鄧金霞

政府購買公共服務(wù)的實踐已持續(xù)了二十余年，理論研究也積累了一定的成果，但關(guān)于充分競爭的想象和呼聲依然存在。對于一次性、標準化程度高、市場發(fā)育充分的服務(wù)項目來說，市場制的確具有較高的效率。從實踐中的情況來看，對于長期持續(xù)的服務(wù)項目來說，混合制是一種常見的形態(tài)，其中，根據(jù)市場制和科層制互嵌程度的差異，可以大致區(qū)分為嵌入科層和科層嵌入兩種類型。從一般的常識來看，政府購買服務(wù)具有購買主體、購買內(nèi)容、服務(wù)對象、資金來源等方面的特殊性，混合制有利于購買主體學(xué)習(xí)合作規(guī)律、規(guī)避風險、在達成預(yù)期目標同時維護穩(wěn)定。交易成本理論主要解釋了經(jīng)濟組織中混合制形成的原因，本文選取了政府購買醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)兩個典型案例，基于交易成本理論分析了政府購買服務(wù)中混合制進而科層嵌入和嵌入科層兩種機制的成因，以期在理論層面獲得關(guān)于政府購買公共服務(wù)合作機制及其影響因素的一般知識，理解政府作為交易主體的情況下，影響組織邊界和治理機制的主要因素；在實踐應(yīng)用層面提供政府購買公共服務(wù)過程管理的參照框架。

一、概念和分析框架

(一)概念

科層制、市場制和混合制都是資源配置方式。科層制的概念發(fā)端于馬克斯·韋伯的官僚制組織理論，其核心特征是建立在職能分工基礎(chǔ)上的命令服從等級關(guān)系，適用于政府和較大的企業(yè)中，不唯政府所獨有[1]。與科層制相對應(yīng)的概念是市場制，其核心特征是存在相對平等、自由競爭和交換的參與主體?？茖又坪褪袌鲋贫即嬖谙鄬κъ`或不受歡迎的情況，比如有限理性和機會主義存在的情況下，在環(huán)境的不確定性和少數(shù)人條件下，市場可能會失靈[2]，當競爭性供給變得可行時，內(nèi)部供應(yīng)，作為一項公共政策問題，變得相對不受歡迎，因為它不傾向于成為最少成本模式，在此過程中可能要犧牲彈性，并且其他官僚式的障礙也許會增加[3]。

威廉姆森認為，在科層制與市場制兩種資源配置方式之間，還存在大量混合的治理形式，即混合制?；旌现啤笆侵父鞣N長期合同關(guān)系，這樣的合同關(guān)系既保留了威權(quán)，又提供附加的為交易所特有的保護措施，從而與市場形成對照”[4]?！奥?lián)系這些極端的模式來給混合模式(各種各樣的長期締約、互惠交易、管制、特許經(jīng)營等)定位。顯然,混合治理的新古典契約法既不同于市場的古典契約法,也不同于等級制的自制契約法,它比前者更有彈性,又比后者更符合法律規(guī)范?！盵5]“混合制模式的特征是半強的激勵,一種中等程度的行政管理手段,顯示出兩類調(diào)適都是半強的,并且是根據(jù)準法律主義的合同法運作的。與市場和層級制(這是相反的兩極)相比較，混合制在所有五個屬性方面都介于兩種形式之間?！盵6]這五個屬性包括激勵強度、行政控制、自發(fā)適應(yīng)、協(xié)調(diào)適應(yīng)以及合同法。當資產(chǎn)專用性和交易頻率兩者居中時，混合制更佳，如此可以較好地避免有限理性和機會主義帶來的風險，而不確定性的增加或降低能使交易向某一方面轉(zhuǎn)變[7]?？偟膩碚f，混合制的資源配置方式能夠?qū)⒓袥Q策與分散決策的優(yōu)點結(jié)合起來，能夠以比較彈性的方式調(diào)節(jié)主體行為，且協(xié)調(diào)成本與激勵成本較低，適應(yīng)具有風險和不確定性的環(huán)境。

