鄭文賢,陳 順,陳建樂(lè),林建忠,鄭雪峰

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū),福建 莆田 3511002.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122)

腕管綜合征是由于腕管內(nèi)容積減少或壓力升高,使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓,以橈側(cè)3、4指麻木、疼痛,夜間或清晨較明顯,疼痛有時(shí)放射到肘,有時(shí)以拇指外展、對(duì)掌無(wú)力、動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。相關(guān)研究表明,腕管綜合征的發(fā)病率在普通人群中約為0.18%,在特殊職業(yè)人群中可達(dá)17.00%[2]。目前,西醫(yī)治療腕管綜合征以保守治療及手術(shù)干預(yù)為主,對(duì)于輕、中度的腕管綜合征可先行保守治療,對(duì)于有明顯肌肉萎縮及感覺(jué)異常的重度腕管綜合征首選手術(shù)干預(yù)[3]。腕管綜合征可歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇,本病多因素體虛弱,正氣不足,加之慢性勞損等外邪損傷筋脈,“陰虛致瘀”而為痹[4]。中醫(yī)特色療法在腕管綜合征的治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究主要探討電針聯(lián)合中藥熏洗治療腕管綜合征的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年1月就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的80例腕管綜合征患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組,每組40例。對(duì)照組男21例,女19例,平均年齡(39.68±7.01)歲,平均病程(17.42±2.77)周,左側(cè)發(fā)病17例,右側(cè)發(fā)病23例。觀察組男20例,女20例,平均年齡(41.33±8.26)歲,平均病程(18.45±3.22)周,左側(cè)發(fā)病15例,右側(cè)發(fā)病25例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)內(nèi)外的腕管綜合征相關(guān)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)制定[5-8]。

(1)腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合①或②,同時(shí)符合③～⑦中的任意1項(xiàng)。①手部疼痛、感覺(jué)減退或其他感覺(jué)異常;②手部正中神經(jīng)支配區(qū)域或全手麻木;③疼痛多在夜間、晨起或勞累后出現(xiàn)或加重;④活動(dòng)或甩手后癥狀可減輕;⑤握拳或持物無(wú)力;⑥病程長(zhǎng)者可見(jiàn)大魚(yú)際萎縮;⑦腕掌屈試驗(yàn)陽(yáng)性和/或蒂內(nèi)爾征陽(yáng)性。腕掌屈試驗(yàn):患者肘部置于桌面,前臂與桌面垂直,腕掌屈至正中神經(jīng)受壓于腕橫韌帶近側(cè)緣。1 min后出現(xiàn)竄電樣刺痛為陽(yáng)性;蒂內(nèi)爾征:叩擊掌長(zhǎng)肌橈側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)竄電樣刺痛為陽(yáng)性。

(2)腕管綜合征分期標(biāo)準(zhǔn) ①輕度。拇短展肌肌電圖陽(yáng)性或陰性,正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)間(DML)＜4.5 ms,正中神經(jīng)、尺神經(jīng)環(huán)指感覺(jué)電位差值異常,或拇指、食指、中指、無(wú)名指中的1指以上感覺(jué)動(dòng)作電位(SNAP)異常。②中度。拇短展肌肌電圖陽(yáng)性或陰性,正中神經(jīng)DML≥4.5 ms,拇指、食指、中指、無(wú)名指SNAP存在,同時(shí)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)＜40 m/s,SNAP波幅與健側(cè)相比下降＞50%。③重度。拇短展肌肌電圖陽(yáng)性,正中神經(jīng)DML≥4.5 ms,拇指、食指、中指、無(wú)名指存在1指以上SNAP消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),分期為輕、中度;單側(cè)肢體患病;近期未接受針對(duì)性治療;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病者;患側(cè)腕管有腫瘤、血腫等占位性病變者;合并腕部骨折者;合并高血壓病、糖尿病、痛風(fēng)等器質(zhì)性疾病者;合并頸椎病或其他周圍神經(jīng)病變者;妊娠期女性;對(duì)電針治療不耐受者;不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)藥物治療。甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107,0.5 mg/片]口服,每次0.5 mg,每日3次;塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20030098,200 mg/片)口服,每次200 mg,每日2次。連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予電針聯(lián)合中藥熏洗治療。①電針治療?；颊呷∽?選取患側(cè)手三里、大陵、勞宮、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)溪、合谷,穴區(qū)常規(guī)消毒,采用適宜長(zhǎng)度的毫針進(jìn)行針刺,針刺得氣后運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法。應(yīng)用華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀進(jìn)行電針治療,分別用導(dǎo)線連接手三里與內(nèi)關(guān),大陵與勞宮,陽(yáng)溪與合谷,選用斷續(xù)波,強(qiáng)度以患者耐受為宜,設(shè)定治療時(shí)間30 min,每日1次。②中藥熏洗治療。電針治療結(jié)束后,囑患者休息10 min,適當(dāng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié),選用海桐皮湯進(jìn)行熏洗[8]。方劑組成:透骨草6 g,海桐皮6 g,沒(méi)藥6 g,乳香6 g,花椒9 g,當(dāng)歸4.5 g,川芎3 g,紅花3 g,威靈仙2.4 g,白芷2.4 g,甘草片2.4 g,防風(fēng)2.4 g。將以上中藥飲片用布袋捆扎,用1 000 m L清水煎煮。煎煮后將藥液倒入治療桶中,患者將患肢放置于木桶上熏蒸,并用帆布覆蓋,待藥液降到適宜溫度時(shí),將患肢浸泡于木桶內(nèi)20 min,每日1次。熏洗完畢后,將患肢上的殘余藥液擦拭干凈,并囑患者適當(dāng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①肌電圖指標(biāo)。分別于治療前1 d及治療4周后采用肌電圖誘發(fā)電位儀(海神,NDI-094)對(duì)兩組患者進(jìn)行肌電圖檢測(cè)?；颊呷∨P位,放松精神,室內(nèi)溫度維持在22～25℃。檢測(cè)項(xiàng)目包括正中神經(jīng)末梢DML、拇短展肌肌肉復(fù)合動(dòng)作電位(CMAP),以及正中神經(jīng)拇指-腕 SNCV、中指-腕SNCV、拇指-腕SNAP、中指-腕SNAP。②超聲指標(biāo)。分別于治療前1 d及治療4周后采用超聲診斷儀(飛利浦,Affiniti 50)檢測(cè)兩組患者正中神經(jīng)形態(tài)?；颊呷∨P位,患肢手腕平放,于患者腕部涂抹超聲耦合劑,用超聲探頭檢測(cè)豌豆骨節(jié)面的正中神經(jīng)橫截面積。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床疾病診斷依據(jù):治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》制定[9]。治愈:患者臨床癥狀、體征消失,手部活動(dòng)自如,腕掌屈試驗(yàn)及蒂內(nèi)爾征陰性;好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀、體征較治療前明顯改善,手指感覺(jué)減弱,手腕勞累后無(wú)力,腕掌屈試驗(yàn)及蒂內(nèi)爾征陰性;無(wú)效:患者臨床癥狀、體征無(wú)改善?？傆行剩?治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)性及方差齊性時(shí),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為85.00%(34/40),高于對(duì)照組的65.00%(26/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腕管綜合征患者臨床療效比較

