馬翠霞 燕備戰(zhàn) 史景莉

妊娠期血小板減少的病因是多因素的，可能與妊娠期血液稀釋、血液疾病、免疫介導(dǎo)機(jī)制等有關(guān)[1]。目前，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的出血是臨床上妊娠期血小板減少患者面臨的首要風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師常常采用輸注血小板的方法進(jìn)行臨床治療，但孕婦在妊娠期間由于自身免疫因素或同種免疫因素的影響會(huì)產(chǎn)生血小板抗體，臨床研究表明隨著妊娠次數(shù)的增多，孕婦血小板抗體的陽(yáng)性率越高，導(dǎo)致臨床血小板輸注無(wú)效增多[2]。因此對(duì)有多次妊娠史的患者進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)至關(guān)重要。血栓彈力圖檢測(cè)可以完整地監(jiān)測(cè)整個(gè)動(dòng)態(tài)凝血過(guò)程，同時(shí)評(píng)估血小板的數(shù)量和功能，預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已成為臨床上圍術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的重要手段[3-4]。本研究旨在探討血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)在妊娠期合并血小板減少患者中的應(yīng)用研究。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取2018年1月—2019年12月入住本院產(chǎn)科的血小板減少孕婦180例。年齡20～44歲，平均年齡(33.8±6.3)歲，孕周28.0～40.1周，平均孕周(36.0±3.5)周。其中合并血小板減少性紫癜 27例，再生障礙性貧血16例，急性白血病8例，其他129例為妊娠首發(fā)血小板減少。所有孕婦均無(wú)肝功能異常及前置胎盤等危險(xiǎn)因素，生產(chǎn)方式均為剖宮產(chǎn)。將180例研究對(duì)象隨機(jī)分為傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組、血栓彈力圖檢測(cè)組、血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組，每組各60例，在產(chǎn)前以傳統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)為指導(dǎo)，進(jìn)行隨機(jī)血小板輸注的為傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組；以血栓彈力圖檢測(cè)為指導(dǎo)進(jìn)行血小板輸注的為血栓彈力圖檢測(cè)組；以血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)為指導(dǎo)進(jìn)行血小板輸注的為血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組。

2.方法：傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組采用傳統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)，在術(shù)前采集血標(biāo)本EDTA抗凝，1 h內(nèi)完成血常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)，記錄血小板數(shù)值，血小板≤50×109L-1隨機(jī)輸注血小板。血栓彈力圖檢測(cè)組于術(shù)前采集血標(biāo)本使用枸櫞酸鈉抗凝處理(1:9)進(jìn)行血栓彈力圖普通杯檢測(cè)，記錄最大血塊凝集強(qiáng)度(maximum amplitude,MA)數(shù)值，MA≤50 mm進(jìn)行血小板輸注。血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組于術(shù)前進(jìn)行血栓彈力圖普通杯檢測(cè)和血小板抗體檢測(cè)，血小板抗體檢測(cè)采用紅細(xì)胞固相凝集法，按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，依據(jù)檢測(cè)孔與對(duì)照組的結(jié)果判斷血小板特異性抗原( HPA) 抗體、人類白細(xì)胞抗原( HLA) 抗體，記錄血小板抗體結(jié)果，MA≤50 mm且血小板抗體陰性者直接進(jìn)行血小板輸注，MA≤50 mm且血小板抗體陽(yáng)性者，在血小板交叉配型后篩選相合的血小板進(jìn)行輸注。

3.觀察指標(biāo)：(1)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量。(2)血小板輸注效果評(píng)價(jià)。血小板輸注后1 h、24 h血小板計(jì)數(shù)增高指數(shù)(corrected count increment，CCI)作為評(píng)價(jià)血小板輸注效果的指標(biāo)，CCI=血小板輸注前后血小板的差異值×總體表面積/輸注血小板數(shù)。當(dāng)輸注有效時(shí)，1 h CCI>7.5×109L-1,24 h CCI>4.5×109L-1，否則輸注無(wú)效。同時(shí)比較血小板輸注無(wú)效率與非溶血性輸血不良反應(yīng)發(fā)生的情況。(3)影響血小板輸注效果的多因素Logistics回歸分析。

結(jié)果

1.產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量的比較：傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖檢測(cè)組進(jìn)行比較時(shí)，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后24 h出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但血小板輸注量血栓彈力圖檢測(cè)組明顯低于傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組比較，產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量及血小板輸注量均低于傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血栓彈力圖檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組比較，產(chǎn)時(shí)出血量和產(chǎn)后24 h出血量有差異，血小板輸注量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 三組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量的比較

2.血小板輸注效果的評(píng)價(jià)：輸注后1h CCI,傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖檢測(cè)組進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組比較、血栓彈力圖檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輸注后24 h CCI,傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖檢測(cè)組進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組比較、血栓彈力圖檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 血小板輸注效果的評(píng)價(jià)

