黃迎春 張明霞 賈 金 韓欣紅 安 瑩

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100018）

慢性心力衰竭（CHF）是指由各種原因引起的心肌損傷，造成心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致心室充盈和/或射血能力下降的一種復(fù)雜的臨床綜合征［1］。CHF主要由冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、瓣膜病、心肌病等原因引起［2］。研究發(fā)現(xiàn)，CHF影響全球約2%的成年人口，且其患病率與年齡相關(guān)［3］。目前，CHF的治療主要以延緩心衰進(jìn)程、提高存活率、改善患者生存質(zhì)量為主。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，合理運(yùn)用溫陽化瘀利水中藥，可與西藥產(chǎn)生協(xié)同作用，調(diào)節(jié)相關(guān)體液因子水平，改善心功能［4-5］?！督饏T要略》指出“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。溫陽化瘀利水方為史大卓教授基于“虛”“瘀”“水”階段而創(chuàng)立的方劑。近年來，國內(nèi)學(xué)者在臨床上將該方單用，或加減，或與其他方/藥合用，用于治療多種心、肺、腎疾病。許恒康通過溫陽利水化瘀方聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性充血性心力衰竭陽虛血瘀證，可有效提高患者的心功能［6］。王方等在溫陽化瘀利水方的基礎(chǔ)上加用葶藶子、天花粉，可顯著減輕慢性充血性心衰患者的炎癥反應(yīng)［7］。自擬溫陽化瘀利水方是根據(jù)史大卓教授的方劑改良而成，方中活用黃芪、丹參、茯苓、麥冬、五味子等可溫陽補(bǔ)虛、活血化瘀、利水滲濕、益氣生津、補(bǔ)腎寧心，使氣機(jī)暢達(dá)。本院已將該方廣泛應(yīng)用與CHF患者的治療，且取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［8］，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［9］，辨證為血瘀水停證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；年齡18～80歲；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)≤50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死誘發(fā)的心力衰竭者；合并嚴(yán)重肝腎功能疾病者；對本研究藥物過敏者；近2周內(nèi)服過中藥者或參加過其他臨床藥物實(shí)驗(yàn)者；合并嚴(yán)重感染者；意識(shí)障礙或精神疾病者。

1.2 臨床資料 選取2019年3月至2021年9月收治的328例CHF（血瘀水停證）患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各164例。觀察組年齡36～77歲，平均（58.63±6.15）歲；男性96例，女性68例；病程3～18年，平均（7.47±2.54）年；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)104例，Ⅳ級(jí)43例。對照組年齡35～79歲，平均（57.21±6.64）歲；男性89例，女性75例；病程4～18年，平均（7.88±2.33）年；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)109例，Ⅳ級(jí)40例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均在入院給予吸氧、抗血小板聚集以及低鹽低脂飲食等治療。對照組給予常規(guī)西藥治療，口服地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H31020678，0.25 g/片），0.25 mg/次，每日1次；螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)股份有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H33020070，20 mg/片），20 mg/次，每日1次；呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H31021074，20 mg/片），20 mg/次，每日1次；鹽酸貝那普利片（上海新亞藥業(yè)閔行有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H20044840，10 mg/片），10 mg/次，每日1次；酒石酸美托洛爾片（上海旭東海普藥業(yè)有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H31020783，50 mg/片），25 mg/次，每日2次；纈沙坦膠囊（天大藥業(yè)珠海有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H20030777，80 mg/粒），80 mg/次，每日1次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予自擬溫陽化瘀利水方治療，處方：黃芪60 g，益母草、丹參、車前子、赤小豆各30 g，川芎、澤蘭、茯苓各20 g，西洋參、麥冬、五味子、玉米須各10 g。每日1劑，水煎至100 mL，每日2次，早晚各1次，兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］評估兩組臨床療效。顯效：治療后患者臨床癥狀及陽性體征基本消失，心功能改善≥2級(jí)或達(dá)到Ⅰ級(jí)。有效：治療后患者的臨床癥狀及陽性體征部分消失，心功能提高1級(jí)。無效：治療后患者的臨床癥狀及體征無變化或加重，心功能無改善?？傆行?顯效+有效。