政府購買公共服務(wù)中，混合制是普遍存在的現(xiàn)象，但是這種混合制并不是全然雷同的，存在偏向科層制和偏向市場制兩種基本的形態(tài)，為了描述這兩種資源配置方式，本文借用了“嵌入”這個經(jīng)濟社會學(xué)的基礎(chǔ)概念?！扒度搿边@個概念在波蘭尼提出以后，得到了格蘭諾維特和伊恩·麥克內(nèi)爾等學(xué)者的進一步豐富和充實，一般是指經(jīng)濟活動嵌入于社會關(guān)系中，建立在關(guān)系契約的基礎(chǔ)上，從而彌補不完全契約可能引起的交易成本和風險。本文中的“嵌入”是指政府購買服務(wù)中市場制和科層制不同程度的互嵌，根據(jù)偏向科層制和市場制兩端的程度，可以區(qū)分為嵌入科層和科層嵌入兩種基本類型。前者是指政府購買服務(wù)的合作機制嵌入到既有的科層管理機制中，具有較強的科層制特點，存在命令服從的等級關(guān)系；后者是指政府購買服務(wù)合作機制偏向市場制，購買主體和承接主體相對獨立、開展伙伴式的合作關(guān)系，在市場為主的合作機制中嵌入科層制的元素，借助科層制的治理手段和方式維護交易的進行。這兩者雖然都是混合制，但在構(gòu)成要素和運行上呈現(xiàn)出較大的不同，可持續(xù)性和影響力也不盡相同。從實踐中的情況看來，較之嵌入科層，科層嵌入更符合國家治理能力和治理體系現(xiàn)代化的發(fā)展方向，更有利于調(diào)動社會力量的積極性，有利于提高行政效益和社會效益。但是，在條件不具備的情況下，也不能強制要求使用科層嵌入而不是嵌入科層的方式，應(yīng)根據(jù)具體的條件和影響因素，逐步創(chuàng)造條件向科層嵌入過渡。

(二)概念辨析

不少學(xué)者注意到了政府購買公共服務(wù)中科層制和市場制交織、政府和社會力量協(xié)同的現(xiàn)象，并使用了混合制、嵌入和網(wǎng)絡(luò)化治理等概念進行了闡釋，這些概念和本文所使用的概念有一定的相似之處，但也有不同，有的研究中關(guān)于嵌入的歸因分析，是本文不完全認同的。

1.合同制和市場制

李珠認為，在中國政府組織層級控制力度較為強大的整體環(huán)境中，合同制的引入實際是將自身“嵌入”到龐大的科層制組織體系，在合同制與科層制的“互嵌”制度結(jié)構(gòu)中，由于科層制對財政資源的控制，對生產(chǎn)方和需求方的中轉(zhuǎn)，難以形成類似于西方制度背景下充分而迅速的需求回應(yīng)機制[8]。婁成武等認為，合同制的購買應(yīng)當按照市場機制運行，科層制威權(quán)體系會對這種結(jié)構(gòu)下的政府購買行為產(chǎn)生一定的干擾，出現(xiàn)與規(guī)范的公共服務(wù)購買不相符的內(nèi)部化現(xiàn)象[9]。李晨行等認為，在中國政府購買服務(wù)實踐中，理想形態(tài)的市場購買較為罕見，而“科層為體、市場為用”的復(fù)合治理更為普遍，大致體現(xiàn)為緊密結(jié)構(gòu)、松散結(jié)構(gòu)和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)三種復(fù)合形態(tài)，并借用信息模糊的概念進行了解釋[10]。學(xué)者的研究注意到了科層制和合同制的互嵌，注意到了內(nèi)部化現(xiàn)象，注意到了市場制和科層制的不純粹，相關(guān)概括和解釋有一定合理性，但是把這種互嵌歸結(jié)為中國目前發(fā)展階段出現(xiàn)的特殊情況，并把合同制理想化，既不符合歷史和實踐的邏輯，也忽視了既有的理論研究基礎(chǔ)。本文立足現(xiàn)實，借鑒交易成本經(jīng)濟學(xué)理論對混合制的發(fā)生原理及其兩種基本類型展開研究。

2.混合制

管兵提出了政府購買服務(wù)的三種治理模式：項目制、單位制和混合制。混合制的特點是：政府投入了大量的財政資源；購買社會組織服務(wù)的同時，也直接參與社區(qū)公共服務(wù)的提供，但參與程度很低；以專業(yè)項目制為主導(dǎo)的情況下，兼顧采用單位制的模式[11]。王清認為，政府部門和社會組織的信任程度成為影響政府發(fā)包的關(guān)鍵因素:高度信任推動項目制，中度信任導(dǎo)致混合制，低度信任出現(xiàn)常規(guī)制?；旌现剖侵冈摬块T既有部分業(yè)務(wù)采用項目制，又有一些業(yè)務(wù)保留常規(guī)制，是介于常規(guī)制和項目制之間的一種社會服務(wù)生產(chǎn)方式[12]。這兩位學(xué)者所講的混合制治理模式主要是政府在提供公共服務(wù)時，混合采用不同的多種生產(chǎn)方式，本文中的混合制主要指政府購買公共服務(wù)時，與承接主體之間形成的，介于市場制和科層制之間的合作機制。