(2)超聲指標(biāo)比較 治療前,兩組患者正中神經(jīng)橫截面積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者正中神經(jīng)橫截面積均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腕管綜合征患者治療前后正中神經(jīng)橫截面積比較(mm2,±s)

表2 兩組腕管綜合征患者治療前后正中神經(jīng)橫截面積比較(mm2,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前橫截面積 治療后橫截面積觀察組 30 13.05±1.45 11.08±1.58△▲對(duì)照組 30 13.23±1.46 12.13±1.36△

(3)肌電圖指標(biāo)比較 治療前,兩組患者正中神經(jīng)末梢DML,拇短展肌肌肉CMAP,以及正中神經(jīng)拇指-腕SNCV、中指-腕 SNCV、拇指-腕 SNAP、中指-腕SNAP比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者正中神經(jīng)末梢DML、拇短展肌肌肉CMAP及正中神經(jīng)拇指-腕SNCV、中指-腕SNCV、拇指-腕SNAP、中指-腕SNAP均優(yōu)于治療前,且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組腕管綜合征患者治療前后肌電圖指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組腕管綜合征患者治療前后肌電圖指標(biāo)比較(±s)

注:1.DML,運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)間;CMAP,肌肉復(fù)合動(dòng)作電位;SNCV,感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度;SNAP,感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

正中神經(jīng)中指-腕SNAP(μV)觀察組 30 治療前 5.07±0.26 4.41±0.60 35.51±3.08 38.93±3.38 8.41±1.14 8.65±1.50治療后 3.45±0.24△▲ 8.72±1.14△▲ 45.20±3.12△▲ 47.80±3.85△▲ 13.29±1.86△▲ 12.79±1.39△▲對(duì)照組 30 治療前 5.10±0.24 4.43±0.75 35.70±3.82 39.73±3.28 8.73±1.17 9.06±1.13治療后 4.46±0.28△ 5.97±1.22△ 40.65±3.78△ 43.68±3.11△ 10.55±1.59△ 10.02±1.05△組別 例數(shù) 時(shí)間 正中神經(jīng)末梢DML(ms)拇短展肌肌肉CMAP(m V)正中神經(jīng)拇指-腕SNCV(m/s)正中神經(jīng)中指-腕SNCV(m/s)正中神經(jīng)拇指-腕SNAP(μV)

4 討論

腕管由腕骨及腕橫韌帶等結(jié)構(gòu)構(gòu)成,有正中神經(jīng)及數(shù)條肌腱從中通過(guò)。腕關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期、反復(fù)活動(dòng),受不良姿勢(shì)或外傷影響,可出現(xiàn)肌腱、滑膜水腫,腕橫韌帶升厚,腕管內(nèi)血腫等,最終引起腕管內(nèi)壓力升高,壓迫正中神經(jīng),引發(fā)腕管綜合征。腕管綜合征早期的主要病理變化為神經(jīng)脫髓鞘,可進(jìn)一步發(fā)展為軸索變性,因此本病早期表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)減慢,后期可出現(xiàn)傳導(dǎo)波幅降低甚至未引出[10]。目前,西醫(yī)治療腕管綜合征以保守治療為主,包括夾板固定、注射類固醇藥物等,夾板固定需要將腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定于中立位,影響患者日常生活;腕管內(nèi)注射類固醇藥物存在全身不良反應(yīng),且遠(yuǎn)期療效欠佳[11]。