1.5 觀察項(xiàng)目 1）中醫(yī)證候評分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］評估兩組中醫(yī)證候評分，包括心悸、胸悶、脈絡(luò)淤血、面肢浮腫、腹脹5個(gè)方面，每項(xiàng)1～3分。2）運(yùn)動(dòng)耐量參照 Vera Bittner 4級(jí)法［11］對患者6 min步行距離進(jìn)行測量，采用心肺功能測試系統(tǒng)測定運(yùn)動(dòng)不同階段的攝氧量（VO2）、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量（PVO2）以及每搏耗氧量（VO2/HR）。3）心功能采用邁瑞DCN3S彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室收縮末期量容（LVESV）水平。4）心率變異性采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄器檢測正常竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、全程相鄰竇性心搏RR間期差值均方根（RMSSD）、高頻功率（HF）、低頻功率（LF）。5）記錄兩組患者不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組的總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n］

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療1個(gè)月后，兩組心悸、胸悶、脈絡(luò)瘀血、面肢浮腫、腹脹積分低于治療前，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=164）對照組（n=164）胸悶0.92±0.63 0.36±0.43 0.16±0.14*△0.88±0.64 0.44±0.42 0.22±0.19*時(shí)間治療前治療14 d后治療1個(gè)月后治療前治療14 d后治療1個(gè)月后心悸0.95±0.74 0.55±0.62 0.43±0.32*△0.91±0.77 0.63±0.53 0.51±0.38*脈絡(luò)瘀血1.35±0.57 0.98±0.59 0.81±0.55*△1.38±0.64 1.09±0.63 0.97±0.67*面肢浮腫1.87±0.70 1.01±0.62 0.62±0.47*△1.90±0.84 1.13±0.75 0.81±0.73*腹脹0.83±0.54 0.51±0.49 0.39±0.33*△0.79±0.58 0.60±0.54 0.48±0.41*

2.3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較 見表3。治療1個(gè)月后，兩組6 min步行距離、PVO2、VO2/HR高于治療前，觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較（±s）

表3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較（±s）

組別觀察組（n=164）對照組（n=164）時(shí)間治療前治療1個(gè)月后治療前治療1個(gè)月后6min步行距離（m）183.11±34.66 320.28±67.03*△178.35±39.94 258.77±54.78*PVO2（mL/min）728.15±108.56 907.70±163.44*△713.89±113.93 826.06±158.11*VO2/HR（mL/min）7.62±1.35 9.46±2.32*△7.48±1.49 8.59±2.57*

2.4 兩組治療前后心功能比較 見表4。治療1個(gè)月后，兩組LVEF水平高于對照組，LVESD、LVESV水平低于對照組，觀察組改善更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后心功能比較（±s）

表4 兩組治療前后心功能比較（±s）

組別觀察組（n=164）對照組（n=164）時(shí)間治療前治療1個(gè)月后治療前治療1個(gè)月后LVEF（%）33.48±5.75 48.55±8.74*△34.12±5.81 42.06±8.35*LVESD（mm）56.98±13.63 41.52±9.16*△56.22±12.86 45.49±10.07*LVESV（mL）64.31±15.73 51.70±11.45*△62.26±14.69 56.84±12.76*

2.5 兩組治療前后心率變異性比較 見表5。治療1個(gè)月后，兩組患者SDNN、RMSSD、HF、LF高于治療前，觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后心率變異性比較（±s）

