即時性圖像法聯(lián)合食物交換份法對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

李季芳，鄭曉東，符乃尹，黎藝

海南省人民醫(yī)院營養(yǎng)科，海南 海口 570311

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率不斷提高，給孕婦及胎兒帶來巨大兒、酮癥酸中毒等不良妊娠結(jié)局，已構(gòu)成重大的公共衛(wèi)生問題[1]。因此，早期診斷和及時治療十分必要,而個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是其治療的重要方法之一。 本文研究即時性圖像法聯(lián)合食物交換份法的營養(yǎng)干預(yù)對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響，探索有效降低巨大兒、酮癥酸中毒等不良妊娠結(jié)局的方法，為證實妊娠期糖尿病患者孕期合理營養(yǎng)的重要性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2020 年7 月在海南省人民醫(yī)院孕檢并分娩的203 例孕24～28 周時診斷為GDM 的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)孕24～28周確診GDM，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，服糖前及服糖后1 h、2 h的血糖值分別低于5.1 mmoL/L、10.0 mmoL/L、8.5 mmoL/L，其中任何一項血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM；(3)高中以上文化程度；(4)單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前診斷為糖尿病或糖耐量異常者；(2)合并重要臟器功能障礙及嚴(yán)重全身基礎(chǔ)疾?。?3)妊娠期已經(jīng)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療者；(4)使用胰島素治療；(5)中途退出臨床試驗者及未能堅持隨訪評估者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均簽署知情同意書。自孕24～28周開始，根據(jù)孕婦是否同意接受營養(yǎng)科門診營養(yǎng)干預(yù)來分組，其中干預(yù)組92例，對照組111例。

1.2 營養(yǎng)干預(yù)方法 干預(yù)組孕婦采用即時性圖像法[2]進(jìn)行膳食調(diào)查，要求被調(diào)查孕婦單獨分餐進(jìn)食，在印制刻度的餐盤背景紙上放置食物，餐前、餐后從不同角度拍攝食物，通過微信把拍攝的食物照片發(fā)送給臨床營養(yǎng)師，臨床營養(yǎng)師依據(jù)已建立的食物重量參考圖譜，對照片中的食物進(jìn)行重量評估。干預(yù)組孕婦營養(yǎng)治療采用食物交換份法。把經(jīng)常食用的食物按其所含的主要營養(yǎng)素分成7類，分別為油脂堅果類、奶類、蔬菜類、豆類、肉禽蛋類、水果類、谷薯類，每個食物交換份可產(chǎn)生90 kCal 能量。一定重量內(nèi)的同類食物所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量接近，按照等份的原則可以交換。每2周到營養(yǎng)門診進(jìn)行營養(yǎng)咨詢直至分娩。對照組進(jìn)行普通膳食。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測并比較孕中期(孕24～28周)及孕晚期(分娩前)兩組孕婦的白蛋白、血脂、血紅蛋白、糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)，同時追蹤早產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓等母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床資料比較 兩組孕婦在年齡、胎次、身高、孕前體質(zhì)量、BMI、母乳喂養(yǎng)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但干預(yù)組孕婦的60 min 75 g OGTT 血糖值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組孕婦的臨床資料比較[±s，例(%)]

觀察指標(biāo)年齡(歲)初產(chǎn)婦身高(cm)孕前體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)母乳喂養(yǎng)上班族75 g OGTT血糖(mmol/L)0 min 60 min 120 min糖化血紅蛋白(%)干預(yù)組(n=92)32.76±4.36 52(56.0)158.38±4.09 56.76±11.08 22.58±3.84 52(56.9)43(46.2)對照組(n=111)32.81±4.26 52(46.7)157.89±4.82 56.91±9.05 22.81±3.45 76(68.6)45(40.9)χ2/t值0.082 1.715-0.706 0.099 0.429 1.748 0.113 P值0.935 0.190 0.481 0.921 0.669 0.186 0.736 5.15±1.27 10.23±2.08 9.14±1.85 5.43±0.65 5.35±1.50 11.21±2.04 9.81±2.57 5.71±0.84 0.760 2.362 1.519 1.577 0.448 0.020 0.132 0.119

2.2 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 干預(yù)組孕婦的新生兒身長明顯高于對照組，新生兒體質(zhì)量明顯重于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)組孕婦的新生兒Apgar 評分為10分者占比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)組孕婦的早產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組孕婦的妊娠期高血壓、貧血、低蛋白血癥、高膽固醇血癥的發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)組孕婦的空腹血糖及糖化血紅蛋白達(dá)到控制目標(biāo)值的占比高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較[±s，例(%)]

表2 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較[±s，例(%)]

觀察指標(biāo)分娩孕周(周)總體質(zhì)量增加(kg)新生兒身長(cm)新生兒體質(zhì)量(kg)空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)早產(chǎn)率剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓貧血低蛋白血癥高甘油三脂血癥高膽固醇血癥出生體質(zhì)量低出生體質(zhì)量兒正常體質(zhì)量兒巨大兒Apgar 評分=10分空腹血糖＜5.3 mmol/L糖化血紅蛋白＜5.5%干預(yù)組(n=92)38.28±1.19 13.45±17.49 49.28±2.01 3.27±0.51 5.21±1.41 5.87±0.66 4(4.3)58(63.0)5(5.3)44(47.9)84(91.8)88(95.8)69(75.0)對照組(n=111)37.71±1.55 12.85±15.00 48.58±2.58 3.10±0.55 5.26±1.34 5.93±0.80 19(17.1)69(62.2)16(14.3)56(50.7)108(97.3)105(94.4)86(77.8)χ2/t值-2.902-0.139-2.108-2.186 0.201 0.293 8.165 0.017 0.684 0.082 1.844 0.000 0.062 2.533 P值0.004 0.890 0.036 0.030 0.841 0.770 0.004 0.897 0.408 0.766 0.174 1.000 0.803 0.282 6(6.5)79(85.9)7(7.6)80(86.8)62(67.5)30(32.0)12(10.8)95(85.6)4(3.6)79(71.2)73(65.7)32(28.1)7.181 0.035 0.101 0.007 0.852 0.751

