鄭廣程,宋克偉,王建國

(山東省青州市中醫(yī)院,山東 濰坊 262500)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一類膝關(guān)節(jié)退行性病變,以老年人為主要患病人群,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,通常認(rèn)為與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳等因素有關(guān)。西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎以緩解疼痛、延緩疾病進(jìn)展、改善關(guān)節(jié)功能為主要目標(biāo),臨床上常依據(jù)以上因素選擇階梯化、個性化的治療方案[2]。鑒于此,本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以獨(dú)活寄生湯為主要干預(yù)措施,旨在觀察該療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床材料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年8月青州市中醫(yī)院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者86例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組43例。對照組男17例,女26例;年齡40～75歲,平均(57.75±6.32)歲;病程0.7～5.0年,平均(2.74±0.60)年;X線片分級:0級7例,Ⅰ級14例,Ⅱ級13例,Ⅲ級7例,Ⅳ級2例;單膝32例,雙膝11例。觀察組男18例,女25例;年齡41～75歲,平均(58.65±6.28)歲;病程0.5～5.0年,平均(2.63±0.68)年;X線片分級:0級5例,Ⅰ級12例,Ⅱ級15例,Ⅲ級8例,Ⅳ級3例;單膝33例,雙膝10例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照美國風(fēng)濕病學(xué)會的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。下列7項中存在3項即可確診:年齡≥50歲;晨僵感＜30 min;膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時有摩擦音;膝部見骨關(guān)節(jié)腫大;膝關(guān)節(jié)周圍壓痛;膝關(guān)節(jié)皮溫?zé)o明顯升高;影像學(xué)檢查示骨贅形成。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。癥見膝關(guān)節(jié)疼痛,肌肉痿弱少力,骨節(jié)腫大,活動不利,舌質(zhì)淡,苔薄,脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≤75歲;就診前1個月內(nèi)未接受藥物治療及物理因子治療;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者;合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折、膝關(guān)節(jié)腫瘤及結(jié)核患者;對本研究所用藥物存在禁忌證者;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病,不宜采用運(yùn)動治療者;存在認(rèn)知障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予中頻電療聯(lián)合運(yùn)動療法治療。采用電腦中頻電療儀(北京翔云電子設(shè)備廠有限公司,K8832-T)進(jìn)行治療,設(shè)置為2號處方,將兩個電極片對置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè),強(qiáng)度以患者耐受為度,每次20 min,每日1次。運(yùn)動療法包括:①收縮訓(xùn)練。患者取仰臥位,一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°,另一側(cè)下肢伸直,緊繃股四頭肌,使髕骨盡量上移,持續(xù)5 s,隨后緩慢恢復(fù)至起始位。②抬腿訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位,一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°,另一側(cè)下肢伸直,足背伸,小腿繃緊,使股三頭肌和股四頭肌處于緊張狀態(tài),緩慢抬起下肢,抬至45°的位置,持續(xù)3 s,隨后緩慢恢復(fù)至起始位。③橋式運(yùn)動?；颊呷⊙雠P位,將雙足及背部作為支點(diǎn),將腰部及臀部緩慢抬高,持續(xù)5 s,隨后緩慢恢復(fù)至起始位。以上每個動作連續(xù)做10次為1組,每日訓(xùn)練10組。連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服獨(dú)活寄生湯。方劑組成:桑寄生、熟地黃、茯苓、黨參片、當(dāng)歸各15 g,獨(dú)活、秦艽、牛膝、杜仲、白芍、防風(fēng)各10 g,川芎、肉桂、甘草片各6 g,細(xì)辛3 g。水煎取汁300 m L,分早晚兩次溫服,每日1劑。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分法(VAS)評分。采用VAS評分評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度,總分10分,評分越高表示患者疼痛程度越高。②西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分。采用WOMAC評分評估患者膝關(guān)節(jié)損傷程度,包括疼痛、晨僵和日?；顒与y度3個方面,總分96分,評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)損傷越重。③Lysholm評分。采用Lysholm評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能,總分100分,評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。④日常生活活動能力(ADL)評分。采用ADL評分評估患者日常生活活動能力,總分100分,評分越高表示患者日常生活活動能力越強(qiáng)。⑤關(guān)節(jié)液指標(biāo)。分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者關(guān)節(jié)液中前列腺素E2(PGE2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS、WOMAC評分比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、WOMAC評分均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評分法評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評分法評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;WOMAC,西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 時間 例數(shù) VAS評分 WOMAC評分觀察組 43 治療前 7.59±1.37 73.82±5.29治療后 3.00±1.22△▲ 22.16±5.25△▲對照組 43 治療前 7.58±1.40 73.74±5.22治療后 3.56±1.11△ 39.24±5.70△

(2)Lysholm、ADL評分比較 治療前,兩組患者Lysholm、ADL評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Lysholm、ADL評分均高于治療前,且觀察組均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm評分、日常生活活動能力評分比較(分,±s)

