姚涌暉 王發(fā)武 沈源基 汪勤

尖銳濕疣是一種常見(jiàn)的性傳播疾病，主要由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染肛門(mén)、會(huì)陰等生殖部位引起。由于與感染HPV 的人進(jìn)行無(wú)保護(hù)的性接觸，傳播風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)75%，使性活躍個(gè)體罹患終生尖銳濕疣的風(fēng)險(xiǎn)增加50%［1］。尖銳濕疣的傳播能力強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。5?氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5?aminolevulinic acid?photodynamic ther?apy，ALA?PDT）是目前治療尖銳濕疣的重要方式之一，其能直接去除疣體，有效清除HPV 亞臨床性感染和潛伏病灶，避免尖銳濕疣的復(fù)發(fā)。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)［3?4］，機(jī)體免疫功能、細(xì)胞增殖與血管增生在尖銳濕疣的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)中起重要作用。外周血炎癥指標(biāo)淋巴細(xì)胞比值、缺氧誘導(dǎo)因子?1α（hypoxia inducible factor?1，HIF?1α）與尖銳濕疣ALA?PDT 治療效果關(guān)系密切［5］。但關(guān)于如何盡快區(qū)分療效顯著與療效不佳者的研究較為少見(jiàn)，因此本文旨在探討外周血淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞介素對(duì)尖銳濕疣患者光動(dòng)力療效的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月至2021年8月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院皮膚科收治的尖銳濕疣患者102 例為研究對(duì)象，采用ALA?PDT 對(duì)所有患者進(jìn)行治療，3 個(gè)月后根據(jù)患者治療效果分為有效組（n=70）與無(wú)效組（n=32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《尖銳濕疣臨床診療與防治指南》［6］尖銳濕疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診；②首發(fā)尖銳濕疣；③皮損均原發(fā)于會(huì)陰部皮膚；④患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他自身免疫性疾病或其他性??；②患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如意識(shí)障礙、帕金森等，無(wú)法配合研究；③近一個(gè)月內(nèi)接受過(guò)局部或全身治療；④合并皮膚光過(guò)敏癥、卟啉癥；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥疣體位于陰道內(nèi)、子宮頸或肛門(mén)內(nèi)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南京市浦口區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批并通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）性別t/χ2/Z 值0.720 0.049 P 值0.473 0.826病程（月）皮損部位男女 陰莖1.423 0.750 0.158 0.453肛周陰唇其他疣體數(shù)量單發(fā)多發(fā)（>1）有效組（n=70）64.52±5.17 41（58.57）29（41.43）2.43±0.85 18（25.71）23（32.86）20（28.57）9（12.86）31（44.29）39（55.71）無(wú)效組（n=32）63.74±4.87 18（56.25）14（44.75）2.68±0.76 8（25.00）7（21.88）10（31.25）7（21.88）15（46.87）17（53.13）0.060 0.807

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法

分別于患者入院次日及3 次治療結(jié)束后清晨采集所有患者空腹靜脈血10 mL，注入含有抗凝劑的試管中混勻后于室溫靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）后取上層血清，保存于-20℃冰箱中待測(cè)。采用FACSCalibur 流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司）檢測(cè)所有患者外周血CD4＋、CD8＋淋巴細(xì)胞亞群的百分比。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)使用ELISA 試劑盒（上海勁馬實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司）測(cè)定血清HIF?1α 水平。

1.2.2 治療方法

對(duì)患者皮損部位進(jìn)行常規(guī)消毒清潔后，采用溫敏凝膠稀釋ALA 粉末配制成20% ALA 新鮮溶液，用滅菌棉片沾滿(mǎn)藥液后均勻涂于皮損及其周?chē)? cm 范圍，紗布、塑料薄膜封包，并用膠布固定。3 h 后用波長(zhǎng)為635 nm 的ALA?PDT 激光治療儀照射皮損部位30 min，根據(jù)患者耐受情況選擇能接受的最大輸出功率，標(biāo)準(zhǔn)為150 mW，根據(jù)光斑大小及照射時(shí)間計(jì)算激光照射總能量，使其達(dá)（60～100）J/cm2。治療每周一次，共3 次。

