乙型肝炎患者二維超聲、STE、血清學(xué)指標(biāo)變化及其與肝纖維化分期的相關(guān)性

鄭保奇，董常峰，李志艷，馮程，曾偉梅，黃琨，張瑜

深圳市第三人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518000

乙型肝炎是由乙肝病毒感染引起的肝臟病變，肝纖維化是乙型肝炎發(fā)展為肝硬化的中間環(huán)節(jié)，若不及時進(jìn)行干預(yù)治療，則會造成肝臟不可逆性損傷，如肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-2]。因此，對乙型肝炎患者肝纖維化分期早期準(zhǔn)確診斷，對指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后具有重要意義。肝臟影像學(xué)檢查、病理穿刺活檢及血清學(xué)指標(biāo)檢查是目前臨床上乙型肝炎肝纖維化分期診斷的主要依據(jù)，臨床實踐顯示，單一診斷方法有其各自優(yōu)勢，同時也存在一定的局限性，多種檢查方式聯(lián)合使用可在一定程度上提高診斷的準(zhǔn)確性[3-5]。本文旨在探究乙型肝炎患者二維超聲、聲觸診彈性成像(STE)及血清學(xué)指標(biāo)的變化及其與肝纖維化分期的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年4 月在深圳市第三人民醫(yī)院就診的120例乙型肝炎患者納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015 年版)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)肝組織穿刺活檢確認(rèn)肝組織病理診斷；③均行二維超聲、STE 檢查，并有完整的超聲圖像資料；④病程超過6個月，且3個月內(nèi)未接受護(hù)肝及抗病毒資料；⑤知情并同意參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并乙型肝炎外的其他慢性肝病，包括酒精性肝病、非乙型病毒感染肝炎、脂肪肝及肝血色素沉著病等；②合并自身免疫性疾病、嚴(yán)重凝血障礙者；③有肝臟移植史或肝病手術(shù)治療史；④合并惡性腫瘤，嚴(yán)重心血管疾病者；⑤妊娠及哺乳期女。另選擇同期在本院體檢的41 例健康人群作為對照組。研究組患者參考《肝纖維化診斷及治療共識(2019年)》[7]中的分期標(biāo)準(zhǔn)分為輕度纖維化組(S1期)43例，中-重度纖維化組(S2、S3期)46 例，肝硬化組(S4期)31例。研究組中男性83例，女性37例；年齡18～67歲，平均(38.98±7.50)歲。對照組中男性24例，女性17例；年齡16～61 歲，平均(36.73±7.83)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 主要儀器 采用邁瑞Resona 7T 彩色多普勒超聲診斷儀對所有受檢者進(jìn)行檢查，探頭型號為SC6U-1U，設(shè)置頻率為1～6 MHz，配備實時二維剪切波超聲聲觸診彈性成像技術(shù)，且具有隨機(jī)分析軟件。

1.2.2 二維超聲檢查 所有受檢者取仰臥位，將腹部肝臟區(qū)域充分暴露，于橫向、縱向及斜向多切面、多角度掃查肝臟區(qū)域，常規(guī)檢查肝臟大小形態(tài)、內(nèi)部回聲、回聲分布均勻程度、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度及長度、脾靜脈內(nèi)徑等。

1.2.3 STE 檢查 研究組患者取仰臥位，將腹部肝臟區(qū)域充分暴露，常規(guī)超聲檢查，確定并固定切面。啟用STE 成像模式，在二維超聲圖像引導(dǎo)下，將彈性取樣框放置在肝臟包膜下1.0 cm處，沿軸方向垂直體表，待彈性圖像清晰、穩(wěn)定后凍結(jié)并保存圖像，進(jìn)行彈性模量測量，當(dāng)呼吸運(yùn)動指數(shù)≥4 顆星且可信度指數(shù)≥90%時為STE 檢測成功，否則為STE 檢測不成功，需解凍后重新測量，總共檢測5 次，取均值作為STE彈性值。

1.2.4 血清學(xué)指標(biāo)檢查 研究組患者抽取靜脈血進(jìn)行丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)及血小板(Platelet，PLT)檢測，ALT、AST采用德國羅氏702 全自動生化免疫分析儀進(jìn)行檢測，PLT采用日本希森美康XN-10 自動血液分析儀進(jìn)行檢測，操作方法嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值(aspartateaminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)=(AST/ULN)×100/PLT (其中ULN為AST 正常上限)；纖維化4 指數(shù)(fibrosis index based on the 4 factor，F(xiàn)IB-4)=[年齡(歲)×AST]/[(PLT×ALT)的平方根]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組受檢者的二維超聲結(jié)果，包括肝右葉厚度、肝左葉厚度、脾長度、脾厚度、脾靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈內(nèi)徑；(2)比較輕度纖維化、中-重度纖維化及肝硬化患者的STE 彈性值、APRI 值和FIB-4值。(3)分析STE 彈性值、APRI值和FIB-4 值與肝纖維化分期的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；采用Spearman 相關(guān)性分析法分析STE 彈性值、APRI 值和FIB-4值與肝纖維化分期的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組受檢者的二維超聲結(jié)果比較 研究組患者的脾長度、脾厚度、脾靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈內(nèi)徑明顯長(高)于對照組受檢者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、圖1、圖2。

圖1 同一健康體檢者肝門部和脾臟圖片

圖2 同一肝硬化患者肝門部和脾臟圖片

表1 研究組和對照組二維超聲結(jié)果比較(±s)

