任大印

(山東省單縣中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274300)

腎性貧血(renal anemia,RA)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病程中隨著患者腎功能的不斷下降,造成腎臟分泌的內源性促紅細胞生成素相對或絕對不足,導致的正細胞正色素性、增生低下性貧血[1]。RA是CKD的重要并發(fā)癥,尤見于行維持性血液透析的終末期腎臟病患者,目前臨床主要通過重組人促紅細胞生成素(r HuEPO)、葉酸、鐵劑等糾正貧血。西醫(yī)治療方案各有優(yōu)勢,可改善患者貧血程度,但仍有部分患者血紅蛋白及紅細胞比容不能達到或維持目標值,增加了患者心血管事件發(fā)生率及死亡率[2]。近年來,中醫(yī)藥依據獨特的理論特色與辨證遣方用藥,治療RA取得了理想效果,因此,本研究探討補腎生血湯聯合西藥治療維持性血液透析腎性貧血患者的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月在單縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)腎病透析室接受規(guī)律維持性血液透析治療的RA患者88例,按照不同治療方法分為對照組和觀察組,每組44例。對照組男24例,女20例;年齡28～65歲,平均(48.20±5.32)歲;病程2～7年,平均(3.90±0.75)年;血液透析時間4～14個月,平均(6.71±0.20)個月;原發(fā)病類型:慢性腎小球腎炎13例,高血壓腎病10例,糖尿病腎病12例,多囊腎病6例,梗阻性腎病3例。觀察組男25例,女19例;年齡30～65歲,平均(48.92±5.25)歲;病程2～6年,平均(3.75±0.87)年;血液透析時間4～12個月,平均(6.59±0.15)個月;原發(fā)病類型:慢性腎小球腎炎12例,高血壓腎病9例,糖尿病腎病13例,多囊腎病6例,梗阻性腎病4例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 診斷標準 ①CKD診斷標準及分期。參照《腎臟病學》中CKD的相關診斷及分期標準制定:腎臟結構或腎功能異?！?個月,且存在腎小球濾過率(GFR)下降;CKD 5期,即GFR＜15 mL/(min·1.73 m2),需要接受透析[3]。②RA診斷標準。參照《腎性貧血診斷與治療中國專家共識(2018修訂版)》中相關標準制定:符合CKD診斷標準;年齡≥15歲;居住海平面水平地區(qū);成年男性血紅蛋白＜130 g/L,成年女性(非妊娠期)血紅蛋白＜120 g/L[4]。③中醫(yī)診斷標準。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中脾腎虧損、氣血兩虛型CKD相關診斷標準制定:主癥為倦怠乏力、面色淡白、氣短懶言,次癥為腰膝酸軟、食少納呆、大便不實、肢體水腫,舌淡、苔薄白、脈細弱或緩而無力,含主癥3項、次癥1項,結合舌脈象即可確診[5]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡18～65歲;接受連續(xù)規(guī)律血液透析時間≥3個月;遵醫(yī)囑按時、按量用藥且能夠定期復查;前3個月均未接受r HuEPO、輸血或手術治療;患者對研究內容知曉,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 妊娠或哺乳期女性;臨床資料不完整或依從性較差者;近期出現急性感染或惡性腫瘤者;觀察期間生命體征不穩(wěn)定,需接受搶救或輸血治療者;合并嚴重心力衰竭、營養(yǎng)不良或精神障礙者;對本研究所用藥物存在禁忌證者。

