基于ERAS理念的循證護(hù)理對(duì)腎結(jié)石手術(shù)患者的干預(yù)效果

鄭瑩，郭嘉瑜，羅頌頌

韶關(guān)市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 韶關(guān) 521000

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，病因是尿液中析出的晶體物質(zhì)附著在腎盂黏膜上形成腎結(jié)石。小的腎結(jié)石在排出或者在體內(nèi)活動(dòng)時(shí)容易損傷尿道的黏膜，而引起出血、腎絞痛癥狀。大的腎結(jié)石長期存在，可以壓迫尿路上皮的黏膜，使上皮脫落、組織發(fā)生潰瘍，對(duì)腎功能造成損傷[1-2]。臨床上對(duì)于腎結(jié)石的治療措施主要有體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放性手術(shù)，入院做腎結(jié)石手術(shù)治療的患者，由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，會(huì)引發(fā)患者術(shù)后身體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，因此圍術(shù)期的護(hù)理顯得尤為關(guān)鍵[3-4]。近些年，在圍術(shù)早期選擇高效的加速康復(fù)外科(ERAS)理念護(hù)理越來越受到人們的高度關(guān)注。ERAS是基于傳統(tǒng)護(hù)理的創(chuàng)新，它主要將營養(yǎng)學(xué)、麻醉科、臨床護(hù)理、外科手術(shù)進(jìn)行高度結(jié)合，從而優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的路徑，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、家屬多贏的結(jié)果[5]。本研究旨在觀察基于ERAS 理念的循證護(hù)理對(duì)腎結(jié)石手術(shù)患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年11 月至2020 年11月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的206例腎結(jié)石手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合腎結(jié)石手術(shù)的指征；②患者的臨床癥狀為日常尿血、腰部疼痛、腎積水；③通過超聲可觀察到患者腎臟內(nèi)有高密度影且存在回聲；④尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿中潛血陽性，紅細(xì)胞增多，并可見較多的未分類結(jié)晶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎病綜合征；②對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過敏者；③尿毒癥、腎衰竭者；④精神類疾病者；⑤合并嚴(yán)重心、肺、肝等重要器官功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各103 例，對(duì)照組中男性50 例，女性53 例；年齡25～52 歲，平均(35.83±7.14)歲；病程1～3 年，平均(2.40±0.17)年；病因中代謝異常55例，尿道梗阻28例，缺乏營養(yǎng)20 例。觀察組中男性52 例，女性51 例；年齡25～54 歲，平均(36.10±7.20)歲；病程2～4 年，平均(2.50±0.20)年；病因中代謝異常57例，尿道梗阻30例，缺乏營養(yǎng)16 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予常規(guī)護(hù)理。具體方法：術(shù)前每日至少飲水2 000～3 000 mL，保證排尿通暢，緩解臨床癥狀；適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，避免食用高鈣、嘌呤的食物，可以多吃奶制品、蔬菜和瓜果；術(shù)后身體修養(yǎng)一段時(shí)間后，可以增加日常戶外運(yùn)動(dòng)的頻率，增強(qiáng)體魄的同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)，防止腎結(jié)石再次復(fù)發(fā)，糾正久坐、熬夜的不良生活狀態(tài)，建立積極、健康、規(guī)律的生活習(xí)慣，并保持勞逸結(jié)合的生活節(jié)奏。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于ERAS理念的循證護(hù)理。具體方法：術(shù)前，患者在入院后發(fā)放關(guān)于腎結(jié)石的圖文資料，并進(jìn)行耐心的疾病訓(xùn)教，對(duì)腎結(jié)石手術(shù)的步驟以及術(shù)后生活的注意事項(xiàng)逐一細(xì)致講解；術(shù)中選擇起效快、作用時(shí)間短的麻醉方案，對(duì)肝腎功能影響小的藥物，如七氟烷、地氟烷等，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，要遵循個(gè)體化，多模式鎮(zhèn)痛的理念，在術(shù)中注意患者體溫的變化，準(zhǔn)備好電熱毯、熱風(fēng)機(jī)等取暖設(shè)備，嚴(yán)格掌控患者的中心靜脈壓，靈活調(diào)整補(bǔ)液劑量；術(shù)后保持尿管和引流管的通暢，腎臟手術(shù)后常規(guī)需留置尿管，開放手術(shù)則會(huì)放置引流管，目的是觀察有無出血和引流積液。觀察有無血尿，腎臟血液供應(yīng)豐富，術(shù)后需嚴(yán)密觀察有無血尿以及血尿的程度，了解有無術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生；適當(dāng)活動(dòng)，當(dāng)患者在術(shù)后7 h可飲用少量水，并鼓勵(lì)患者在早中晚不同的時(shí)間段進(jìn)行活動(dòng)，可靠墻慢走，每天逐步增加活動(dòng)量，避免久臥形成背部的壓瘡和下肢的血栓；營養(yǎng)管理，患者在術(shù)后1 d 采用流食喂養(yǎng)，并根據(jù)患者的反饋對(duì)食物的口味加以合理調(diào)整，可在三餐中加入膳食纖維片、維生素片，并在入睡前根據(jù)醫(yī)生的囑咐服用止痛藥物；預(yù)防感染。結(jié)石多繼發(fā)梗阻、感染，在術(shù)中和術(shù)后均需嚴(yán)密觀察。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)術(shù)后情況：比較兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間。(2)視覺模擬評(píng)分(VAS)：評(píng)估并記錄患者術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 的手術(shù)位置的疼痛程度，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)值越高表示疼痛感越強(qiáng)烈[6]。(3)睡眠情況：兩組患者在護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)一周后采用阿森斯失眠量表(AIS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中AIS量表共8個(gè)條目，每條目從無到嚴(yán)重分為0、1、2、3 四級(jí)評(píng)分，總分＜4分代表無睡眠障礙，5分≤總分≤6 分代表失眠；總分＞6 分代表重度失眠；PSQI 中計(jì)分部分包含18 個(gè)條目，主要由7 部分組成，每部分的分值為0～3 分，PSQI 總分為21 分，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)值越高代表睡眠障礙的狀態(tài)越重，睡眠的整體質(zhì)量越差[7]。(4)生活質(zhì)量：兩組患者在護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)一周后分別采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)評(píng)定患者生活質(zhì)量的改善情況，GQOLI-74 主要包括精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活四個(gè)方面，分值的高低代表患者生命質(zhì)量的優(yōu)劣[8]。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后情況比較 干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間明顯快(短)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)103 103術(shù)后排氣時(shí)間(h)13.19±2.24 24.38±3.17 29.258 0.001術(shù)后下床時(shí)間(h)9.09±1.56 16.05±2.11 26.919 0.001術(shù)后排便時(shí)間(h)18.08±2.30 25.75±2.26 24.141 0.001住院時(shí)間(d)6.26±1.07 7.80±1.32 9.198 0.001