3.網(wǎng)絡(luò)化治理

韓兆柱等認為，應(yīng)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)治理模式，將社會資源、供需信息整合進政府、私人企業(yè)、社會組織等多元主體參與的供給網(wǎng)絡(luò)中，通過提升政府的網(wǎng)絡(luò)治理能力，進行以項目為基礎(chǔ)的協(xié)同合作，構(gòu)建常態(tài)化的網(wǎng)絡(luò)治理機制和信息網(wǎng)絡(luò)平臺[13]。政府購買服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化治理受到了廣泛的認可，不過，網(wǎng)絡(luò)治理在政府購買服務(wù)中的有效性有待進一步驗證和說明，本文從交易成本的角度證明了網(wǎng)絡(luò)化治理的價值。

(三)分析框架

本文主要回答的問題是：政府購買服務(wù)過程中混合制及其兩種表現(xiàn)形式嵌入科層和科層嵌入發(fā)生的原因。為此，選擇了兩項政府購買醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的案例來呈現(xiàn)和比較。宿遷政府購買醫(yī)療保險服務(wù)案例的合作機制屬于嵌入科層，主體之間的合作有科層制縱向一體化傾向；上海政府購買醫(yī)療保險服務(wù)案例的合作機制屬于科層嵌入，偏向市場制?；诶碚摻忉尯涂偨Y(jié)實踐經(jīng)驗的需要，案例的梳理遵循了三個步驟：一是合作形成的條件，包括購買原因、交易內(nèi)容和參與主體等；二是合作機制的構(gòu)成和特點，主要指決策考核等協(xié)調(diào)控制機制；三是項目的績效達成情況。

本文使用交易成本經(jīng)濟學(xué)的框架對照分析了兩個案例在合作機制、影響因素及作用關(guān)系方面的異同?！敖灰壮杀窘?jīng)濟學(xué)主張，描述交易的關(guān)鍵維度包括資產(chǎn)專用性、不確定性和頻率。三者中，資產(chǎn)專用性是最重要最獨特的。古典的市場契約讓位于雙邊貿(mào)易(或者更一般地說，即組織的混合制)，而隨著資產(chǎn)專用性條件的增強，雙邊貿(mào)易讓位于統(tǒng)一所有權(quán)?！盵14]交易成本經(jīng)濟學(xué)將資產(chǎn)專用性主要分為六大類，包括場地、物質(zhì)、人力、專用資產(chǎn)、品牌資本和臨時專用性等[15]；不確定性包括三個級別，分別是隨狀態(tài)而定的、信息不確定性和行為不確定性[16]。該框架應(yīng)用到政府購買服務(wù)中，在操作指標和交易主體兩方面有一定的特殊性，關(guān)于資產(chǎn)專用性，政府購買服務(wù)中主要涉及的是人力、場地、固定資產(chǎn)和信息專用性；關(guān)于不確定性，可以從交易內(nèi)容、交易主體以及交易制度環(huán)境三個去把握；與經(jīng)濟組織之間的交易不同，政府購買服務(wù)的購買主體是政府，治理機制的選擇權(quán)也主要在于購買主體，因此，相對于經(jīng)濟組織來說，政府購買主體對于影響交易成本三項因素的接受和需求程度也是重要的分析指標。

表1 案例分析框架

二、嵌入科層：宿遷市人力資源和社會保障局購買醫(yī)療保險非核心業(yè)務(wù)服務(wù)

(一)購買服務(wù)的原則和驅(qū)動因素

2016年，根據(jù)“總體安全、可控、操作性強”原則，宿遷市人力資源和社會保障局開始探索社保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包的工作模式。模式的選擇受上級部門驅(qū)動，主要是內(nèi)在自發(fā)的需求。