2 治療方法

兩組患者均行維持性血液透析治療,并積極治療原發(fā)疾病,糾正酸中毒及電解質紊亂,給予健康宣教。

2.1 對照組 給予西藥治療。多糖鐵復合物膠囊(上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20030033,0.15 g/粒)口服,每次2粒,每日1次;注射用人促紅素(上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司,國藥準字S19991025,4 000 IU/瓶)在透析日血液透析結束后皮下注射,初始劑量為每周50～100 IU/kg,分3次注射,然后根據患者血紅蛋白或紅細胞比容水平,將劑量調整至每周100～150 IU/kg,若患者血紅蛋白水平或紅細胞比容,難以達到治療方案的需求,則將劑量增加25%,最大劑量不超過300 IU/kg,當患者血紅蛋白水平達到110～130 g/L,紅細胞比容達到33%～36%時,改為最低劑量維持。連續(xù)治療3個月。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合補腎生血湯治療。藥物組成:人參片10 g(另煎兌服),磁石10 g(先煎),黃芪24 g,鹿角膠(烊化兌服)、龜板膠(烊化兌服)、阿膠(烊化兌服)、當歸、熟地黃、紫河車各12 g,制何首烏30 g,枸杞子15 g,炙甘草6 g。上述藥物由單縣中醫(yī)醫(yī)院中藥藥劑科代煎,每袋150 m L,每次1袋,每日2次,早晚服用。連續(xù)治療3個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)癥狀積分。分別于治療前后對患者倦怠乏力、面色淡白、氣短懶言、大便不實等癥狀進行評分,每項計0～3分,評分越高表示癥狀越嚴重。②貧血相關指標。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 m L,采用邁瑞SAL-9000全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)、血清鐵(Fe)、血清鐵蛋白(SF)。③記錄患者治療第1、2、3個月促紅素使用量,并計算促紅素抵抗指數(ERI),ERI＝促紅素/Hb。④記錄患者不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效評定標準 顯效:中醫(yī)癥狀積分下降幅度≥70%,Hb≥30 g/L或HCT增加幅度≥20%;有效:中醫(yī)癥狀積分下降30%～＜70%,Hb增加15～＜30 g/L或HCT增加10%～＜20%;無效:中醫(yī)癥狀積分下降幅度不明顯或低于30%,Hb升高＜15 g/L或未升高,HCT無增加?？傆行剩?顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)中醫(yī)癥狀積分比較 治療前,兩組患者各項中醫(yī)癥狀積分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者倦怠乏力、面色淡白、氣短懶言、大便不實積分均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 倦怠乏力積分 面色淡白積分觀察組 44 治療前 2.50±0.16 2.49±0.15治療后 1.15±0.20△▲ 1.20±0.19△▲對照組 44 治療前 2.48±0.18 2.51±0.13治療后 1.65±0.30△ 1.67±0.22△組別 例數 時間 氣短懶言積分 大便不實積分觀察組 44 治療前 2.58±0.19 2.65±0.11治療后 1.18±0.21△▲ 1.29±0.24△▲對照組 44 治療前 2.59±0.21 2.80±0.28治療后 1.71±0.25△ 1.91±0.29△

(2)貧血相關指標比較 治療前,兩組患者各項貧血相關指標比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Hb、HCT、Fe、SF均高于治療前,且觀察組均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后貧血相關指標比較(±s)

表2 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后貧血相關指標比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 血紅蛋白(g/L) 紅細胞比容(%)觀察組 44 治療前 88.66±6.74 23.26±4.63治療后 110.77±6.51△▲ 32.90±6.38△▲對照組 44 治療前 88.39±6.98 23.29±4.70治療后 102.42±7.86△ 28.16±5.46△組別 例數 時間 血清鐵(μmol/L) 血清鐵蛋白(ng/m L)觀察組 44 治療前 6.54±2.47 209.25±62.81治療后 13.07±3.55△▲ 349.90±47.56△▲對照組 44 治療前 6.70±2.50 210.18±63.09治療后 10.38±3.23△ 280.81±55.26△

(3)促紅素使用量及ERI比較 治療第1個月,兩組患者促紅素使用量及ERI比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療第2、3個月,觀察組促紅素使用量及ERI均低于治療第1個月及同期對照組(P＜0.05),對照組促紅素使用量及ERI與治療第1個月比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療第1、2、3個月促紅素使用量及促紅素抵抗指數比較(±s)

注:與治療第1個月比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 促紅素使用量(IU/月) 促紅素抵抗指數觀察組 44 治療第1個月 36 802.59±2 507.58 410.72±140.13治療第2個月 27 802.16±2 815.63△▲295.56±125.34△▲治療第3個月 20 920.86±3 058.97△▲230.69±105.95△▲對照組 44 治療第1個月 36 920.30±2 610.74 392.76±139.92治療第2個月 37 297.15±2 716.37 380.58±140.80治療第3個月 37 930.46±2 978.56 370.41±145.15

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.45%(42/44),高于對照組的79.55%(35/44),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者臨床療效比較

(5)不良反應發(fā)生情況比較 治療期間,對照組出現頭痛1例、血栓形成1例,觀察組出現惡心2例、腹瀉1例,且均為輕度,經對癥治療后癥狀緩解。兩組患者不良反應發(fā)生情況比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

因維持性血液透析患者胃腸道失血及血液透析管路和透析器中失血、頻繁抽血化驗等因素,患者血清鐵大量丟失,故透析階段貧血的患病率更高[6]。RA臨床主要表現為患者皮膚、黏膜發(fā)白,肢體輕度或重度浮腫、全身乏力、惡心嘔吐等癥狀,通常認為其發(fā)病機制與促紅細胞生成素減少、紅細胞壽命縮短及鐵代謝紊亂等有關[7]。RA可引發(fā)一系列生理異常,可導致心力衰竭,降低患者生存率。r Hu EPO和鐵劑是目前臨床治療RA的常用藥物,r Hu EPO是通過基因重組合成的促紅細胞生成素,具有明顯改善貧血狀態(tài)及有效減少心血管系統并發(fā)癥發(fā)生率的作用。另因維持性血液透析患者RA程度嚴重,體內鐵代謝活躍,需要大量鐵以維持紅細胞的更新,故需補充足量鐵劑。但有研究表明,在經過規(guī)律應用r HuEPO后部分患者會產生促紅素抵抗,或長期使用引發(fā)神經系統癥狀(幻覺、頭痛)、血栓形成、高血壓、高血鉀等不良反應[8],同時口服補鐵也易引起消化系統或氧化應激反應等不良反應,加上藥物價格昂貴,使其應用受到了一定的限制。