2.2 兩組患者的VAS評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組患者在術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)103 103術(shù)后12 h 4.20±0.85 5.38±0.91 9.617 0.001術(shù)后24 h 3.82±0.41 4.64±0.58 11.717 0.001術(shù)后36 h 4.00±0.50 4.88±0.66 10.786 0.001術(shù)后48 h 4.14±0.23 5.05±0.37 21.199 0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后的睡眠情況比較 干預(yù)前兩組患者的AIS、PSQI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者的AIS、PSQI 評(píng)分明顯低于干預(yù)前，且觀察組患者的AIS、PSQI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的睡眠情況比較(±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后的睡眠情況比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)AIS評(píng)分 PSQI評(píng)分觀察組對(duì)照組t值P值103 103干預(yù)前13.51±1.60 13.48±1.63 0.133 0.894干預(yù)后6.37±1.13a 9.12±1.20a 16.932 0.001干預(yù)前16.70±2.54 16.68±2.61 0.056 0.956干預(yù)后8.79±1.24a 11.18±1.09a 14.692 0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組患者的精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者的的精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活評(píng)分明顯高于干預(yù)前，且觀察組患者的精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)精神狀態(tài) 心理功能社交功能 家庭生活觀察組對(duì)照組t值P值103 103干預(yù)前22.40±0.73 22.47±0.69 0.707 0.480干預(yù)后39.14±1.58a 32.31±1.62a 30.632 0.001干預(yù)前20.73±0.52 20.69±0.62 0.502 0.616干預(yù)后35.02±1.57a 29.15±1.63a 26.323 0.001干預(yù)前19.18±1.69 19.30±1.45 0.547 0.585干預(yù)后37.20±2.55a 31.09±2.40a 17.708 0.001干預(yù)前23.61±1.95 23.48±1.87 0.488 0.626干預(yù)后39.36±2.31a 32.01±2.14a 23.689 0.001

2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者在護(hù)理干預(yù)期間出現(xiàn)感染1例、輸尿管損傷3例、血尿2 例，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.83%；對(duì)照組患者在護(hù)理干預(yù)期間出現(xiàn)感染3 例、輸尿管損傷5 例、血尿4例，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.65%，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.192，P=0.139)。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿科的常見疾病，會(huì)導(dǎo)致患者劇烈的腰痛。因結(jié)石反復(fù)刺激、損害黏膜引起出血，甚至導(dǎo)致尿路上皮的惡變?cè)斐删植繐p傷。腎結(jié)石會(huì)導(dǎo)致腎集合系統(tǒng)的梗阻，繼發(fā)腎積水或者感染，如不加以控制，任其繼續(xù)發(fā)展，可使腎血供減少、腎皮質(zhì)變薄，最終腎功能丟失[9-10]。

目前對(duì)于腎結(jié)石的治療主要有以下三種治療方法：一是采取體外沖擊波碎石，體外沖擊波碎石可在門診進(jìn)行，做完后局部皮膚會(huì)出現(xiàn)瘀斑。部分患者手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)感染，嚴(yán)重者腎臟表面會(huì)形成相應(yīng)血腫；二是采取經(jīng)皮腎鏡，經(jīng)皮腎鏡就是在皮膚和腎臟之間，腎和腎盂之間用最短的距離建立通道，通過人工通道使用相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，將石頭擊碎后取出；三是采取逆行輸尿管腎鏡，輸尿管軟鏡通過尿路逆流而上，通過尿道、膀胱、輸尿管到達(dá)腎盂把結(jié)石打碎，打碎后自行排出[11-12]。

基于ERAS 理念的循證護(hù)理是通過醫(yī)護(hù)人員在臨床護(hù)理中將科學(xué)性、邏輯性的科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的要求相結(jié)合，從而確保護(hù)理工作有序進(jìn)行[13]?；贓RAS理念的循證護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于不盲目按照已發(fā)表的醫(yī)學(xué)研究結(jié)論進(jìn)行實(shí)施護(hù)理，而是從臨床護(hù)理工作中遇到的實(shí)際問題出發(fā)，將護(hù)理疑問、科研成果、臨床經(jīng)驗(yàn)三者統(tǒng)一結(jié)合，豐富護(hù)理工作的內(nèi)容，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[14]。本研究結(jié)果顯示，接受ERAS 理念循證護(hù)理干預(yù)的患者術(shù)后情況、VAS 改善情況、睡眠改善情況、生活質(zhì)量改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，ERAS的核心是盡量減輕術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)，阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，從而減輕患者心理及機(jī)體的損傷。因此ERAS通過有效、合理、適度地改良常規(guī)治療流程，能減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而加快患者術(shù)后的恢復(fù)、縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量、改善患者手術(shù)體驗(yàn)和提高滿意度。

同時(shí)，患者在ERAS 理念的循證護(hù)理的指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)后的早期日?；顒?dòng)，可提高呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)的恢復(fù)，有利于避免傷口感染、長期臥床導(dǎo)致的壓瘡和靜脈血栓。術(shù)后即可半臥位或床上活動(dòng)。在ERAS理念下，各科室的醫(yī)生以患者為中心，緊密合作，依據(jù)不同患者的病情，通過對(duì)現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)的最佳組合，用個(gè)體化鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等方法，促進(jìn)患者術(shù)后能夠康復(fù)地更快更好。術(shù)后飲食方面，盡早恢復(fù)進(jìn)食、飲水及輔助營養(yǎng)液，有助于維護(hù)腸黏膜功能，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，從而促進(jìn)患者腸道消化、吸收、免疫功能的恢復(fù)。由流質(zhì)到半流質(zhì)再逐步過渡到富有營養(yǎng)的普通飲食，適當(dāng)添加口服營養(yǎng)劑[15-16]。但本研究也存在不足之處，在于未分析腎功能、甲狀腺功能及機(jī)體電解質(zhì)代謝情況，因此后期有待做進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，基于ERAS 理念的循證護(hù)理能明顯改善腎結(jié)石手術(shù)患者的術(shù)后情況，降低患者的VAS 評(píng)分、AIS和PSQI評(píng)分，從而提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有在腎結(jié)石外科手術(shù)臨床護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。