PICC護理?？浦R培訓體系在醫(yī)聯體模式下山區(qū)和基層醫(yī)院的應用分析

梁妙麗 金麗紅 富靜 張聰美

我國許多基層醫(yī)院尚未開展外周中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）技術，偏遠地區(qū)PICC 置管患者帶管出院后，不能得到規(guī)范化的導管維護，使帶管過程中導管相關并發(fā)癥發(fā)生率增加，難以達到預期的留置時間，增加患者的痛苦和經濟負擔[1,2]。麗水市人民醫(yī)院為麗水市三級甲等綜合性醫(yī)院，現有以本院為核心的醫(yī)聯體基層醫(yī)院6 家。三級綜合醫(yī)院靜脈輸液治療護理?？疲ㄒ韵潞喎Q靜療?？疲﹥?yōu)質護理資源下沉，解決了醫(yī)聯體下基層醫(yī)院PICC 護理專科知識缺乏的問題。本次研究探討PICC 護理?？浦R培訓體系在醫(yī)聯體模式下山區(qū)和基層醫(yī)院的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月至2020 年12 月在醫(yī)聯體內龍泉市人民醫(yī)院、云和縣人民醫(yī)院兩家醫(yī)院進行PICC 維護的138 例患者，其中男性76 例、女性62 例；年齡25～68 歲，平均年齡（52.14±0.16）歲；穿刺靜脈：貴要靜脈109 例、肱靜脈29 例；納入標準包括：①均為惡性腫瘤患者，治療間歇期帶管出院在兩家醫(yī)院進行PICC 維護且經檢查無導管相關并發(fā)癥；②患者及家屬知情同意，且自愿配合參與研究；③期間均由靜療小組成員進行導管維護。并剔除：①帶管出院時有導管相關并發(fā)癥者；②中途非計劃拔管者；③因轉院或失去聯系者；④中途退出研究或死亡者。本次研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者入組前均簽署知情同意書。根據不同培訓體系分為觀察組和對照組。觀察組69 例，其中男性39 例、女性30 例；平均年齡（53.12±0.19）歲；穿刺靜脈：貴要靜脈56 例、肱靜脈13 例；對照組69 例，其中男性37 例、女 性32 例；平均年齡（52.16±0.16）歲；穿刺靜脈：貴要靜脈53 例、肱靜脈16 例。兩組患者一般資料和穿刺靜脈位置比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用導管維護常規(guī)培訓，觀察組應用PICC 護理?？浦R培訓體系進行培訓。兩組培訓時長：理論實踐60學時，臨床實踐20 例。

1.2.1 培訓前進行現狀調查 采用自制“基層醫(yī)院護士PICC 維護管理能力調查問卷”進行調查、訪談等，了解基層醫(yī)院護士對PICC維護管理的能力現狀，并對基層醫(yī)院PICC質量控制評價進行現況調查。

1.2.2 組建培訓師資隊伍 由醫(yī)聯體本部靜療?？谱o理組長、靜療?？谱o士、放射科及血管外科、感控處等相關科室經驗豐富的專家組成培訓團隊。通過頭腦風暴，對教學內容開設的順序、課程性質與權重、教學分工、教學方式等進行系統(tǒng)的規(guī)劃與設置。同質化的培訓師資隊伍，制定同質化的培訓方案。

1.2.3 設置培訓內容 根據美國靜脈輸液護理學會制定的《輸液治療實踐標準》，結合基層醫(yī)院PICC ?？浦R培訓需求的調研結果設置培訓內容，主要包括PICC 護理?？苹A理論知識、專題拓展及臨床實踐三個模塊。①基礎理論知識：包括靜脈輸液治療的發(fā)展、靜脈輸液治療護理技術規(guī)范解讀、高危藥物外滲的預防及處理、化療護士職業(yè)暴露的危險與防護、腸外營養(yǎng)規(guī)范化輸注、合理選擇輸液工具、PICC標準化維護、健康教育在靜脈治療中的作用、PICC導管拔除過程中的注意事項及風險防控、靜脈輸液治療專科質量控制與評價。②專題拓展：包括血管通路的影像學評估、PICC相關并發(fā)癥的識別、預防及處理、導管相關性血流感染的標本采集及結果解讀、醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷的預防及處理，共60 學時理論學習。③臨床實踐：所有參與維護的靜療小組成員均需到上級醫(yī)院參與PICC維護臨床實踐操作20 例。

