高世龍，謝 乾，楊艷玲，孟馥芬

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000；2.敦煌市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌科，甘肅 敦煌 736200）

氣管插管是全身麻醉的重要組成部分，Macintosh喉鏡是麻醉醫(yī)生暴露聲門行氣管插管的常規(guī)器械。光棒也稱氣管插管導(dǎo)入器，具有可塑性，內(nèi)含有光源，可通過(guò)頸部光斑引導(dǎo)氣管插管。光棒引導(dǎo)氣管插管被美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在困難氣道管理規(guī)則中列入困難插管技術(shù)之一［1-2］。本論述將光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)應(yīng)用于常規(guī)氣管插管，并與Macintosh喉鏡氣管插管技術(shù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年12月至2018年1月行氣管插管全身麻醉手術(shù)的患者116例。年齡16～75歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性52例，女性64例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺肝腎功能異常，高血壓、冠心病病史，上呼吸道異物、腫瘤、息肉、膿腫，咽喉部手術(shù)史，頸前腫物者。將116例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組58例；A組在光棒引導(dǎo)下完成氣管插管，使用固定弧度為60度的光棒［3-4］；B組使用Macintosh喉鏡完成氣管插管。

1.2 麻醉方法

術(shù)前訪視評(píng)估并記錄患者M(jìn)allampati氣道分級(jí)［5］。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，不使用術(shù)前用藥。入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓。面罩純氧吸入去氮3 min，所有患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg進(jìn)行靜脈快速誘導(dǎo)，面罩吸純氧輔助通氣。待肌肉松弛完善后行氣管插管。男性患者選擇ID7.5 mm鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，女性患者選擇ID7.0 mm鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。

1.3 插管方法

A組誘導(dǎo)前將“J”形光棒插入氣管導(dǎo)管，光源置于管口遠(yuǎn)端0.5 cm處且不超過(guò)導(dǎo)管側(cè)孔，光棒及氣管導(dǎo)管均使用鹽酸丁卡因內(nèi)鏡潤(rùn)滑劑（福州先亞生物科技有限公司）充分潤(rùn)滑備用，室內(nèi)使用較暗光照。麻醉醫(yī)師在患者頭端，保持患者去枕平臥，頭部輕度后仰，打開(kāi)患者口角，從右側(cè)口角置入光棒，并經(jīng)過(guò)舌根后部緩慢前進(jìn)，當(dāng)光棒前端達(dá)到咽部時(shí)注意觀察頸前是否有光點(diǎn)及光點(diǎn)位置，通過(guò)旋轉(zhuǎn)及上下移動(dòng)光棒，直到在頸前正中環(huán)甲膜處出現(xiàn)明亮光斑并向下延伸時(shí)，證明光棒已對(duì)準(zhǔn)聲門口或進(jìn)入氣管內(nèi)，右手固定光棒，左手將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)合適位置，固定導(dǎo)管，退出光棒。聽(tīng)診雙肺確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后固定導(dǎo)管，套囊充氣，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。B組患者使用Macintosh喉鏡由右口角放入口腔，將舌體推向左側(cè)后緩慢推進(jìn)，直到會(huì)厭顯露，挑起會(huì)厭顯露聲門。右手執(zhí)筆式將導(dǎo)管插入聲門，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門后，拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，右手固定氣管導(dǎo)管，左手將喉鏡退出。兩組患者氣管插管套囊充氣后均測(cè)定調(diào)整套囊壓力為20 cmH2O，所有患者氣管插管均由熟悉兩種插管技術(shù)的同一位麻醉主治醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者一般情況及Mallampati分級(jí)。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）的心率、無(wú)創(chuàng)血壓、插管時(shí)間（A組，從光棒氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔起到光棒退出氣管導(dǎo)管為插管時(shí)間。B組，從喉鏡進(jìn)入右口角起到喉鏡片從口腔退出為插管時(shí)間）、一次插管成功率，插管引起口腔軟組織及牙齒損傷情況。術(shù)后24 h回訪咽痛或聲音嘶啞情況，采用四分制評(píng)分法［6］記錄嚴(yán)重程度及發(fā)生情況。咽喉痛四分制評(píng)分：0=沒(méi)有咽喉不適；1=輕度咽喉痛（僅在詢問(wèn)時(shí)主訴咽喉痛）；2=中度咽喉痛（主動(dòng)抱怨自己咽喉痛）；3=嚴(yán)重咽喉痛（難以忍受的咽喉痛）。聲音嘶啞四分制評(píng)分：0=沒(méi)有語(yǔ)音質(zhì)量變化；1=輕度聲音嘶啞（訪視時(shí)沒(méi)有證據(jù)表明聲音嘶啞，僅詢問(wèn)時(shí)才主訴有輕微的語(yǔ)音質(zhì)量改變）；2=中度聲嘶（在訪視時(shí)注意到語(yǔ)音質(zhì)量改變）；3=嚴(yán)重的嘶?。ㄔL視時(shí)很容易指出的語(yǔ)音質(zhì)量變化）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般情況及M allampati分級(jí)比較

