楊 忠,陽海珍,曾智慧

(1.湖南省耒陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二區(qū),湖南 耒陽 421800;2.湖南省耒陽市人民醫(yī)院介入中心,湖南 耒陽 421800)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于臨床常見的一種心血管疾病,具有病情進(jìn)展快、致殘致死率高等特點(diǎn),近年來的發(fā)病趨勢(shì)呈現(xiàn)年輕化發(fā)展。近年來,隨著國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛中心的建立和完善,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已成為了治療STEMI的主要手段,極大地提高了臨床治療效果[1]。但在實(shí)際臨床工作中,PCI術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流等情況,導(dǎo)致心肌組織未能實(shí)現(xiàn)正常灌注,增加了不良心血管事件(MACE)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來,血栓抽吸、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療等方式在STEMI患者的PCI治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯,被認(rèn)為可有效改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán),增加心肌灌注。本研究以我院收治的74例STEMI患者為研究對(duì)象,分析了經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管靶向應(yīng)用重組人尿激酶原和替羅非班對(duì)STEMI患者心肌血流灌注的影響。現(xiàn)匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月-至2021年12月在我院治療的74例STEMI患者為研究對(duì)象,編號(hào)后按照隨機(jī)抽簽的方式將其分為了A組(n=37)和B組(n=37)。A組中男性23例,女性14例;年齡55～72(63.84±3.67)歲;基礎(chǔ)疾病:高血壓21例,糖尿病9例;吸煙史19例。B組中男性26例,女性11例;年齡56～74(63.70±4.04)歲;基礎(chǔ)疾病:高血壓18例,糖尿病7例;吸煙史20例。兩組患者上述一般資料比較差異不顯著(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床診斷為STEMI患者;②發(fā)病時(shí)間<12h;③年齡18～75歲;④經(jīng)冠脈造影顯示罪犯血管TIMI血栓分級(jí)≥4級(jí);⑤臨床資料齊全;⑥患者及家屬對(duì)治療方式、注意事項(xiàng)等均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在顱內(nèi)出血史的患者;②近三個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或頭部重傷者;③血壓無法良好控制的高血壓患者;④惡性腫瘤患者;⑤重要臟器合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者;⑥對(duì)本研究用藥過敏者;⑦合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者;⑧近期或正在參與其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.3 方法

行PCI治療前,所有患者均口服300mg拜阿司匹林(生產(chǎn)廠家:拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:J20130078)+600mg氯吡格雷(生產(chǎn)廠家:賽諾菲(杭州)制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)J20180029),并采用數(shù)字減影心血管造影機(jī)行冠脈造影。在獲得影像學(xué)信息后,將導(dǎo)絲穿過罪犯血管至遠(yuǎn)端位置,隨后沿導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管送至病變位置,把注射器和導(dǎo)管尾端連接并進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引,使導(dǎo)管頭部對(duì)血栓部位進(jìn)行反復(fù)抽吸,直到造影結(jié)果顯示無明顯血栓影像。血栓抽吸后,A組經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射20mg重組人尿激酶原(生產(chǎn)廠家:天士力生物醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003),B組經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射10μg/kg替羅非班(生產(chǎn)廠家:遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165)。隨后將抽吸導(dǎo)管尾端與注射器連接,繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引,并慢慢撤回導(dǎo)管。經(jīng)造影提示罪犯血管處無明顯血栓影像后,進(jìn)行常規(guī)PCI手術(shù)。術(shù)后按照常規(guī)抗血小板藥物治療、心血管疾病護(hù)理以及定期復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前后TIMI血流分級(jí)和TIMI心肌灌注(TMPG)分級(jí)。TIMI血流分級(jí):0級(jí)表示血管完全閉塞,無向前血流;1 級(jí)表示部分造影劑可通過病變部位;2級(jí)表示造影劑雖然能充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,但需要≥3個(gè)心動(dòng)周期;3級(jí)表示血流正常;以TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)為慢血流或無復(fù)流。TMPG分級(jí):0級(jí)表示罪犯血管供血區(qū)域心肌無造影劑;1級(jí)表示罪犯血管供血區(qū)域緩慢出現(xiàn)相對(duì)較淡的造影劑,且難以排空;2級(jí)表示罪犯血管供血區(qū)域的造影劑迅速出現(xiàn),但排空較慢;3級(jí)表示罪犯血管供血區(qū)域的造影劑明顯,且能快速排空;以TMPG分級(jí)≤2級(jí)為心肌灌注不良。②比較兩組患者治療前后血清肌鈣蛋白-Ⅰ(cTnⅠ)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。③隨訪兩組患者出院后30d,記錄兩組患者住院期間和出院后30d的MACE發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TIMI血流分級(jí)和TMPG分級(jí)比較