3.影響血小板輸注的因素：有無(wú)血小板抗體、有無(wú)血小板配型是影響血小板輸注效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 影響血小板輸注效果的多因素Logistics回歸分析

討論

近年來(lái)，妊娠期血小板減少已然成為除貧血以外的主要妊娠期血液并發(fā)癥，血小板減少的程度與產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h小時(shí)出血量密切相關(guān)[5]。目前，臨床上多采用傳統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)評(píng)估孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血情況，傳統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)只能評(píng)估血小板數(shù)量，對(duì)孕產(chǎn)婦全身的凝血系統(tǒng)情況不能充分了解，這就局限了臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，充分了解及評(píng)估分娩時(shí)產(chǎn)婦的凝血全貌，對(duì)預(yù)防產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的發(fā)生尤為重要。

血栓彈力圖檢測(cè)是能夠全面反映全血標(biāo)本的整個(gè)凝血過(guò)程，其可對(duì)血液中的凝血因子、血小板和其他血液成分等進(jìn)行綜合分析，對(duì)血凝塊形成的速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性以及纖維蛋白原、血小板數(shù)量和質(zhì)量、纖維蛋白溶解等因素進(jìn)行全面的評(píng)估[6]。近年來(lái)，血栓彈力圖檢測(cè)已逐漸應(yīng)用于產(chǎn)婦凝血功能的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中血液成分的輸注[7]，有研究表明，血栓彈力圖檢測(cè)可有針對(duì)性地指導(dǎo)成分輸血，有效節(jié)約寶貴的血液資源。

但在臨床工作中，時(shí)常發(fā)現(xiàn)對(duì)于有多次輸血史和妊娠史的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，輸注血小板后血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯增加，出現(xiàn)輸注效果不佳或發(fā)生輸血不良反應(yīng)，不但影響產(chǎn)婦預(yù)后且增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的原因中，患者體內(nèi)出現(xiàn)血小板抗體是主要原因。謝仁偉等[8]研究表明，在晚期妊娠孕婦2 038例中血小板抗體陽(yáng)性率可達(dá)8.1%。且血小板抗體IgG型可通過(guò)胎盤引起新生兒同種免疫性血小板減少癥,會(huì)引起新生兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。

本研究將血小板抗體聯(lián)合血栓彈力圖檢測(cè)應(yīng)用于孕晚期血小板減少的患者中，在分娩前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并比較傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組、血栓彈力圖檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量中的差異。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖檢測(cè)組進(jìn)行比較時(shí)，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后24 h出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖檢測(cè)組無(wú)差異的原因可能是本研究的研究對(duì)象血小板計(jì)數(shù)均小于50×109L-1，在生產(chǎn)前或生產(chǎn)時(shí)均給予了血小板輸注，保障產(chǎn)婦的生命安全。但血小板輸注量上血栓彈力圖檢測(cè)組明顯低于傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組，表明，血栓彈力圖可以監(jiān)測(cè)血小板減少孕產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)，有助于產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，合理使用血小板，節(jié)約血液資源。傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組比較比較，產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量及血小板輸注量血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組均顯著低于傳統(tǒng)血小板檢測(cè)組。對(duì)于血小板抗體陽(yáng)性者，本研究使用血小板交叉配血，選擇與患者ABO血型相同、血小板抗體配合實(shí)驗(yàn)陰性的獻(xiàn)血員血液，減少了輸注后血液輸注無(wú)效的發(fā)生，血液輸注無(wú)效率從45%降至8.33%。血栓彈力圖檢測(cè)組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)組比較，產(chǎn)時(shí)出血量和產(chǎn)后24 h出血量有差異，血小板輸注量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示，血小板抗體聯(lián)合血栓彈力圖檢測(cè)既可以有效節(jié)約血液資源又可以降低血液輸注無(wú)效的發(fā)生。

本研究也對(duì)影響血小板輸注效果的因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，有無(wú)血小板抗體、有無(wú)血小板配型是影響血小板輸注效果的重要影響因素。尤其在二胎政策下，多次妊娠的人數(shù)將越來(lái)越多，有研究表明，多次妊娠史是導(dǎo)致血小板抗體產(chǎn)生的重要因素。在產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)和血小板配型對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后極為重要。

綜上所述，血栓彈力圖檢測(cè)有助于產(chǎn)科掌握產(chǎn)婦產(chǎn)前凝血全貌，有助于醫(yī)生相對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)及血液輸注量，減少輸血次數(shù)，節(jié)約血液資源。血小板抗體檢測(cè)在孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查中也極為重要，血小板配型后輸注可有效降低輸血無(wú)效和輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測(cè)，即可減少血液輸注次數(shù)，降低血小板抗體產(chǎn)生的概率，減少血液輸注無(wú)效的發(fā)生，對(duì)血小板減少的孕產(chǎn)婦具有重要意義。