張麗 趙倩★ 賈英杰 毛慧 輦皓然 韓雪 蔣晗微 張秀娟

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）是一種以腎臟結構和功能障礙為主要特征的慢性進展代謝性疾病，具有較高的患病率與死亡率［1］。有研究表明，增齡是CKD 發(fā)病的主要危險因素之一，其發(fā)病率隨年齡增高而逐漸增加［2］。老年CKD 患者常因長期腎損傷及心血管疾病、心功能不全、高血壓、糖尿病等多種合并癥而引起骨代謝異常，導致骨轉換、礦化異常，最終造成骨質疏松癥（osteoporosis，OSP）［3］。維生素D（vitamin D，VitD）是體內調節(jié)鈣平衡的主要激素，可經肝臟、腎臟酶的羥化作用形成25 羥維生素D［25?hy?droxy vitamin D，25（OH）D］，可維持神經肌肉的協(xié)調作用，有助于降低跌倒風險［4］。骨密度（Bone mass density，BMD）是目前臨床診斷和預測患者OSP 的常見方法，既往有研究顯示，25（OH）D 水平與BMD 存在相關性［5］。骨硬化蛋白（Sclerostin，SOST）對骨形成具有負調節(jié)作用，參與調節(jié)骨重建過程［5］。本研究通過檢測老年CKD 患者血清25（OH）D、骨硬化蛋白水平，分析其與OSP 和跌倒風險的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在承德市中心醫(yī)院確診的120 例CKD 患者，根據是否發(fā)生OSP 將患者分為OSP 組（n=33）和非OSP 組（n=87）。納入標準：年齡≥65 歲，符合CKD 診斷標準［6］；患者及家屬了解知情并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫性相關性疾?。缓喜⒏哐獕?、糖尿病或其他內分泌疾病者；妊娠期、哺乳期或長期服用避孕藥者；近3 個月內服用過VitD；合并惡性腫瘤或心理、精神疾病者。本研究經醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 研究方法

于入組次日清晨，采集所有入選者空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀（Hitachi 7600，日本日立公司）檢驗血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、血清血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，ALB）水平；采用酶聯(lián)免疫法（試劑盒由江西艾博因生物科技有限公司生產）檢測25（OH）D、SOST 水平；采用全自動電化學發(fā)光儀檢測血清全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平；采用美國雙能X 線骨密度儀檢測所有受試者L1～4、股骨頸、大轉子部位；采用Morse 跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）對CKD 組患者跌倒風險進行評估。

1.3 觀察指標

比較OSP 組與非OSP 組年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料及不同部位BMD（L1～4、股骨頸、大轉子）、血清25?（OH）?D、SOST水平，分析老年CKD 患者發(fā)生OSP 的影響因素。

OSP 評判標準［7］：參照中國老年學學會骨質疏松委員會（Osteoporosis committee of Chinese geron?tology society，OCCGS）中OSP 的標準，以BMD 下降25%為OSP。

跌倒風險評估［8］：采用MFS 量表，通過跌倒史、醫(yī)學疾病診斷、行走輔助、靜脈輸液治療、步行姿態(tài)和認知狀態(tài)等6 個條目進行評分，以MFS 評分≥25 分為具有跌倒風險。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（）表示，采用兩樣本獨立t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析影響老年CKD患者OSP 和跌倒發(fā)生的危險因素；采用ROC 曲線分析血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD患者OSP 的價值；采用Pearson 相關性分析血清25（OH）D、SOST 水平與OSP、跌倒風險之間的相關性，P<0.05 提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的單因素分析

OSP 組患者合并糖尿病發(fā)生率和血清SOST水平明顯高于對照組，不同部位BMD 和血清25?（OH）?D 均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的單因素分析［n（%），±s］Table 1 Univariate analysis of OSP in elderly patients with CKD［n（%），±s］

表1 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的單因素分析［n（%），±s］Table 1 Univariate analysis of OSP in elderly patients with CKD［n（%），±s］

指標年齡（歲）性別 男女BMI（Kg/m2）合并癥 高血壓糖尿病高血脂癥Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（ng/L）BMD（g·cm2）L1～4股骨頸大轉子25?(OH)?D（μg/L）SOST（ng/mL）OSP 組（n=33）69.32±1.17 18（54.55）15（45.45）22.56±2.41 21（65.62）22（66.67）15（45.45）2.46±0.19 2.15±0.38 41.73±11.17 0.71±0.08 0.65±0.12 0.64±0.05 23.91±13.05 15.38±1.47非OSP 組（n=87）68.94±1.05 52（59.77）35（40.23）23.15±2.47 61（70.11）40（45.98）27（31.03）2.35±0.34 2.08±0.35 37.25±11.73 1.14±0.06 0.89±0.07 1.03±0.11 33.56±12.93 11.72±1.29 t/χ2值1.715 0.269 P 值0.089 0.604 1.716 0.220 4.101 2.187 1.754 0.955 1.892 31.856 13.577 29.264 3.641 13.347 0.242 0.639 0.043 0.139 0.082 0.341 0.061<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的多因素分析

