正中神經(jīng)電刺激配合rTMS對(duì)顱腦損傷患者的促醒作用研究

李元朋，魏歡

寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科1、神感染科2，陜西 寶雞 721000

顱腦損傷是神經(jīng)外科中的一種危重急癥，隨著近年來交通事故的頻發(fā)、意外傷害的增加，該病的發(fā)生率也有著明顯增加趨勢(shì)[1]。且大多數(shù)患者在顱腦損傷后會(huì)出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象，若不能得到及時(shí)治療，極易影響到身體代謝、臟器功能等，嚴(yán)重者甚至危及生命[2]。目前對(duì)顱腦損傷的常規(guī)康復(fù)治療總體療效仍不盡人意[3]。因此，如何有效地促進(jìn)顱腦損傷患者恢復(fù)也成為神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)中的研究熱點(diǎn)之一。近年來，電刺激療法的作用也備受學(xué)者重視，并有研究顯示，其不僅有助于改善認(rèn)知功能，且對(duì)昏迷患者具有促醒作用[4]。因此，本研究旨在探討正中神經(jīng)電刺激配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)顱腦損傷患者的促醒作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年7 月至2020年7 月寶雞市人民醫(yī)院收治的60 例顱腦損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確腦外傷史，經(jīng)過CT、MRI 等影像學(xué)手段確診為顱腦損傷[5]；②處于昏迷狀態(tài)；③入院時(shí)呼吸、循環(huán)等生命體征穩(wěn)定；④年齡18～65 歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并其余臟器功能損傷；②合并顱內(nèi)感染或全身性感染；③伴有嚴(yán)重高血壓、冠心?。虎芎喜⒅袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病，或既往發(fā)生過腦梗死、腦出血等；⑤合并精神性疾??；⑥妊娠期哺乳期。根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)30 30男18(60.00)17(56.67)女12(40.00)13(43.33)0.069 0.793年齡(歲)46.93±10.41 47.51±9.67 0.224 0.824昏迷時(shí)間(d)7.83±1.95 7.75±2.03 0.156 0.877交通事故17(56.67)19(63.33)暴力擊打7(23.33)6(20.00)其余6(20.00)5(16.67)0.279 0.870性別 致傷原因

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抗感染、保持呼吸道通暢、預(yù)防并發(fā)癥、神經(jīng)保護(hù)藥物等，并進(jìn)行高壓氧(煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)集團(tuán)有限公司GY3400型)治療，空氣加壓20 min后，在穩(wěn)壓下進(jìn)行面罩吸氧3次，每次20 min，中途均間隔5 min 休息，1 次/d，一周為一個(gè)療程(周日休息)，連續(xù)治療4 周。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激配合rTMS治療。儀器選擇日本低頻電刺激儀ES-420 型，將儀器的電極盤放置于患者的雙側(cè)正中神經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)部位，頻率設(shè)置為40 Hz，電流設(shè)置為20 mA，刺激強(qiáng)度以患者雙側(cè)手指有輕度收縮反應(yīng)為宜，15 min/次，3 次/d，均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效：兩組患者治療4 周后評(píng)價(jià)療效[5]。顯效：患者清醒，生命體征穩(wěn)定，各類反射、刺激反應(yīng)結(jié)果均基本正常，日常生活無需他人照顧；有效：患者清醒或者有輕度嗜睡，各類反射、刺激反應(yīng)恢復(fù)，但日常生活需要他人照顧；無效：患者仍處于昏迷狀態(tài)?？傆行?[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。(2)意識(shí)情況、殘疾程度和認(rèn)知功能：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[6]：治療前、治療4周后評(píng)價(jià)，主要評(píng)估內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)，滿分15 分，分值越高則表示患者意識(shí)越清楚；殘疾評(píng)定量表(DRS)[5]：治療前、治療4周后評(píng)價(jià)，共計(jì)6個(gè)項(xiàng)目，分值范圍0～45分，分值越高則表示患者殘疾程度越為嚴(yán)重；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[7]：治療前、治療4 周后評(píng)價(jià)，共計(jì)11個(gè)檢查項(xiàng)目，總分30分，分值越高則表示患者的認(rèn)知情況越好。(3)腦部血流動(dòng)力學(xué)：治療前、治療4 周后評(píng)價(jià)兩組患者的腦部血流動(dòng)力學(xué)。儀器選擇經(jīng)顱多普勒超聲(以色列RIMED)，探頭頻率為2 Hz，記錄大腦中動(dòng)脈平均血流速度(Vm)，并進(jìn)行CT 灌注成像檢查，記錄局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的GCS 評(píng)分、DRS 評(píng)分和MoCA 評(píng)分比較 治療前，兩組患者的GCS 評(píng)分、MoCA 評(píng)分、DRS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的GCS評(píng)分、MoCA評(píng)分明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，DRS評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的GCS評(píng)分、DRS評(píng)分和MoCA評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的GCS評(píng)分、DRS評(píng)分和MoCA評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前7.03±1.54 6.88±1.76 0.351 0.727治療后11.21±1.63a 9.32±1.50a 4.673 0.001治療前16.58±2.40 16.67±2.13 0.154 0.878治療后6.34±1.27a 8.36±1.55a 5.521 0.001治療前17.58±2.89 17.13±3.02 0.590 0.558治療后27.93±2.01a 26.58±1.39a 3.026 0.004 GCS評(píng)分 DRS評(píng)分 MoCA評(píng)分