表5 兩組治療前后心率變異性比較（±s）

組別觀察組（n=164）對照組（n=164）時(shí)間治療前治療1個(gè)月后治療前治療1個(gè)月后SDNN（ms）83.53±6.75 106.60±9.54*△82.77±6.30 91.41±8.75*RMSSD（ms）23.35±3.11 36.32±5.59*△22.86±2.96 28.58±4.63*HF（ms2）262.45±37.24 486.44±73.50*△259.66±34.73 405.54±62.69*LF（ms2）374.22±52.73 588.32±73.61*△368.53±49.78 520.18±67.60*

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 見表6。兩組總不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 兩組不良反應(yīng)比較（n）

3 討論

CHF臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、水腫、乏力等，且運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀加重。目前西醫(yī)治療主要通過利尿劑、強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑，控制體液潴留的藥物，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，但患者5年的生存率仍然較低。研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)治療，既可降低藥物的使用量和減少不良反應(yīng)，又可縮短CHF患者病程［12］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF可歸為“痰飲”“水腫”“心悸”等病證中。心氣虛是CHF的始因，心氣虛則心主血脈的功能障礙，導(dǎo)致氣血瘀阻，進(jìn)而形成水濕、痰濁等病理?！秱卫吩弧皻馓擄嬐＃枤鈨?nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”。氣虛血瘀日久可導(dǎo)致水飲，進(jìn)而影響人體陰陽平衡，導(dǎo)致陰陽失和。本研究中自擬的溫陽化瘀利水方中黃芪、西洋參共為君藥，可補(bǔ)氣升陽，健脾益肺。丹參、益母草、川芎、澤蘭活血化瘀，消腫止痛；茯苓、車前子、玉米須、赤小豆利水滲濕、解毒排膿、健脾寧心；麥冬、五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心。諸藥合用，共奏溫陽補(bǔ)虛、活血化瘀、祛邪利水之功效。

本研究采用溫陽化瘀利水方輔助治療后，觀察組的總有效率高于對照組，且觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，提示溫陽化瘀利水方治療血瘀水停證CHF可提高療效，改善患者臨床證候表現(xiàn)。究其原因，可能由于茯苓可健脾寧心，黃芪可補(bǔ)氣升陽，壯脾胃，丹參可活血化瘀，川芎可消腫止痛，因而患者中醫(yī)證候減輕，提高臨床療效。本研究中，觀察組患者6 min步行距離、PVO2、VO2/HR高于對照組，提示溫陽化瘀利水方可有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。分析其原因，可能是由于川芎嗪可加快心肌內(nèi)興奮傳導(dǎo)速度，改善心肌血氧供應(yīng)；麥冬皂苷可清除氧自由基、增強(qiáng)心肌耐缺氧能力［13-14］。

LVEF是常用于評估心臟射血功能，LVESD、LVESV是評估左心收縮功能的重要指標(biāo)。本研究中，治療后，觀察組患者LVEF水平高于對照組，LVESD、LVESV、NT-proBNP水平低于對照組，提示溫陽化瘀利水方可有效改善CHF患者的心功能。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪總苷可保護(hù)心肌細(xì)胞、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、改善血液流變學(xué)；人參皂苷可增強(qiáng)心肌功能，改善心肌缺血［15-16］。心率變異性是評估心臟自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，CHF患者常表現(xiàn)出迷走神經(jīng)活性降低和交感神經(jīng)活性增高的現(xiàn)象。本研究中，治療后觀察組患者SDNN、RMSSD、HF、LF高于對照組，提示溫陽化瘀利水方可有效平衡迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活性，有利于減緩CHF發(fā)展。兩組總不良反應(yīng)率無顯著差異，提示自擬溫陽化瘀利水方治療CHF患者安全性較好。

綜上所述，自擬溫陽化瘀利水方治療血瘀水停證之CHF患者療效顯著，可有效改善患者心悸、胸悶、脈絡(luò)淤血、面肢浮腫、腹脹等癥狀表現(xiàn)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增強(qiáng)心功能，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)平衡，且安全性較好。