表1 研究組和對照組二維超聲結(jié)果比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)120 41肝右葉厚度(cm)11.80±1.59 11.39±1.75 1.389 0.167肝左葉厚度(cm)6.38±0.74 6.23±0.59 0.470 0.639脾長度(cm)10.37±1.65 8.21±1.34 7.568 0.001脾厚度(cm)4.34±0.82 3.51±0.56 6.014 0.001脾靜脈內(nèi)徑(mm)5.73±1.14 4.90±0.81 4.302 0.001肝門靜脈內(nèi)徑(mm)13.64±1.63 9.35±1.18 15.507 0.001

2.2 研究組不同纖維化分期患者的STE彈性值、APRI 值和FIB-4 值比較 輕度纖維化組、中-重度纖維化組、肝硬化組患者的STE 彈性值、APRI 值和FIB-4 值依次升高，且不同纖維化分期患者的STE 彈性值、APRI 值和FIB-4 值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組不同纖維化分期患者的STE彈性值、APRI值和FIB-4值比較(±s)

表2 研究組不同纖維化分期患者的STE彈性值、APRI值和FIB-4值比較(±s)

注：與輕度纖維化組比較，aP＜0.05；與中-重度纖維化組比較，bP＜0.05。

組別輕度纖維化組中-重度纖維化組肝硬化組F值P值FIB-4值1.10±0.23 1.85±0.37a 2.74±0.49ab 2.563 0.001例數(shù)43 46 31 STE彈性值(kPa)7.18±0.65 10.39±0.73a 14.24±0.79ab 5.072 0.001 APRI值0.42±0.07 0.75±0.12a 0.92±0.18ab 1.895 0.019

2.3 研究組患者STE彈性值、APRI值和FIB-4值與肝纖維化分期的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，STE 彈性值(r=0.754，P＜0.001)、APRI 值(r=0.348，P=0.004)和FIB-4 值(r=0.469，P＜0.001)與肝臟纖維化分期均呈正相關(guān)。

3 討論

乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒引起的一種慢性疾病，長期慢性肝臟損傷會使肝內(nèi)結(jié)締組織增生導(dǎo)致肝臟纖維化，若不及時進(jìn)行干預(yù)治療，則會發(fā)展為肝硬化，甚至加劇為肝癌，嚴(yán)重威脅患者生命健康[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，在肝纖維化階段對乙型肝炎患者進(jìn)行抗纖維化治療，能夠在一定程度上逆轉(zhuǎn)、控制和延緩肝硬化，有效改善患者的生存狀況[10]。目前，乙型肝炎纖維化的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為病理穿刺活檢。但是，病理穿刺活檢是一種有創(chuàng)性檢查，且短時間內(nèi)不能重復(fù)采樣，由于纖維化在肝臟內(nèi)分布不均，在取樣時可能因取樣部位不同導(dǎo)致病理結(jié)果評價不一樣，存在取樣誤差[11-12]。

二維超聲是臨床中常用的影像學(xué)檢查方式，操作簡單快捷，可通過聲像圖顯示病變部位的性質(zhì)變化，但用于評價肝纖維化具體分期較為困難，只能在重度肝纖維化或已進(jìn)展為肝硬化時才能較為準(zhǔn)確地進(jìn)行評價，可作為一種輔助檢查手段[13]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較健康體檢者，乙型肝炎患者的二維超聲結(jié)果顯示脾長度、脾厚度、脾靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈內(nèi)徑均明顯升高，表明二維超聲對乙型肝炎肝纖維化及肝硬化具有一定的診斷價值。STE是一種新型的剪切波彈性成像技術(shù)，該成像技術(shù)是運(yùn)用超寬波束追蹤技術(shù)，通過追蹤超聲系統(tǒng)發(fā)射的剪切波，記錄剪切波在組織內(nèi)的傳播速度，得到肝臟的STE 彈性值，即可反映肝組織硬度[14-15]。

鄭劍等[16]研究顯示，相較于二維剪切波彈性成像，STE用于檢測肝臟硬度穿透性更好、成功率更高，具有較高的臨床診斷價值。YANG等[17]應(yīng)用STE評估慢性乙型肝炎患者肝纖維化結(jié)果顯示，肝彈性模量值與肝纖維化程度呈正相關(guān)，且STE的定量檢測數(shù)據(jù)穩(wěn)定性較好。本次研究結(jié)果顯示，STE 彈性值隨著乙型肝炎患者肝纖維化分期程度加重而逐漸升高，且相關(guān)性分析顯示STE彈性值與纖維化分期呈正相關(guān)。

血清學(xué)指標(biāo)也是評估慢性肝炎肝纖維化的重要手段之一，ALT、AST 常用于評價肝臟的合成功能，PLT常用于評價炎癥反應(yīng)強(qiáng)度[18-19]。當(dāng)肝臟受到乙型病毒感染時，會引起肝臟炎性損傷，當(dāng)膠原物質(zhì)等彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟內(nèi)過度沉積，肝纖維化逐漸形成，肝臟對內(nèi)毒素的清除作用也會逐漸降低，蓄積的內(nèi)毒素會誘導(dǎo)血小板大量聚集，并破壞血小板，導(dǎo)致血液內(nèi)PLT減少，從而導(dǎo)致APRI、FIB-4值升高[20]。本研究中，隨著乙型肝炎患者肝纖維化程度加深，APRI、FIB-4 血清學(xué)指標(biāo)值依次升高，且與纖維化分期呈正相關(guān)，說明APRI、FIB-4 等指標(biāo)與肝纖維化分期密切相關(guān)。

綜上所述，二維超聲、STE 和血清學(xué)指標(biāo)與乙型肝炎患者肝纖維化分期密切相關(guān)，可用于臨床診斷分析。