2.3 兩組患者治療前后的腦部血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前，兩組患者的Vm、rCBF、rCBV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Vm、rCBF、rCBV明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的腦部血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的腦部血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前46.93±4.14 46.27±4.88 0.565 0.574治療后57.94±5.36a 53.37±4.05a 3.726 0.001治療前33.85±2.71 33.49±2.86 0.500 0.619治療后48.64±3.53a 42.02±3.81a 6.981 0.001治療前1.76±0.30 1.80±0.28 0.534 0.595治療后3.24±0.37a 2.83±0.33a 4.530 0.001 Vm(cm/s) rCBF(mg/100 g) rCBV(mg/100 g)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組和對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.00%和6.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.218，P=0.640＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

顱腦損傷的發(fā)生率占我國(guó)現(xiàn)代創(chuàng)傷人數(shù)的10%～20%，且其所致的死亡率、致殘率均高居首位，嚴(yán)重影響著社會(huì)公共安全[8]?；杳允秋B腦損傷患者十分常見的表現(xiàn)之一，研究認(rèn)為，其發(fā)生主要是由腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的神經(jīng)軸突出性損傷所致，若不能促進(jìn)患者早日蘇醒，不僅不利于病情恢復(fù)，且影響著患者的生活質(zhì)量、加重家庭負(fù)擔(dān)[9-10]。

目前臨床上針對(duì)顱腦損傷患者的治療多以綜合治療為主，包括維持生命體征及機(jī)體內(nèi)環(huán)境、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、物理療法、高壓氧療法等，但也有部分患者經(jīng)過治療后仍處于昏迷不醒的狀態(tài)，甚至長(zhǎng)期植物生存。隨著臨床研究的不斷進(jìn)步，有報(bào)道相繼發(fā)現(xiàn)，意識(shí)行為是大腦皮質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)，通過電刺激療法可促使生物體內(nèi)出現(xiàn)一系列生理病理改變，包括調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)及再生等，有助于重建大腦各區(qū)域的功能，在顱腦損傷昏迷患者的治療中有著重要的應(yīng)用價(jià)值[11-12]。

本研究將正中神經(jīng)電刺激配合rTMS應(yīng)用于顱腦損傷患者中，結(jié)果顯示，采用該方式治療的患者其臨床療效總有效率高達(dá)93.33%，明顯比常規(guī)治療患者的73.33%更高，且GCS評(píng)分、DRS評(píng)分、MoCA評(píng)分及腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Vm、rCBF、rCBV 的改善程度也均優(yōu)于常規(guī)治療的患者。通過分析是由于正中神經(jīng)主要由臂叢內(nèi)側(cè)、外側(cè)束共同形成，和尺神經(jīng)之間有聯(lián)通作用，通過電刺激該部位，其所產(chǎn)生的興奮效應(yīng)可逐漸擴(kuò)散到尺神經(jīng)部位，產(chǎn)生雙重的刺激效果，并逐漸激活各級(jí)神經(jīng)元及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，促進(jìn)昏迷患者清醒；丁錦榮等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，通過給予正中神經(jīng)電刺激治療可有效促進(jìn)顱腦損傷昏迷患者蘇醒，與本研究相符。顱腦神經(jīng)昏迷患者由于腦供血不足，腦部血流動(dòng)力學(xué)變得緩慢，從而影響到病情的恢復(fù)，而通過正中神經(jīng)電刺激配合rTMS 后，有助于刺激患者局部腦組織血流灌注，從而改善血流動(dòng)力學(xué)；且也有報(bào)道指出，電刺激對(duì)昏迷患者腦病灶區(qū)域的腦血流具有調(diào)節(jié)作用，可明顯促進(jìn)腦組織自我修復(fù)，是促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)的重要機(jī)制[14]。積極促進(jìn)顱腦損傷患者腦部血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)后，也有利于腦神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，重建認(rèn)知功能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，因此患者的認(rèn)知功能也得到了明顯改善。楊偉毅等[15]實(shí)驗(yàn)也顯示，rTMS對(duì)大腦皮質(zhì)有著可塑性的調(diào)節(jié)作用，有助于改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者在肺部感染、顱內(nèi)感染、交感神經(jīng)興奮發(fā)作等并發(fā)癥總發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出正中神經(jīng)電刺激配合rTMS不會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，具有較好的安全性。但本研究也有部分缺陷，例如所納入樣本量少、隨訪時(shí)間短、未觀察更遠(yuǎn)期的恢復(fù)情況等，今后也將對(duì)此部分不足開展更高質(zhì)量的研究。

綜上所述，正中神經(jīng)電刺激配合rTMS 對(duì)顱腦損傷患者的促醒效果明顯，且有助于改善患者認(rèn)知功能、腦部血流動(dòng)力學(xué)等，安全性好，值得臨床推廣。