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm評分、日常生活活動能力評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 Lysholm評分 日常生活能力評分觀察組 43 治療前 50.59±18.72 40.29±5.27治療后 75.83±14.69△▲ 80.93±4.06△▲對照組 43 治療前 50.53±19.04 40.53±5.05治療后 65.19±15.18△ 60.99±3.45△

(3)PGE2、MMP-3、TNF-α水平比較 治療前,兩組患者PGE2、MMP-3、TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者 TNF-α、PGE2、MMP-3水平均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶-3、腫瘤壞死因子-α水平比較(ng/mL,±s)

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶-3、腫瘤壞死因子-α水平比較(ng/mL,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 前列腺素E2 基質(zhì)金屬蛋白酶-3 腫瘤壞死因子-α觀察組 43 治療前 1.45±0.28 192.38±28.50 36.56±5.40治療后 0.42±0.16△▲ 28.80±13.67△▲ 17.49±5.22△▲對照組 43 治療前 1.55±0.32 198.77±26.21 35.68±5.81治療后 0.70±0.32△ 45.02±15.89△ 21.03±5.18△

(4)NO、SOD水平比較 治療前,兩組患者NO、SOD水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NO水平均低于治療前,且觀察組低于對照組;兩組患者SOD水平均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后一氧化氮、超氧化物歧化酶水平比較(±s)

表4 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后一氧化氮、超氧化物歧化酶水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

超氧化物歧化酶(NU/m L)觀察組 43 治療前 115.18±11.14 81.27±5.49治療后 70.42±10.11△▲ 96.98±5.87△▲對照組 43 治療前 115.24±10.96 81.32±5.36治療后 84.02±9.13△ 91.03±5.66△組別 例數(shù) 時間 一氧化氮(μmol/L)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣?其病理機(jī)制復(fù)雜,包括炎癥因子介入、骨內(nèi)高壓、關(guān)節(jié)囊攣縮、膝周肌力下降等,是炎癥、代謝等生物因素與生物力學(xué)共同作用下的全關(guān)節(jié)病變。目前,本病治療的基本共識是以物理因子治療、運(yùn)動療法為基礎(chǔ)的階梯治療模式[2]。本研究以中頻電療聯(lián)合運(yùn)動療法為基礎(chǔ)治療方案,中頻電療可促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收,改善病痛區(qū)微循環(huán),并通過提高患者痛閾值,緩解疼痛[5]。運(yùn)動療法通過下肢、腰部及骨盆部肌群的節(jié)律性舒縮,可改善肌力、肌耐力及肌群間運(yùn)動協(xié)調(diào)性,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)本體感覺,增加關(guān)節(jié)活動度,調(diào)節(jié)代謝,抑制炎性反應(yīng),從而緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能[6]。

中醫(yī)認(rèn)為腎主骨,肝主筋,膝為人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié),為筋骨交匯之處?！稄埵厢t(yī)通》言:“膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！比酥林心旮文I漸虧、骨枯筋痿,加之勞損及寒濕內(nèi)侵,故發(fā)為本病。獨(dú)活寄生湯方中獨(dú)活除久痹、祛伏風(fēng),細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)濕、舒筋脈,當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎活血養(yǎng)血,黨參、茯苓健脾益氣,桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,肉桂溫腎散寒,甘草合白芍緩急止痛。諸藥合用,共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)活絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,獨(dú)活、細(xì)辛、白芍、秦艽、肉桂具有緩解無菌炎癥、止痛等作用;熟地黃、杜仲、黨參、茯苓、桑寄生、牛膝具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)體內(nèi)激素代謝等作用,可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,減輕炎性損傷;川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)能改善局部微循環(huán),促進(jìn)炎性產(chǎn)物代謝;甘草有類似糖皮質(zhì)激素樣作用[7-15]。

炎癥因子、氧自由基等是關(guān)節(jié)內(nèi)組織代謝的產(chǎn)物,也是加重關(guān)節(jié)內(nèi)組織退變的重要因素,其水平的變化直接反映膝骨關(guān)節(jié)炎病情的變化[16-17]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者VAS、WOMAC評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者Lysholm、ADL評分均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對照組(P＜0.05);兩組患者TNF-α、PGE2、MMP-3、NO水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者SOD水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05),提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服獨(dú)活寄生湯能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛,改善其膝關(guān)節(jié)功能及生活活動能力,抑制炎性反應(yīng),減輕氧化應(yīng)激損傷。相關(guān)研究表明,中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切,可改善膝關(guān)節(jié)功能,降低血清及關(guān)節(jié)腔液中炎癥因子水平[18],與本研究結(jié)論類似。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服獨(dú)活寄生湯能有效抑制膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎性反應(yīng),減輕氧化應(yīng)激損傷,減輕疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能及生活活動能力。膝骨關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸受多種因素影響,本研究為單因素臨床研究,證據(jù)等級較低。今后應(yīng)創(chuàng)造條件開展多因素臨床研究,并對獨(dú)活寄生湯及其拆方進(jìn)行基礎(chǔ)研究,為獨(dú)活寄生湯的臨床應(yīng)用及其對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療提供理論依據(jù)。