兩組患者年齡、性別、體重、身高、Mallampati分級(jí)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1～2所列。

表1 兩組患者一般情況（n=58，xˉ±s）

表2 兩組患者M(jìn)allampati分級(jí)情況

2.2 兩組患者平均動(dòng)脈壓變化比較

A組患者各時(shí)點(diǎn)間平均動(dòng)脈壓無(wú)差異（P>0.05），B組患者平均動(dòng)脈壓在T2、T3時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)顯著升高（P<0.05）。兩組患者的平均動(dòng)脈壓在T1時(shí)點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。B組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓高于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表3所列。

表3 兩組患者平均動(dòng)脈壓比較（n=58，xˉ±s）

2.3 兩組患者心率變化比較

A組患者心率在T3時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)升高（P<0.05）。B組患者各時(shí)點(diǎn)心率變化無(wú)差異（P>0.05）。兩組患者的心率在T1時(shí)點(diǎn)無(wú)差異（P>0.05），B組在T2、T3時(shí)點(diǎn)均高于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表4所列。

表4 兩組患者心率變化比較（n=58，xˉ±s）

2.4 兩組間插管時(shí)間及一次成功率比較

A組患者總體插管時(shí)間較B組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者兩種插管方法所需插管時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者光棒所需插管時(shí)間短于Macintosh喉鏡（P<0.05）。A組插管一次成功率為93%，B組插管一次成功率為81%，A組一次成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種不同插管方法在Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者的一次成功率之間無(wú)差異（P>0.05），在MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)之間有差異（P<0.05），見(jiàn)表5所列。

表5 兩組間插管時(shí)間及一次成功率比較

2.5 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較

術(shù)后24 h回訪發(fā)現(xiàn)A組患者咽痛及聲音嘶啞評(píng)分0級(jí)人數(shù)多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。插管引起口腔黏膜及軟組織損傷的A組有2人，發(fā)生率3%；B組9人，發(fā)生率15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均無(wú)牙齒損傷情況見(jiàn)表6所列。

表6 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較 n（%）

3 討論

尋求安全、便捷、損傷更小的氣管插管技術(shù)是氣道管理一直以來(lái)的熱點(diǎn)。目前常用插管技術(shù)多存在設(shè)備昂貴、操作費(fèi)時(shí)、有創(chuàng)、培訓(xùn)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，如纖維支氣管鏡雖然安全性和成功率較高，但價(jià)格昂貴，光導(dǎo)纖維易折斷損壞，操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，對(duì)操作者的技術(shù)要求高。逆行氣管插管是有創(chuàng)操作，對(duì)氣道有損傷。這些不宜作為常規(guī)插管的選擇。光棒造價(jià)低廉且攜帶方便，在口腔內(nèi)占位小，頭端可塑，對(duì)患者的張口度及聲門位置高低有較強(qiáng)的適應(yīng)性。操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，是ASA困難氣道插管的選擇之一［7-8］。

