔4周以上調(diào)整劑量(最高劑量不超過20mg/d)。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)于治療前后，采集患者血液3mL，離心(3500rpm，15min)，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BC5000)檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterin，HDL-C)水平。

1.4 CCTA檢測治療前后，采用64 排螺旋 CT機(jī)(型號(hào)GE64排OptimaCT660)檢查兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變。檢查前常規(guī)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，先從氣管隆突水平至心臟膈面進(jìn)行常規(guī)平掃，掃描時(shí)間5～8s，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以5mL/s流率注射65～90mL優(yōu)維顯，隨后以等流速注射40mL生理鹽水。掃描參數(shù)：螺距0.5～1.0mm，根據(jù)心率的變化自動(dòng)調(diào)整，管電壓120kV，電流250mA，矩陣512×512，層厚1.5mm，間隔0.5～1.0s，掃描時(shí)間15s。

圖像后處理采用容積重建(volumetric reconstruction，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)。由3位具有影像學(xué)診斷5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)CCTA結(jié)果進(jìn)行分析并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù) CT 閾值(HU值)將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為鈣化性斑塊(≥120HU)、中間型斑塊(61～119HU)和軟斑塊(≤60HU)，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化量化積分[8]。采用血管分段積分法對(duì)分析血管狹窄程度[9]：無狹窄為0分，狹窄<50%為1分，狹窄位于50%～74%為2分，狹窄位于75%～99%為3分，完全阻塞為4分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)比較；Pearson相關(guān)性分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變與血脂水平之間的相關(guān)性；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CAAS患者治療前后的血脂水平變化阿托伐他汀組和瑞舒伐他汀組患者治療后的TG、TC和LDL-C水平明顯低于治療前(P<0.05)，HDL-C水平明顯高于治療后(P<0.05)；治療后，瑞舒伐他汀組患者的TG和TC水平明顯低于阿托伐他汀組(P<0.05)，HDL-C水平明顯高于阿托伐他汀組(P<0.05)，見表1。

表1 CAAS患者治療前后的血脂水平變化(n=35)

2.2 CAAS患者治療前后的CT影像學(xué)變化經(jīng)CT影像學(xué)檢測可以清晰的觀察CAAS患者的斑塊性質(zhì)以及血管狹窄程度，見圖1。

圖1 CAAS患者的CT影像學(xué)變化.圖1A：CCTA顯示左前降支中段鈣化伴混合斑塊，中度狹窄；圖1B：CCTA顯示左前降支近段鈣化斑塊形成，輕度狹窄。

2.3 CAAS患者治療前后的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度阿托伐他汀組和瑞舒伐他汀組患者治療后的動(dòng)脈粥樣硬化總斑塊、軟化斑塊、中間型斑塊數(shù)目和鈣化積分、血管狹窄程度均明顯低于治療前(P<0.05)；治療后，瑞舒伐他汀組患者的總斑塊和軟化斑塊數(shù)目、鈣化積分明顯低于阿托伐他汀組(P<0.05)，見表2。

表2 CAAS患者治療前后的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度(n=35)

2.4 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變與血脂水平之間的相關(guān)性治療后，CAAS患者的動(dòng)脈粥樣硬化總斑塊數(shù)目和鈣化積分、血管狹窄程度均與TG、TC呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與HDL-C呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，見表3。

表3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變與血脂水平之間的相關(guān)性(n=70，r/P)

3 討 論

CAAS患者早期無典型癥狀，隨著斑塊的擴(kuò)大、破裂，可以影響血管的血運(yùn)，導(dǎo)致掉落的斑塊堵塞血管，使心肌缺血甚至壞死，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等[10]。已有研究顯示[11-12]，血脂代謝紊亂是CAAS的病變基礎(chǔ)，早期降血脂治療可以有效維持斑塊的穩(wěn)定性，減少斑塊體積，預(yù)防冠心病的發(fā)生。研究CAAS的降脂治療效果，對(duì)于預(yù)防冠心病的發(fā)生，改善患者預(yù)后具有重要意義。他汀類藥物是臨床最常用的降脂藥物之一，包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等，可以抑制膽固醇合成酶活性，減少TC生成，發(fā)揮降脂作用[13]。既往研究采用CAG評(píng)估了他汀類藥物治療CAAS的療效，發(fā)現(xiàn)CAG可以有效評(píng)估治療后冠狀動(dòng)脈斑塊的分布和大小[14]。但CAG為有創(chuàng)性檢查，存在一定的危險(xiǎn)性，且費(fèi)用較高，可重復(fù)性差。CCTA是近年來常用的一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，可以清晰的觀察斑塊大小，分析斑塊性質(zhì)，對(duì)冠心病的診斷具有一定的應(yīng)用價(jià)值[15]。因此，本研究采用CCTA分析了常用他汀類藥物瑞舒伐他汀和阿托伐他汀治療CAAS得到臨床療效，以期明確CCTA在CAAS患者療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，指導(dǎo)臨床治療。

本研究中，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀治療均可以明顯降低CAAS患者的TG、TC、LDL-C水平，升高HDL-C水平，其中瑞舒伐他汀作用更為明顯。TC和TG是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，主要在肝臟中合成，可以與載脂蛋白結(jié)合成極低密度脂蛋白進(jìn)入血液，其水平升高可以增加血液粘稠度，促進(jìn)脂質(zhì)沉積，增加CCAS形成的風(fēng)險(xiǎn)[16]。LDL-C是轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TC的主要分子，可以將肝臟合成TC轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中，是血清中主要的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白[17]。HDL-C是逆向轉(zhuǎn)運(yùn)TC的主要分子，可以將肝外組織中的TC轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟中代謝，清除血液中過多的TC[18]。已有研究顯示[19]，HDL-C/LDL-C水平降低可以引起TC轉(zhuǎn)運(yùn)平衡失調(diào)，大量的泡沫細(xì)胞沉積于血管內(nèi)皮下，發(fā)展成典型的粥樣斑塊，提示瑞舒伐他汀和阿托伐他汀治療可以降低血脂水平，延緩CAAS的病情發(fā)展。

本研究中，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀治療均可以明顯降低動(dòng)脈粥樣硬化總斑塊、軟化斑塊、中間型斑塊數(shù)目和鈣化積分、血管狹窄程度，其中瑞舒伐他汀作用更為明顯。已有研究顯示[20]，血管鈣化是粥樣硬化的客觀證據(jù)，鈣化斑塊的數(shù)目和積分可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，CCTA對(duì)鈣化十分敏感，優(yōu)于CAG等影像方法，提示臨床可采用CCTA評(píng)估CAAS患者治療前后的血管鈣化情況。竇冠華等[21]的研究顯示，CCTA還可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈的血管狹窄程度，診斷冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，提示臨床可采用CCTA評(píng)估CAAS患者治療前后的血管狹窄和血流動(dòng)力學(xué)情況。本研究中，CAAS患者治療后的動(dòng)脈粥樣硬化鈣化情況和血管狹窄程度均與血脂水平具有顯著的相關(guān)性，提示臨床可采用CCTA評(píng)估CAAS患者治療前后的血脂水平變化，指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，阿托伐他汀組和瑞舒伐他汀組治療均可以有效降低CAAS患者的血脂水平，減輕冠狀動(dòng)脈病變，且經(jīng)CT檢測冠狀動(dòng)病變與血脂水平具有顯著的相關(guān)性，臨床可根據(jù)冠狀動(dòng)脈CT血管成像，評(píng)估他汀類藥物治療CAAS患者的療效，指導(dǎo)臨床治療。