2.3 兩組孕婦不同時期的生化指標(biāo)比較 兩組孕婦在孕中期和孕晚期的前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白和總蛋白比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但干預(yù)組孕婦在孕中期的LDL-C和TC水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦不同時期的生化指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組孕婦不同時期的生化指標(biāo)比較(±s)

生化指標(biāo)總蛋白白蛋白前白蛋白血紅蛋白TG TC HDL-C LDL-C時間孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期干預(yù)組(n=92)66.43±4.98 66.00±4.82 36.85±4.01 35.60±2.99 229.21±36.52 212.90±47.60 115.50±14.53 118.23±13.78 2.50±0.50 3.45±1.16 6.28±0.86 6.01±1.09 2.06±0.37 1.93±0.36 2.96±0.73 2.60±0.87對照組(n=111)65.96±3.50 64.83±4.31 36.32±2.23 34.70±2.93 222.04±36.67 199.61±44.80 115.00±11.02 118.37±13.24 2.37±0.82 3.34±1.18 5.42±0.90 6.12±1.29 1.97±0.30 2.01±0.40 2.35±0.60 2.56±0.87 t值-0.393-1.4-0.62-1.638-0.659-1.085-0.169 0.056-0.596-0.359-3.041 0.322-0.868 0.764-2.949-0.203 P值0.696 0.164 0.538 0.104 0.513 0.283 0.866 0.955 0.555 0.721 0.004 0.748 0.39 0.448 0.005 0.84

3 討論

近年來數(shù)碼相機(jī)、手機(jī)、平板電腦等智能設(shè)備逐漸在膳食調(diào)查中逐步得到運用[3-5]。選用即時性圖像法會大大提高營養(yǎng)科的工作效率，既實用又簡單。只需營養(yǎng)醫(yī)師指導(dǎo)孕婦操作方法，孕婦學(xué)會使用手機(jī)、相機(jī)或平板電腦等設(shè)備從不同角度拍攝食物，及時使用網(wǎng)絡(luò)上傳食物圖像信息，通過仔細(xì)觀察食物的圖片，營養(yǎng)醫(yī)師能在較短的時間里估量食物的重量并提供食物重量數(shù)據(jù)[6]。即時性圖像法適合現(xiàn)場條件非常有限的膳食調(diào)查，其兼顧稱重法與24 h 回顧法各自的優(yōu)點。該方法一方面可以減少孕婦所需配合的時間，減少現(xiàn)場工作量，另一方面可以減輕孕婦回憶負(fù)擔(dān)，減少回顧性偏倚，有效提升膳食調(diào)查的準(zhǔn)確度[7]。和24 h 回顧法相比，即時性圖像法膳食調(diào)查所得食物攝入量數(shù)據(jù)更接近實際重量[8]，有助于營養(yǎng)醫(yī)師有針對性地對孕婦膳食攝入情況進(jìn)行個體化的飲食指導(dǎo)。

食物交換份法作為妊娠期糖尿病的常規(guī)營養(yǎng)治療方法，優(yōu)點是便于營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行操作。營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)不同孕前體質(zhì)指數(shù)和孕期體質(zhì)量增長速度，計算妊娠期糖尿病孕婦每日能量的需要量。為避免因能量限制過多而可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，需對孕婦的能量攝入量進(jìn)行嚴(yán)格控制，孕早期每日總能量攝入應(yīng)保證不低于1 500 kCal，孕晚期不低于1 800 kCal。參照食物交換份法制定的營養(yǎng)治療方案，在保證每日總能量攝入不變的情況下，實現(xiàn)了食物多樣化和營養(yǎng)均衡。采用食物交換份法指導(dǎo)妊娠期糖尿病孕婦營養(yǎng)，有助于調(diào)節(jié)孕期血糖和血脂水平，降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[9-10]。

妊娠期間高血糖與許多不良妊娠結(jié)局及新生兒并發(fā)癥密切相關(guān)。如果妊娠期糖尿病孕婦血糖控制效果不佳，易造成妊娠期高血壓、巨大兒、早產(chǎn)、流產(chǎn)及酮癥酸中毒等發(fā)生率升高[11-13]。妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療將血糖波動合理地控制在正常值范圍內(nèi)，確保孕婦攝入足量的營養(yǎng)，使胎兒處于健康生長發(fā)育的過程，以降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的孕婦采用即時性圖像法進(jìn)行膳食調(diào)查，食物交換份法進(jìn)行飲食治療后，能有效改善嬰兒出生體質(zhì)量及身長并降低早產(chǎn)率。

隨著我國“三孩政策”的出臺，高齡孕婦數(shù)量逐年增加，妊娠期糖尿病的發(fā)病率明顯升高。即時性圖像法聯(lián)合食物交換份法的營養(yǎng)治療方案對于改善妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結(jié)局具有良好的指導(dǎo)意義，有助于我國優(yōu)生優(yōu)育政策的落實。