治療前,兩組患者TIMI血流分級(jí)和TMPG分級(jí)比較差異不顯著(P>0.05);治療后,A組TIMI分級(jí)和TMPG分級(jí)均優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TIMI血流分級(jí)和TMPG分級(jí)比較[n(%)]

2.2 cTnⅠ和CK-MB比較

治療后,A組患者血清cTnⅠ和CK-MB水平均低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組cTnⅠ和CK-MB比較

2.3 MACE比較

A組患者住院期間和出院后30d內(nèi)的MACE發(fā)生率為10.8%(4/37),低于B組的29.7%(11/37),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MACE比較[n(%]

3 討論

PCI是目前臨床治療STEMI的首選方式,可有效改善患者心肌供血,緩解患者臨床癥狀。但需要指出的是,STEMI患者經(jīng)PCI術(shù)治療后的慢血流、無復(fù)流等心肌灌注不良情況發(fā)生率較高,其對(duì)患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后有著極大的不利影響。臨床認(rèn)為,PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的發(fā)生因素較多,如冠脈微循環(huán)功能異常、斑塊碎片導(dǎo)致微循環(huán)栓塞、血管內(nèi)皮功能障礙、凝血功能異常等[3-4]。血栓抽吸是一種利用負(fù)壓吸引罪犯血管內(nèi)懸浮血栓的方式,但是容易發(fā)生抽吸不完全或?qū)⒀ㄍ葡蜻h(yuǎn)端,形成微栓塞,達(dá)不到組織水平上的再灌注[5]。除此之外,血栓抽吸導(dǎo)管可能引發(fā)機(jī)械損傷刺激血管內(nèi)皮,致內(nèi)皮功能紊亂、微血管痙攣,影響療效及預(yù)后。近年來,經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管靶向注入藥物預(yù)防慢血流/無復(fù)流情況的治療方案已取得了顯著的效果。馬飛虹等[6]選取了110例STEMI患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組后分別經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管靶向注射重組人尿激酶原和替羅非班,結(jié)果顯示重組人尿激酶原組患者的心肌血流灌注改善程度明顯優(yōu)于替羅非班組(P<0.05),且MACE發(fā)生率更低(P<0.05),這與本研究結(jié)果相似。

在本研究中,A組經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射重組人尿激酶原,B組經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注入替羅非班,結(jié)果顯示A組TIMI分級(jí)和TMPG分級(jí)均優(yōu)于B組(P<0.05)。由此可見,與替羅非班相比,靶向應(yīng)用重組人尿激酶原更利于提高心肌組織灌注,降低STEMI患者PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的發(fā)生。重組人尿激酶原屬于一種新型的纖溶酶原激活劑,目前在臨床上的應(yīng)用較為廣泛,其可通過特異性結(jié)合血管內(nèi)血栓來實(shí)現(xiàn)溶解血栓纖維蛋白的目的,發(fā)揮溶栓效果[7]。替羅非班是臨床常見的一種抗血小板藥物,其配合血栓抽吸操作在PCI術(shù)中的應(yīng)用有助于降低慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象,但臨床實(shí)際應(yīng)用中療效不穩(wěn)定,而且可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示,A組患者治療后的血清cTnⅠ和CK-MB水平均低于B組(P<0.05),提示經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射重組人尿激酶原可有效促進(jìn)心肌功能恢復(fù),減少心肌損傷,這與雷銳等[8]研究結(jié)果類似。另外,本研究結(jié)果顯示,A組患者住院期間及出院后30d內(nèi)的MACE發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05),證實(shí)了經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射重組人尿激酶原可通過提高心肌組織灌注防止心功能進(jìn)一步惡化,有助于改善患者預(yù)后。

綜上所述,經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管靶向應(yīng)用重組人尿激酶原可有效改善STEMI患者心肌血流灌注,降低術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。