1.2.3 療效判定方法

治療結(jié)束后對(duì)患者隨訪3 個(gè)月，觀察并記錄患者治療效果及復(fù)發(fā)情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：完全清除：患者疣體清除率為100%且未復(fù)發(fā)；部分清除：疣體清除率50%～99%但未復(fù)發(fā)：清除效果欠佳：疣體清除率<50%且短期內(nèi)復(fù)發(fā)。將完全清除及部分清除患者共70 例納入有效組，清除效果欠佳患者共32 例納入無(wú)效組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 21 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用ROC 曲線分析各指標(biāo)診斷價(jià)值，曲線下面積值（AUC）的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+、NK 比值和HIF?1α 水平比較

有效組治療前后外周血CD4+、NK 細(xì)胞比值均高于無(wú)效組，外周血CD8+細(xì)胞比值和HIF?1α水平均低于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+、NK 比值和HIF?1α 水平比較（±s）Table 2 Comparison of peripheral blood CD4+，CD8+，NK ratio andHIF?1α levels before and after treatment between the two groups（±s）

表2 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+、NK 比值和HIF?1α 水平比較（±s）Table 2 Comparison of peripheral blood CD4+，CD8+，NK ratio andHIF?1α levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別有效組無(wú)效組t 值P 值n 70 32 CD4+(%)治療前37.58±2.43 32.25±2.21 10.566<0.001治療后38.85±3.06 36.42±2.55a 3.911<0.001 CD8+(%)治療前31.41±1.52 39.87±2.02 23.447<0.001治療后30.15±1.78 35.68±1.79a 14.534<0.001 HIF-1α(ng /L)治療前0.38±0.12 0.47±0.14 3.333 0.001治療后0.21±0.06a 0.30±0.08a 6.310<0.001 NK（%）治療前7.96±0.88 6.59±1.13 6.657<0.001治療后10.67±0.60a 8.31±0.53a 19.094<0.001

2.2 ALA?PDT 療效的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，CD4+（β=0.513，OR=1.670）、CD8+（β=0.306，OR=1.358）、HIF?1α（β=0.894，OR=2.445）是ALA?PDT 療效的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ALA?PDT 療效的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic Regression Analysis of ALA?PDT Efficacy

2.3 外周血CD4+、CD8+和HIF?1α 水平對(duì)ALA?PDT 療效的評(píng)估價(jià)值

ROC 曲線顯示，外周血CD4+、CD8+和HIF?1α三者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)ALA?PDT 療效為有效的AUC 為0.907，敏感性、特異性分別為0.938、0.833，優(yōu)于單一檢測(cè)（P<0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

表4 外周血CD4+、CD8+和HIF?1α 水平對(duì)ALA?PDT 療效的評(píng)估價(jià)值Table 4 The evaluation value of peripheral blood CD4+,CD8+and HIF?1α levels on the efficacy of ALA?PDT

3 討論

尖銳濕疣是由HPV 感染等因素引起的性傳播疾病，感染早期無(wú)明顯癥狀，發(fā)病后3～6 個(gè)月可觀察到明顯的皮損征象。尖銳濕疣通常以扁平、花椰菜或帶蒂等形式附著于肛門(mén)生殖器或口腔區(qū)域的濕潤(rùn)粘膜上，也可單獨(dú)發(fā)展為孤立的角化性丘疹或斑塊。其并發(fā)癥包括瘙癢、灼熱、接觸衣物或性交時(shí)出血、排尿或排便困難等。該病治療方式包括物理治療（激光、微波、電離）和細(xì)胞毒藥物等，但難以清除HPV 亞臨床感染病灶，6 個(gè)月復(fù)發(fā)率高達(dá)69%［8］。ALA?PDT 目前廣泛用于尖銳濕疣的治療，5?氨基乙酰丙酸（5?aminolevulinic acid，5?ALA）局部應(yīng)用于病灶區(qū)域，可選擇性吸收病灶區(qū)域的過(guò)度增殖細(xì)胞，在體內(nèi)將5?ALA 轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)光敏性的原卟啉IX，在特定波長(zhǎng)的光照射后，產(chǎn)生大量單線態(tài)氧和自由基，導(dǎo)致病灶區(qū)細(xì)胞凋亡、壞死，而對(duì)周?chē)＝M織和細(xì)胞無(wú)損傷［9?10］。