中醫(yī)無RA的病名記載,根據其臨床表現,可將其歸于“血勞”“腎勞”等范疇。《張氏醫(yī)通》載:“血之源頭在乎腎?！薄毒霸廊珪份d:“血者,水谷之精也……生化于脾?！敝嗅t(yī)認為RA的病位在腎、脾,病機以腎精不足、脾氣虧虛為根本,濕濁、瘀血壅滯為標實[9]。腎為先天之本,《素問·六節(jié)藏象論》云:“腎者……精之處也……其充在骨?！蹦I藏精,主骨生髓。腎病遷延反復,日久腎精虧損,精不能生髓,髓不能生血,精血不能互生,終致血虛;若脾土受損,中焦脾胃失于健運,先天之精失于濡養(yǎng),致氣血生化無權,導致血虛。由此可見,腎勞為病致精虛或久虛不復而成,多見脾腎虧損、氣血兩虛,治則應以補益脾腎、生精補髓等為主[10]。本研究所用補腎生血湯具有補腎填精、氣血雙補的功效。方中人參大補元氣,補脾益肺;黃芪補諸虛不足,壯脾胃,意在“納谷資生,脾胃后天得振”,則精氣陰血自生;當歸為補血之圣藥,善于補血,與黃芪聯用,增補氣生血之功;紫河車大補氣血;磁石強壯補血;鹿角膠溫補脾腎、滋益精血,龜板膠滋陰潛陽、益腎補血,《證治準繩》記載龜鹿二仙膠加人參、枸杞子可治各種精虧髓少證;阿膠補陰養(yǎng)血,補虛扶正;枸杞子益精補腎,與熟地黃相伍,使熟地黃養(yǎng)陰精而不滯,腎氣充而髓固,腎髓足則血化得源;熟地黃滋陰補血,填精益髓;制何首烏不寒不燥,補腎溫陽,從陽補虛,具有補益精血、益精固腎之功;甘草補中益氣,調和諸藥。全方陰陽同補,共奏健脾補腎、生精補髓、益氣生血之功。本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05),治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對照組(P＜0.05),表明補腎生血湯治療維持性血液透析RA療效確切,可明顯改善患者癥狀,與錢衛(wèi)明[11]采用溫腎活絡補血方治療維持性血液透析腎性貧血結果相似?，F代藥理學研究表明,補腎生血湯中多種藥物具有促進生血、增加免疫力及提高腎功能的作用,如黃芪可促進肌肉、肝臟蛋白合成,減少蛋白尿,抑制腎組織中細胞增殖,從而糾正腎衰竭,同時可提高造血干細胞活性[12];當歸中當歸多糖可促進造血因子合成,加速造血祖細胞的增殖分化;制首烏富含軟磷脂,可促進血細胞新生和發(fā)育[13]。

因患者貧血程度和類型不一,個體化差異較大,部分患者易出現r HuEPO反應性降低和抵抗情況,故需多次給藥,但會增加藥物不良反應風險。本研究結果顯示,觀察組促紅素使用量及ERI均低于對照組(P＜0.05)。王華宇[14]采用補腎生髓方治療r Hu EPO抵抗RA,發(fā)現中醫(yī)藥可明顯改善促紅素使用量及ERI,與本研究研究結果相似,但治療所用促紅素劑量不同,考慮與CKD的不同分期有關。研究顯示,血清Hb、HCT、Fe、SF與RA密切相關,貧血程度越重,則鐵代謝紊亂程度越高[15]。本研究結果顯示,治療后兩組患者Hb、HCT、Fe、SF均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對照組(P＜0.05),表明補腎生血湯可改善貧血指標,療效確切。另外,兩組患者不良反應發(fā)生率比較,差異無統計學意義,其中觀察組血栓形成1例,考慮為血脂異常所致,兩組患者不良反應均為輕度,經對癥治療均未影響本研究,表明安全性尚可。

綜上所述,補腎生血湯聯合西藥治療維持性血液透析患者RA療效確切,可減少促紅素使用量,改善臨床癥狀及貧血指標,安全性尚可。但本研究選取樣本有限,且為單中心研究,未統計長期隨訪數據,觀察指標仍有一定局限性,今后應進行更深入的研究,發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢。