葉國(guó)華,湯少鉉,成業(yè)芳

(廣東省云浮市中醫(yī)院,廣東 云浮 527300)

膿毒癥是由細(xì)菌等病原微生物侵入機(jī)體引起的全身炎性反應(yīng)綜合征,在世界范圍內(nèi)膿毒癥發(fā)生率及死亡率均較高[1]。感染性休克是膿毒癥的類(lèi)型之一,伴有足以引起死亡率增加的持續(xù)循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂[2]。感染性休克能夠?qū)е氯梭w組織灌注不足引起循環(huán)衰竭,直接危及生命,患者常合并急性腎損傷(acute renal jnjury,AKI)。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是急性腎損傷重要的替代治療方式,能夠改善患者炎性反應(yīng),恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)[3]。中醫(yī)認(rèn)為感染性休克可歸屬“厥證”“熱病”“脫證”等范疇,根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則,臨床治療本病以清熱解毒、回陽(yáng)救逆、開(kāi)閉固脫等為主要治療方法。血必凈注射液是以血府逐瘀湯為底方的中藥注射液,具有化瘀解毒的功效,可用于治療感染性休克。本研究旨在觀察CRRT聯(lián)合血必凈注射液治療感染性休克的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年6月廣東省云浮市中醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者108例,分為對(duì)照組和觀察組,每組54例。對(duì)照組男29例,女25例;年齡22～61歲,平均(45.26±9.33)歲;ICU收治時(shí)間1～15 d,平均(8.64±1.27)d;原發(fā)病:腹部感染14例,腸道感染10例,肺部感染9例,尿路感染13例,其他感染8例。觀察組男33例,女21例;年齡25～66歲,平均(46.13±10.02)歲;ICU收治時(shí)間1～18 d,平均(8.94±1.25)d;原發(fā)病:腹部感染16例,腸道感染9例,肺部感染7例,尿路感染15例,其他感染7例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《第3版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓,需縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)且血清乳酸水平＞2 mmol/L[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);AKI分期為2期及以上[5];病例資料完整;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者;合并慢性腎功能不全、可逆性急性腎損傷等疾病者;合并結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病,或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者;對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證者;妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CRRT。患者收住入ICU后完善相關(guān)檢查,進(jìn)行液體復(fù)蘇,處理原發(fā)病(抗感染、支持療法等),預(yù)防及救治并發(fā)癥(血栓、應(yīng)激性潰瘍等)?？焖僖后w復(fù)蘇及反復(fù)評(píng)估病情后調(diào)整靜脈滴注速度,適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。待患者病情穩(wěn)定后以最少量補(bǔ)液為原則,適量應(yīng)用利尿劑,同時(shí)采取CRRT,根據(jù)患者病情進(jìn)行數(shù)日至數(shù)周的液體負(fù)平衡。CRRT治療采用德國(guó)貝朗公司7106505型持續(xù)血液凈化系統(tǒng)。將雙腔透析導(dǎo)管置入患者股靜脈,選擇血液濾過(guò)模式“靜脈—靜脈”,設(shè)定置換液流量“3 000～4 000 m L/h”,每日治療時(shí)間＞12 h。連續(xù)治療7 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033,10 mL/支)靜脈滴注,每次50 mL,溶入0.9%氯化鈉注射液100 m L,每日2次。連續(xù)治療7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后3、5、7 d檢測(cè)以下指標(biāo)。①血清學(xué)指標(biāo)。包括降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。③癥狀評(píng)分。包括急性生理與慢性健康-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分及中醫(yī)證候積分。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3個(gè)部分組成,總分71分,評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重。中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定,設(shè)定7個(gè)主癥,分別為氣短、神疲、乏力、畏寒肢冷、水腫、便溏、自汗,每項(xiàng)分為無(wú)癥狀、輕癥、中癥、重癥4個(gè)級(jí)別,分別計(jì)0、1、2、3分,積分越高表示病情越嚴(yán)重[6]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前,兩組患者PCT、CRP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3、5、7 d,兩組患者PCT、CRP水平均低于治療前,且觀察組均低于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 降鈣素原(ng/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)觀察組 54 治療前 25.03±5.23 158.02±35.30治療后3 d 16.64±3.52△▲ 51.27±22.64△▲治療后5 d 9.03±2.17△▲ 31.50±12.24△▲治療后7 d 3.08±0.77△▲ 16.03±7.35△▲對(duì)照組 54 治療前 24.39±5.17 156.37±35.24治療后3 d 21.10±4.08△ 62.33±25.91△治療后5 d 12.21±3.83△ 45.36±18.12△治療后7 d 6.34±2.33△ 28.51±13.26△

(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,兩組患者HR、SpO2、CVP及 MAP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3、5、7 d,兩組患者 HR、SpO2、CVP、MAP水平均優(yōu)于治療前,且觀察組均優(yōu)于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注:1.1 mm Hg≈0.133 k Pa。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 心率(次/分) 血氧飽和度(%)觀察組 54 治療前 123.03±12.61 85.81±4.20治療后3 d 85.24±12.03△▲ 95.68±3.18△▲治療后5 d 81.53±10.01△▲ 98.09±2.98△▲治療后7 d 76.24±7.34△▲ 98.50±2.70△▲對(duì)照組 54 治療前 121.54±12.56 85.79±4.17治療后3 d 91.24±11.37△ 90.03±3.65△治療后5 d 86.33±10.82△ 94.60±3.11△治療后7 d 80.54±10.08△ 98.21±2.72△組別 例數(shù) 時(shí)間 中心靜脈壓(mm Hg)平均動(dòng)脈壓(mm Hg)觀察組 54 治療前 35.56±14.30 60.73±5.24治療后3 d 75.48±12.78△▲ 71.38±4.51△▲治療后5 d 82.54±10.09△▲ 81.63±3.51△▲治療后7 d 87.92±8.17△▲ 85.24±2.72△▲對(duì)照組 54 治療前 35.61±14.27 60.81±5.26治療后3 d 69.08±13.55△ 68.53±5.00△治療后5 d 76.43±12.66△ 76.90±4.22△治療后7 d 83.24±12.10△ 81.47±3.56△

(3)癥狀評(píng)分比較 治療前,兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3、5、7 d,兩組患者 APACHEⅡ評(píng)分、中醫(yī)證候積分均低于治療前,且觀察組均低于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d癥狀評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組感染性休克患者治療前及治療后3、5、7 d癥狀評(píng)分比較(分,±s)

注:1.APACHEⅡ,急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 APACHEⅡ評(píng)分 中醫(yī)證候積分觀察組 54 治療前 23.00±6.38 15.31±4.35治療后3 d 15.43±5.10△▲ 12.03±3.01△▲治療后5 d 11.38±3.21△▲ 9.01±2.78△▲治療后7 d 7.53±2.98△▲ 7.24±2.30△▲對(duì)照組 54 治療前 22.87±6.35 15.28±4.32治療后3 d 17.91±5.23△ 13.72±3.88△治療后5 d 13.08±4.12△ 11.96±3.24△治療后7 d 11.60±4.01△ 9.53±3.11△

4 討論

感染性休克和由其引起的酸中毒是膿毒癥發(fā)展為多器官功能障礙和衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此及時(shí)糾正感染性休克與酸中毒至關(guān)重要[2]。最初3 h的液體輸注復(fù)蘇及抗生素的應(yīng)用可顯著降低感染性休克死亡率。當(dāng)感染性休克得到初步糾正時(shí),則應(yīng)盡快診治原發(fā)病。根據(jù)感染性休克臨床表現(xiàn),可將其歸于“厥證”“熱病”“脫證”等范疇?！端貑?wèn)·厥論》記載:“陽(yáng)氣衰于下,則為寒厥,陰氣衰于下,則為熱厥?！薄秱摗费?“凡厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,感染性休克的病機(jī)是機(jī)體感受毒邪,因毒生熱,毒熱熾盛則糞毒、痰毒、瘀毒等諸毒內(nèi)生,內(nèi)外之毒相合,相兼為因,發(fā)為休克,治療以攻下解毒、扶正祛邪等方法為主[7]。

相關(guān)研究表明,PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)用對(duì)于評(píng)價(jià)感染性休克患者療效及預(yù)后具有較高的檢測(cè)力度[8]。PCT在正常人體血清中含量較低,受到感染時(shí)則迅速上升,在感染性休克的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。CRP是評(píng)價(jià)機(jī)體炎性反應(yīng)及組織細(xì)胞受損的重要指標(biāo),對(duì)于評(píng)價(jià)感染性疾病的嚴(yán)重程度具有參考價(jià)值。APACHEⅡ評(píng)分為臨床廣泛應(yīng)用的危急重癥評(píng)價(jià)方法,具有較高的效度及可信度。此外,血流動(dòng)力學(xué)管理是休克治療的重要組成部分[9],肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管、持續(xù)中心靜脈氧飽和度置管等檢測(cè)方法均能有效評(píng)估患者心排血量、混合靜脈血氧飽和度及其他參數(shù),從而進(jìn)一步明確休克的病因,改善患者預(yù)后。

血必凈注射液為王今達(dá)教授研制的靜脈制劑,其中藥成分包括紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參等,具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪的功效[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),血必凈注射液的主要成分為川芎嗪、紅花黃色素A、丹參素及阿魏酸等,具有抑制炎性反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫功能、改善凝血功能障礙、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用[11]。臨床上多采取中西醫(yī)結(jié)合的治療手段,如將血必凈注射液與烏司他丁等西藥聯(lián)用,取得顯著療效[12]。

本研究主要觀察CRRT聯(lián)合血必凈注射液治療感染性休克的臨床療效,并與單用CRRT進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示,治療后3、5、7 d,兩組患者PCT、CRP水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者HR、Sp O2、CVP、MAP水平均優(yōu)于治療前(P＜0.05),且觀察組均優(yōu)于同期對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于同期對(duì)照組(P＜0.05),表明CRRT與血必凈均能有效干預(yù)感染性休克,而二者聯(lián)用的臨床療效更佳,其中CRRT聯(lián)合血必凈注射液可迅速改善感染性休克患者早期病情,從而提高生存率。孫杰等[13]研究結(jié)果顯示,CRRT聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥合并急性腎損傷療效顯著,觀察組(CRRT聯(lián)合血必凈注射液)炎性介質(zhì)水平、免疫狀態(tài)在各時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于對(duì)照組(血必凈注射液),與本研究結(jié)論類(lèi)似。相關(guān)研究表明,應(yīng)用CRRT聯(lián)合血必凈注射液聯(lián)合治療膿毒癥合并AKI時(shí),血必凈的療效具有一定濃度依賴(lài)性,在大劑量(每次100 m L)使用時(shí)效果更佳,且并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率[14]。本研究在應(yīng)用血必凈注射液治療時(shí)選擇同等劑量,同樣未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),因此血必凈注射液的安全性較高,而在更高劑量上的安全性及療效值得進(jìn)一步研究。