1.2.4 搭建培訓平臺 借助互聯網，構建資源共享與網絡學習平臺，如以掌醫(yī)課堂、微信學習圈等形式，每季度上傳優(yōu)質資源和典型案例，達到可持續(xù)性培訓。通過查看課程參與度、完成作業(yè)情況，也起到雙向監(jiān)督作用。建立微信群，密切醫(yī)聯體本部與基層醫(yī)院之間的交流，及時了解基層醫(yī)院靜療小組成員的學習動態(tài)及需求。同時便于及時對存在問題進行解答，日常工作中的疑難案例討論、答疑。

1.2.5 培訓的實施 主要采用“送下去”“請上來”“多形式”的方式。“送下去”主要是使我院?？谱o理優(yōu)質資源下沉。醫(yī)聯體本部定期派遣靜療?？谱o理骨干到基層醫(yī)院進行技術指導工作，通過一對一指導、現場授課、圓桌討論、工作坊等多元化形式對醫(yī)聯體單位靜療小組成員分別進行理論培訓和技術指導。根據指南、專家共識制訂PICC ?？谱o理標準化作業(yè)。“請上來”主要是基層醫(yī)院靜療小組成員到醫(yī)聯體本部臨床實踐，至少完成20 例以上PICC維護臨床實踐操作，使?？谱o理工作同質化。提升基層護士PICC?？谱o理能力，保證培訓效果。

1.2.6 建立培訓考核與反饋體系 采用理論考核、技能操作考核與綜合模擬考核相結合的考核方式。①理論考核主要為授課內容，在授課結束后及時進行，當場回收?？荚嚳偡?00 分，≥80 分合格。②技能操作考核為對照評分標準逐項考核，每項操作總分100 分，≥80 分合格。③綜合模擬考核則根據臨床真實情境設置案例，采用OSCE 站點式考核法，在規(guī)定時間內完成所有站點任務，方為合格。考核不合格者，針對其薄弱部分再次強化，直至掌握為止。

評價反饋包括培訓后即時評價和培訓后定期評價。培訓后即時評價為每次培訓結束后，由基層護理人員填寫自制“培訓課程評價表”，對參加的培訓課程內容、教學方法以及培訓團隊進行評價。評價的結果將用于培訓課程和方法調整的依據。培訓后定期評價側重網絡平臺建設和微信學習圈的交流互動，以督促培訓后的持續(xù)性學習。

1.3 監(jiān)測指標 ①比較兩組護士的PICC 理論考試、維護操作考核合格率；②比較兩組置管后1 年內PICC 相關并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括堵管、導管滑脫、導管相關性皮膚損傷、導管相關性血流感染、局部感染；③比較兩組培訓后患者對PICC 維護滿意度；④比較兩組培訓后PICC 質量控制指標評價合格率：由本院靜療?？谱o士協(xié)同基層醫(yī)院靜療小組成員采用自制《PICC 質量控制指標評價表》進行PICC質控檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士的PICC 理論考試、維護操作考核合格率及患者滿意度比較見表1

表1 兩組護士的PICC理論考試、維護操作考核合格率及患者滿意度比較/例（%）

由表1 可見，觀察組護士的PICC 理論考試、操作水平合格率及患者滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=12.69、7.86、13.84，P均＜0.05），PICC 質量控制指標評價合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.14，P＜0.05）。