腕管綜合征可歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇,多由素體虛弱,正氣不足,衛(wèi)外不固,復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪所致;或因外傷導(dǎo)致筋脈受損,瘀血內(nèi)停,氣血不暢,發(fā)為本病。本研究以電針聯(lián)合中藥熏洗為主要治療方案。相關(guān)研究表明,針刺能有效緩解腕管綜合征患者臨床癥狀,改善腕部局部血液循環(huán),解除組織粘連,促進(jìn)炎癥因子吸收,減輕神經(jīng)水腫及腕管內(nèi)高壓狀態(tài)[12-13]。電刺激可加速局部血液循環(huán),恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能,改善肌肉萎縮。電針療法兼具針刺及電刺激的優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究表明,電針療法可修復(fù)腕管綜合征患者正中神經(jīng),減輕炎性反應(yīng),改善神經(jīng)纖維的缺血、水腫[14]。在針刺取穴方面,本研究根據(jù)《針灸聚英·肘后歌》中的“打仆傷損破傷風(fēng),先于痛處下針攻”,以及“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”原則,選取大陵、勞宮、內(nèi)關(guān)。大陵是手厥陰心包經(jīng)輸穴、原穴,具有消腫止痛、緩解攣縮等功效。勞宮是手厥陰心包經(jīng)滎穴,其下有正中神經(jīng)掌指?jìng)?cè)固有神經(jīng)及掌皮支分布,針刺該穴具有疏通經(jīng)氣、促進(jìn)正中神經(jīng)修復(fù)等作用。內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,主治臂、腕攣痛。此外,根據(jù)《靈樞·九針十二原》中的“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其血?dú)狻?以及“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”原則,選取手三里、陽(yáng)溪、合谷調(diào)理氣血。中藥熏洗通過(guò)將藥力及熱力作用于機(jī)體,可促進(jìn)機(jī)體對(duì)藥物成分的吸收,加快局部血液循環(huán)及新陳代謝[15]。中藥熏洗所用海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒》,由透骨草、海桐皮、沒(méi)藥、乳香、花椒、當(dāng)歸、川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)組成。方中海桐皮、透骨草、威靈仙、白芷、防風(fēng)、花椒能通經(jīng)活絡(luò),除濕止痛,兼能活血行滯;沒(méi)藥、乳香、當(dāng)歸、川芎、紅花能活血祛瘀、消腫止痛。諸藥共奏通絡(luò)止痛、活血散瘀的功效,主治筋翻骨錯(cuò)、疼痛不止等病證。

肌電圖檢測(cè)是臨床診斷腕管綜合征的金標(biāo)準(zhǔn),其中SNCV、SNAP檢測(cè)是臨床診斷腕管綜合征的有效方式之一,SNCV變慢表明神經(jīng)處于脫髓鞘改變,SNAP降低則表明神經(jīng)出現(xiàn)軸索變性[16]。目前,超聲檢測(cè)逐漸運(yùn)用于腕管綜合征的診斷中,其優(yōu)勢(shì)在于能明確病因,可動(dòng)態(tài)成像,直觀地顯示正中神經(jīng)周圍組織情況,擁有較高的準(zhǔn)確性及敏感性等[17]。因此,本研究選用肌電圖指標(biāo)及超聲指標(biāo)作為主要觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者正中神經(jīng)末梢DML、拇短展肌肌肉CMAP及正中神經(jīng)拇指-腕SNCV、中指-腕SNCV、拇指-腕SNAP、中指-腕SNAP均優(yōu)于治療前(P＜0.05),且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者正中神經(jīng)橫截面積低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05),表明電針聯(lián)合中藥熏洗治療腕管綜合征療效確切,能夠減輕神經(jīng)水腫,縮短神經(jīng)沖動(dòng)潛伏期,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善腕管內(nèi)正中神經(jīng)周圍環(huán)境,促進(jìn)正中神經(jīng)損傷修復(fù)。

綜上所述,電針聯(lián)合中藥熏洗能有效減輕正中神經(jīng)水腫,促進(jìn)正中神經(jīng)修復(fù),改善腕管綜合征患者臨床癥狀,值得臨床推廣。本研究初步探討了電針聯(lián)合中藥熏洗對(duì)腕管綜合征的臨床療效,為后續(xù)的相關(guān)研究及治療奠定基礎(chǔ)。本研究存在不足之處,如納入樣本量較小、未觀察炎性指標(biāo)等,故未能深入探討電針聯(lián)合中藥熏洗治療腕管綜合征的作用機(jī)制,后續(xù)將針對(duì)以上問(wèn)題加以改進(jìn)。