采用差異變量賦值，非OSP 組=0，OSP 組=1；無糖尿病=0，合并糖尿病=1。采用中位數(shù)法對Ca、BMD、25?（OH）?D、SOST 進行變量賦值，<中位數(shù)= 0，≥中位數(shù)= 1。經二分類Logistic 分析，血清25?（OH）?D 水平降低、SOST 水平升高均為老年CKD 患者并發(fā)OSP 診斷的獨立因素（P<0.05）。見表2。

表2 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of OSP in elderly patients with CKD

2.3 血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD患者OSP 的ROC 分析

血清25?（OH）?D、SOST 水平聯(lián)合預測老年CKD患者發(fā)生OSP 的曲線下面積（Area Under Curve，AUC）為0.870，敏感度為75.758%，特異度為89.655%，具有最好診斷價值（P<0.05）。見表3、圖1。

表3 血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD 患者OSP 的ROC 特征Table 3 ROC characteristics of serum 25?（OH）?D and SOST levels in the diagnosis of OSP in elderly patients with CKD

圖1 血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD 患者OSP 的ROC 分析曲線Figure 1 ROC curves of serum 25?（OH）?D and SOST levels in the diagnosis of OSP in elderly patients with CKD

2.4 老年CKD 患者的跌倒風險

OSP 組MFS 評分為（65.13±3.24）分，明顯高于非OSP 組的（41.05±2.98）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5 老年CKD 患者MFS 評分與血清25?（OH）?D、SOST 水平的相關性分析

老年CKD 患者MFS 評分與血清25?（OH）?D水平呈顯著正相關（r=0.512，P<0.05），與血清SOST 水平呈顯著負相關（r=-0.327，P<0.05）。

3 討論

隨著年齡增長，老年CKD 患者骨質形成減少、流失增加，伴VitD 生成不足，易導致患者并發(fā)OSP，進而引起患者肌肉反應能力減退，增加其跌倒風險［9?10］。既往研究顯示，25?（OH）?D 可參與骨質代謝，影響B(tài)MD 和骨質結構，對OSP 的發(fā)生發(fā)展過程具有促進作用，而SOST 參與骨重建過程，在CKD 患者中呈現(xiàn)高表達狀態(tài)［11］。

本研究結果顯示，老年CKD 患者OSP 的發(fā)生與合并糖尿病、BMD、25?（OH）?D 及SOST 水平有關，二分類Logistic 分析結構顯示，25?（OH）?D 水平降低、SOST 水平升高為老年CKD 患者并發(fā)OSP 診斷的獨立因素，且ROC 分析顯示血清25?（OH）?D、SOST 水平聯(lián)合預測老年CKD 患者發(fā)生OSP 具有最好診斷價值。方紀林等人［12］研究顯示，血清25?（OH）?D 水平可隨CKD 病情進展而呈現(xiàn)降低趨勢，且與骨代謝異常密切相關，血清25?（OH）?D 水平檢測可作為CKD 患者并發(fā)OSP 的診斷參考。25?（OH）?D 是VitD 在肝臟特殊羥化酶催化作用下形成，是VitD 在體內的主要存儲形式，在Ca、P 平衡和骨代謝中具有重要作用。SOST 可有效抑制骨代謝調節(jié)信號通路，在骨形成及代謝中發(fā)揮重要作用。趙敏等人［13］研究顯示，血清25?（OH）?D 和骨代謝指標水平與OSP 的發(fā)生關系密切，且對其有較高的檢測價值。本研究結果與以上研究結論基本一致，提示臨床應重點關注血清25?（OH）?D、SOST 水平異常表達的老年CKD 患者，并積極采取有效干預措施，評估其OSP 發(fā)生的風險，指導臨床治療方案的調整。

本研究采用MFS 評分對老年CKD 患者的跌倒風險進行評價，結果顯示OSP 組MFS 評分明顯高于非OSP 組。Pearson 相關性分析結果顯示，老年CKD患者MFS 評分與血清25?（OH）?D 水平呈顯著正相關，與血清SOST 水平呈顯著負相關。吳旭等［14］研究發(fā)現(xiàn)，血清25?（OH）?D 可促進骨生成，其水平值降低可引起骨質生成速度降低，同時加快骨質吸收速度，從而導致老年CKD 患者出現(xiàn)OSP，并增加其跌倒風險。Goto、Conley 等［15?16］研究發(fā)現(xiàn)，SOST 可抑制BMD，其血清含量升高提示機體BMD 明顯降低，從而加速骨量丟失，促進骨質疏松癥形成，增加患者跌倒風險。老年OSP 患者腎功能惡化時，低血清25?（OH）?D 水平可導致患者跌倒風險顯著增加。本研究結果與上述研究基本一致，提示臨床可通過檢測老年CKD 患者血清25?（OH）?D、SOST 水平變化評估其病情進展情況，評估跌倒風險并采取措施幫助老年患者減少跌倒發(fā)生，降低OSP 性骨折風險，提高其生活質量。另外，臨床可通過補充VitD 含量、降低SOST 水平從而達到促進患者病情改善的目的。

綜上所述，老年CKD 患者血清25?（OH）?D、SOST 水平呈異常表達狀態(tài)，血清25?（OH）?D 水平降低、SOST 水平升高均為老年CKD 患者并發(fā)OSP 的獨立危險因素。