本研究結(jié)果顯示，光棒引導(dǎo)氣管插管比傳統(tǒng)喉鏡直視氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小。傳統(tǒng)喉鏡氣管插管為顯露出聲門，必須將喉鏡片尖端置于會(huì)厭谷，并向上使會(huì)厭抬起，喉鏡片寬大，對(duì)密布神經(jīng)感受器的口、咽、喉帶來(lái)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌大量?jī)翰璺影罚?］，導(dǎo)致血壓升高，心率增快。光棒插管無(wú)需挑起會(huì)厭，而且光棒頭端藏在氣管導(dǎo)管內(nèi)，很大程度地避免或減少了對(duì)會(huì)厭和咽部感受器的機(jī)械性刺激［10］，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。譚力等［11］報(bào)道，插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)所造成的血流動(dòng)力學(xué)變化在插管后1 min達(dá)高峰，本研究中，A、B組患者在插管后1 min及插管后3 min血壓、心率均有升高，在插管后1 min達(dá)高峰，但B組患者升高幅度更明顯，與以上研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示光棒在MallampatiⅠ～Ⅱ級(jí)的患者中插管時(shí)間與普通喉鏡沒(méi)有差異，但在MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)的困難氣道中插管時(shí)間顯著短于喉鏡。光棒是由干電池提供光源的導(dǎo)引細(xì)桿，可利用頸部軟組織透光原理來(lái)引導(dǎo)插管［12］。光棒是困難氣道用具之一，對(duì)聲門的高低、張口度、透鏡活動(dòng)度要求不高，必要時(shí)只需將頭端向上翹起塑形，便可代償部分患者的解剖差異，因而在MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)患者更有優(yōu)勢(shì)。A組插管成功率高達(dá)93%，和王小永等［13］、俞寧等［14］研究報(bào)道基本一致。本研究結(jié)果表明A組一次插管成功率優(yōu)于B組，在MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)患者間A組的一次插管成功率亦優(yōu)于B組，這也印證了ASA將光棒引導(dǎo)氣管插管列入困難插管技術(shù)之一的合理性。

咽痛、聲音嘶啞及口腔黏膜軟組織損傷是臨床上常見(jiàn)的全麻插管后并發(fā)癥，與套囊和導(dǎo)管的接觸壓迫、插管工具損傷局部黏膜、套囊壓力等關(guān)系密切。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h A組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重咽痛及聲嘶病例，B組有11例嚴(yán)重咽痛病例，A組咽痛及聲音嘶啞評(píng)分0級(jí)以上人數(shù)少于B組，口腔軟組織損傷也呈現(xiàn)相同的組間變化。B組咽痛、聲音嘶啞及口腔黏膜軟組織損傷可能是因?yàn)閷挻蟮暮礴R片置入口腔對(duì)咽喉部局部擠壓及上提造成的損傷；光棒體積小，藏在氣管導(dǎo)管內(nèi)，操作靈活，頭端角度可調(diào)，因而與患者口腔的接觸更少，損傷自然降低，也因而減少了相關(guān)的局部損傷。

光棒引導(dǎo)氣管插管是一種安全、有效、快捷的插管技術(shù)，較傳統(tǒng)Macintosh喉鏡氣管插管對(duì)全麻患者的血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其在MallampatiⅢ～I(xiàn)V級(jí)的困難氣道更有優(yōu)勢(shì)。值得在日常的臨床麻醉工作中使用［15］。當(dāng)然，任何一種輔助工具都不是盡善盡美，光棒因其直徑限制，只能用于引導(dǎo)ID6.0 mm以上的氣管導(dǎo)管，不能在年齡較小的患者中推廣［16］；若呼吸道內(nèi)有腫瘤、異物、息肉、創(chuàng)傷、咽喉部手術(shù)史等也禁止使用光棒；有的患者過(guò)于肥胖、頸前肥厚或有頸前腫物，會(huì)影響透光度，還有的患者皮膚過(guò)白、皮下軟組織過(guò)于菲薄，因透光度增加，在插入食管后也可能顯現(xiàn)光斑而發(fā)生誤判。針對(duì)此類患者，可以嘗試使用光棒但也必須準(zhǔn)備其他插管方案，保障患者安全［17-18］。