臨床研究表明［11］，免疫功能低下是導(dǎo)致患者再次感染HPV 的關(guān)鍵，T 淋巴細(xì)胞和炎癥因子可以直接反映機(jī)體的免疫功能狀況。T 淋巴細(xì)胞是一類(lèi)主要參與自身免疫性疾病的免疫細(xì)胞，在維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗細(xì)菌和病毒感染等方面發(fā)揮重要作用。Du 等［12］發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，尖銳濕疣患者外周血CD4+和CD4+/CD8+明顯減少，而CD8+顯著增加，表明尖銳濕疣患者T淋巴細(xì)胞亞群紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，有效組治療前后外周血CD4+、NK 細(xì)胞比值均高于無(wú)效組，有效組治療前后外周血CD8+細(xì)胞比值均低于無(wú)效組，這可能是因?yàn)闊o(wú)效組患者病損局部免疫功能受到抑制，CD8+細(xì)胞抗病毒能力受到明顯抑制，CD4+細(xì)胞數(shù)量減少，不能抑制HPV 的生長(zhǎng)，患者T 淋巴細(xì)胞的免疫水平受到明顯抑制，T 淋巴細(xì)胞亞群失衡，即使通過(guò)ALA?PDT 治療將疣體有效清除，但是未能及時(shí)調(diào)節(jié)患者的免疫功能，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。此外，人體內(nèi)NK 細(xì)胞具有識(shí)別正常和異常組織細(xì)胞的能力，在體內(nèi)具有重要的免疫監(jiān)視功能，NK 細(xì)胞活性下降可導(dǎo)致體內(nèi)清除瘤細(xì)胞和清除病毒等免疫復(fù)合物的能力下降。而無(wú)效組患者外周血NK 細(xì)胞數(shù)量明顯少于有效組，則尖銳濕疣損害越多。因此，治療前免疫功能失調(diào)的尖銳濕疣患者的療效不佳。宣曉梅等［13］也指出，尖銳濕疣患者在接受治療前的細(xì)胞免疫水平與疾病復(fù)發(fā)之間存在密切聯(lián)系，與本研究結(jié)果部分相符。國(guó)外研究顯示［14］，ALA?PDT 能靶向富集于所有HPV 感染組織，并在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有光敏活性的原卟啉Ⅸ，在紅光激發(fā)下發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，引起感染細(xì)胞的壞死或凋亡。尖銳濕疣疣體具有快速增長(zhǎng)、血運(yùn)豐富的缺氧腫瘤性生長(zhǎng)的特性，而HIF?1α 作為對(duì)缺氧反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，與細(xì)胞增殖和血管增生關(guān)系密切。HIF?1α 活性的下調(diào)可能會(huì)對(duì)其靶基因產(chǎn)生影響，抑制腫瘤生長(zhǎng)并維持侵略性表型。本研究中有效組治療前后HIF?1α 水平均低于無(wú)效組，與劉廣悅等［15］的研究結(jié)果部分一致。本研究將外周血CD4+、CD8+和HIF?1α 三者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)ALA?PDT 療效為有效的AUC 為0.907，可見(jiàn)動(dòng)態(tài)觀察外周血CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞比值、HIF?1α 水平變化，有利于臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)療效不佳患者。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)尖銳濕疣患者治療前的外周血CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞比值、HIF?1α 水平并監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化，可預(yù)測(cè)ALA?PDT 治療的近期療效，為盡早發(fā)現(xiàn)治療療效不佳患者提供了一定指導(dǎo)意義。