張 博

(福建省莆田市第一醫(yī)院眼科,福建 莆田 351100)

流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示,眼科手術(shù)多見(jiàn)于老年人群,老年患者常合并心血管疾病,受麻醉和手術(shù)操作的影響,極易影響血流動(dòng)力學(xué),導(dǎo)致手術(shù)治療無(wú)法順利開(kāi)展。所以采用何種麻醉藥物和方式對(duì)手術(shù)治療顯得尤為重要。有學(xué)者[2]建議輔助性應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,以此控制血流動(dòng)力學(xué)及其帶來(lái)的不良影響,譬如右美托咪定與咪達(dá)唑侖。臨床上關(guān)于上述兩種藥物用于玻璃體手術(shù)的對(duì)比性研究較少,本研究對(duì)行玻璃體手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于玻璃體手術(shù)的效果及對(duì)眼內(nèi)壓的影響?，F(xiàn)將其報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為病例對(duì)照研究,采用非隨機(jī)抽樣法。選取2019年4月-2020年3月診治的90例玻璃體手術(shù)患者作為研究對(duì)象,按照麻醉方式不同分為A組(予以右美托咪定,n=46)與B組(予以咪達(dá)唑侖,n=44)。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);②年齡>18歲;③心肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①青光眼病史;②急性結(jié)膜炎;③高血壓;④心肌梗死等血管疾病。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組受檢人員于術(shù)前常規(guī)禁食水,入室后予以吸煙,連接OMEDA compact S/5多功能檢測(cè)儀,常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。并采用10g/L利多卡因行球周神經(jīng)阻滯。其中,A組使用TCI-IV注射泵注入右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195),負(fù)荷劑量為0.5μg/kg-1,10min注入完畢后以0.2μg/kg-1·h-1持續(xù)泵入,直至手術(shù)結(jié)束前10min停止泵入。B組經(jīng)靜脈泵注咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041),負(fù)荷劑量為0.03mg/kg-1,5min注入完畢后以0.03mg/kg-1·h-1持續(xù)泵注,于手術(shù)結(jié)束前5min停止泵入。右美托咪定與咪達(dá)唑侖增減劑量分別為0.05μg/kg-1·h-1、0.005mg/kg-1·h-1;若術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛,可予以芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.03～0.05mg,且將BIS維持在70～80左右;若是出現(xiàn)呼吸抑制,即SpO2<90%或下頜松弛所引起的呼吸道梗阻,可通過(guò)托起下頜或人工通氣等方法處理。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)評(píng)估兩組麻醉前(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、術(shù)中15min(T2)、術(shù)中30min(T3)、術(shù)畢(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、眼內(nèi)壓(IOP)。(2)評(píng)估兩組不同時(shí)點(diǎn)(T0、T1、T2、T3、T4)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[3]:分值為1～6分,1分表示焦慮不安,2分表示安靜配合,3分表示嗜睡,聽(tīng)從指令,4分表示睡眠,對(duì)強(qiáng)聲刺激有反應(yīng),5分表示睡眠,對(duì)強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍,6分表示深睡,對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。VAS評(píng)分:分值為0～10分,以得分越高表示疼痛越重。(3)觀察兩組躁動(dòng)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率(呼吸抑制、惡心/嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、譫妄)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

組間比較顯示,T0時(shí)間點(diǎn)兩組MAP、HR、IOP比較無(wú)顯著差異(P>0.05);T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn),A組的MAP、HR、IOP低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、時(shí)間與分組的交互作用比較,存在顯著差異(P<0.05),而組間效應(yīng)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組VAS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)比較,存在顯著差異(P>0.05),而組間效應(yīng)、時(shí)間與分組的交互作用比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩兩比較顯示,T1、T2、T3、T4,A組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于B組(P<0.05);兩組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分比較(分)

2.3 躁動(dòng)發(fā)生率比較

廣義估計(jì)方程分析顯示:組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.396,P=0.065);時(shí)點(diǎn)方面,時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=4.194,P=0.041,),提示不同時(shí)點(diǎn)下兩組躁動(dòng)發(fā)生率差異顯著。見(jiàn)表4。

表4 兩組躁動(dòng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)情況比較

A組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況分析[n(%)]

3 討論

玻璃體切割術(shù)為臨床治療視網(wǎng)膜脫離及嚴(yán)重眼外傷的常見(jiàn)方法。但由于該手術(shù)較為特殊,臨床上一般選擇球后神經(jīng)阻滯麻醉,以此起到鎮(zhèn)痛作用。但有大量研究[4]表明,球后神經(jīng)阻滯麻醉存在鎮(zhèn)痛不全、生命體征不平穩(wěn)等缺點(diǎn),患者在術(shù)中對(duì)牽拉、切割等手術(shù)刺激仍感到疼痛、不適,尤其是老年患者,受血管彈性差,代償能力差的影響,極易引起血管劇烈增高,心率增快等不良事件的發(fā)生,繼而在一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

咪達(dá)唑侖是一種苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜作用,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn),但鎮(zhèn)痛效果欠佳,并且患者在應(yīng)用過(guò)程中易出現(xiàn)躁動(dòng)及不良情況,從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。此外,長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用也會(huì)使患者產(chǎn)生耐藥性,限制了該藥物的應(yīng)用。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,既具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,又具有降壓作用,與咪達(dá)唑侖不同,能選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合,且通過(guò)作用于腦和脊髓α2腎上腺素能受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛,抑制神經(jīng)元放電和交感活動(dòng)效應(yīng)的作用。由于右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,可減少患者身體應(yīng)激反應(yīng),阻滯交感神經(jīng)過(guò)度興奮,不僅鎮(zhèn)靜效果得到保障,而且可以將患者快速喚醒,從而降低躁動(dòng)及不良反應(yīng)的發(fā)生。而咪達(dá)唑侖在抗患者身體應(yīng)激反應(yīng)方面存在一定的不足,易出現(xiàn)呼吸抑制、躁動(dòng)等不良情況的發(fā)生。但有學(xué)者[5]指出,右美托咪定使用劑量和給藥速度是影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵。鑒于高濃度快速注入帶來(lái)的不良影響,本文建議選擇低濃度緩慢注入,如右美托咪定采用負(fù)荷劑量0.5μg/kg-1,10min注完后以0.2μg/kg-1·h-1持續(xù)泵入,通過(guò)降低血壓和心率,滿足玻璃體切割術(shù)的要求。研究結(jié)果顯示,A組在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)中,MAP、HR、IOP低于B組,說(shuō)明右美托咪定在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面具有較好的效果,通過(guò)穩(wěn)定患者的循環(huán)系統(tǒng),減少患眼局部滲血,以及利于術(shù)中止血,對(duì)降低術(shù)后出血率具有重要意義。在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分中也可看到,右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,雖然兩組在VAS評(píng)分比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本較小有關(guān)。但在數(shù)值變化中可見(jiàn),A組的VAS評(píng)分在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)中低于B組,提示右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更佳,且躁動(dòng)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率更低,再次說(shuō)明其安全可靠,更適用于玻璃體切割術(shù)。

綜上所述,右美托咪定用于玻璃體切割術(shù)中,既能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),又能確保藥物安全性。