2.2 兩組PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2

表2 兩組PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

由表2 可見，觀察組PICC 相關并發(fā)癥總發(fā)生率 低于對照組（χ2=22.01，P＜0.05）。

3 討論

《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》中指出：通過組建醫(yī)療聯合體促進大型醫(yī)院優(yōu)質護理資源下沉，幫扶帶動接續(xù)性醫(yī)療機構和基層護理服務能力提升。醫(yī)聯體的組建有效提升了基層醫(yī)療機構的護理服務能力，但由于缺乏系統(tǒng)的培訓，其護理服務能力與主醫(yī)聯體單位相比，仍存在很大差距。本次研究通過對兩家醫(yī)聯體單位靜療小組護士采用自制“基層醫(yī)院護士PICC 維護管理能力調查問卷”了解基層醫(yī)院護士對PICC 維護管理能力現狀，發(fā)現基層護士相關理論考試合格率僅為55.07%，導管維護操作合格率（≥80 分）僅為78.26%，PICC 帶管患者滿意度僅為72.46%，PICC 質量控制指標評價合格率僅為82.60%，而PICC 相關并發(fā)癥發(fā)生率高達39.13%，基層醫(yī)院護士PICC 專科知識狀況不夠理想，同質性建設存在顯著不足；且患者在基層醫(yī)院未能得到規(guī)范的導管維護，引起各種并發(fā)癥，給患者增加痛苦和經濟負擔。為提升基層護士PICC 管理能力，提高患者PICC 帶管的安全及滿意度，對基層護士進行?？浦R的培訓迫在眉睫。

劉坤等[3]研究指出，大型公立醫(yī)院對基層護士進行?？谱o理能力的培訓，可以保障基層護理服務質量的提升。麗水市處于浙江省西南山區(qū)，下轄9 縣（市、區(qū)），而三級綜合醫(yī)院僅2 個，優(yōu)質醫(yī)療服務能力提供有限，優(yōu)質護理資源向基層輻射條件有待完善，且各醫(yī)聯體成員單位導管維護水平相差懸殊，同質性建設存在顯著不足。PICC 護理?？浦R培訓體系通過組建師資隊伍，設置同質化培訓內容，建設培訓平臺，采用多元化的培訓方式，建立統(tǒng)一的培訓考核與評價反饋體系。評價反饋是對培訓過程的各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督和反饋，同時也是對培訓過程起著導向和記錄的作用，保證培訓目標的順利實現。有研究指出，基層護理人員PICC 維護知識狀況不夠理想，醫(yī)聯體模式下護理專科能力培訓是提高?？谱o理服務水平的有效途徑[4,5]。陳夢云等[6]研究指出，為醫(yī)聯體內護士提供符合其需求的培訓與臨床實踐，可以提高學習積極性并將理論與實踐結合，鞏固相關知識。本次研究運用醫(yī)聯體及互聯網+工具連接不同層次醫(yī)療機構的優(yōu)質護理資源，結合麗水市地處浙西南山區(qū)的地理特點，將系統(tǒng)化、多元化的PICC 護理?？浦R培訓體系應用于山區(qū)+基層醫(yī)院，結果顯示，經過對基層醫(yī)院靜療小組護士采用PICC 護理?？浦R培訓體系進行系統(tǒng)化的培訓后，與常規(guī)培訓護士比較，PICC 相關理論知識、導管維護操作合格率得到了明顯提高，有效降低了PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率（P均＜0.05），表明PICC護理專科知識培訓體系在醫(yī)聯體模式下山區(qū)和基層醫(yī)院的應用可以有效提高基層護士PICC 管理能力，提高患者滿意度及PICC 質量控制指標評價合格率。

綜上所述，在醫(yī)聯體模式下應用PICC 護理專科知識培訓體系，使基層醫(yī)院形成優(yōu)質的PICC ?？谱o理團隊，提高了靜療小組成員PICC 管理能力，降低帶管并發(fā)癥，使患者在當地就能享受到與三級甲等綜合醫(yī)院同質化的PICC 護理，保障患者安全，降低維護成本，提高患者滿意度。有在基層醫(yī)院廣泛推廣價值。本次研究的不足之處在于培訓師資及培訓內容較局限，且目前只針對兩家醫(yī)聯體單位靜療小組成員進行培訓，尚不能滿足廣大基層患者，應進一步擴大培訓范圍，覆蓋所有醫(yī)聯體單位的所有臨床護士甚至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，使廣大患者受益。