1.上級政府的政策導(dǎo)向和本級政府“小政府、大社會”的執(zhí)政理念。2014年以后，國務(wù)院和江蘇省政府陸續(xù)出臺了加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的政策，根據(jù)2014年財政部《政府購買服務(wù)管理辦法(暫行)》，社會保險相關(guān)服務(wù)事項納入政府購買服務(wù)指導(dǎo)性目錄。宿遷市是1996年新設(shè)立的地級市，既有的政府機構(gòu)比較少，編制比較少，奉行“增人不如減事”的治理理念。由養(yǎng)人辦事向購買服務(wù)轉(zhuǎn)變，可以提升社保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦效率。2015年9月，宿遷市人社局印發(fā)了《關(guān)于做好政府購買基層人力資源和社會保障服務(wù)試點工作的通知》。

2.內(nèi)在需求和約束促使尋求社會力量的合作。一是社保業(yè)務(wù)壓力增大。宿遷市人社局下屬的社會保險基金管理中心是五險合一的社保機構(gòu)，僅有21名工作人員，隨著社保體系不斷健全、社保覆蓋面持續(xù)擴大、經(jīng)辦業(yè)務(wù)增加、機構(gòu)的服務(wù)壓力日益增加，服務(wù)能力不足，核心業(yè)務(wù)的完成受到影響。二是激勵手段有限。受績效工資總量控制的影響，參公事業(yè)單位人員的管理和使用，既不能采用物質(zhì)的激勵來發(fā)放津貼補貼，懲罰手段也有限，員工長期加班加點工作不是長久之計。三是輔助資源有限。2016年公車改革后，醫(yī)保業(yè)務(wù)外出調(diào)查時，經(jīng)常不得不使用工作人員的私車，不利于工作開展。在這種情況下，購買商業(yè)保險公司的服務(wù)不僅可以借助專業(yè)精算優(yōu)勢，還可以借助企業(yè)在人、財、物管理方面的靈活性。四是前期政府購買服務(wù)嘗試提供了經(jīng)驗和基礎(chǔ)。2014年，宿遷市社保中心通過招標的方式，與中國人保財險公司合作，開展了大病醫(yī)療保險報銷、監(jiān)管、勞動能力鑒定等外包服務(wù)，取得了較好成效。

(二)交易內(nèi)容及其特點

1.交易內(nèi)容主要是涉及服務(wù)對象利益的非核心業(yè)務(wù)，不容差錯。交易內(nèi)容為社保中心的醫(yī)保經(jīng)辦非核心、事務(wù)性業(yè)務(wù)，包括：意外傷害調(diào)查、工傷調(diào)查、醫(yī)療零星費用初審和信息錄入以及未進行生存認證退休人員狀況調(diào)查、冒領(lǐng)養(yǎng)老金人員調(diào)查、醫(yī)保刷卡量較大人員調(diào)查等。

2.交易內(nèi)容的專業(yè)性要求較高，同時市場發(fā)育不成熟，不確定性較強，需要購買主體加強過程管理。競爭性市場可以幫助政府定義產(chǎn)品，但是，當市場缺陷增加的時候，定義產(chǎn)品就會變得困難[17]。購買主體的負責人說，“雖然保險公司響應(yīng)還可以，但僅限于這些公司，市場和社會還沒做好承接準備”，“保險公司目前愿意出一定補貼，擴大影響，拓展民生服務(wù)，占有市場，但沒有這方面的工作經(jīng)驗，沒有體制機制的支持，沒有足夠數(shù)量的工作人員，專業(yè)性不強”。

3.交易內(nèi)容的標準化程度不高，涉及個體利益，容易引起社會爭議，需要交易雙方保持較高的互動頻率。此次準備外包的醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)雖然不是核心業(yè)務(wù)，但標準化程度有限、意外情況較多、專業(yè)性要求較高，直接涉及服務(wù)對象的切身利益，關(guān)系到政府形象。由于信息動態(tài)變化的關(guān)系，需要購買主體持續(xù)跟進和溝通，并根據(jù)實際情況調(diào)整和修正。

4.交易內(nèi)容是長期持續(xù)的業(yè)務(wù)，資產(chǎn)專用性較強，一旦承接主體出現(xiàn)不能履責的意外狀態(tài)，會給購買主體帶來較大的影響。醫(yī)療保險服務(wù)不是臨時性、周期性的工作，具有長期持續(xù)的特點，人力、物力資產(chǎn)專用性較強，進入壁壘高，退出成本也比較高，機會主義風險較大，對合作雙方面的信任程度、合作機制的要求更高。

(三)嵌入科層的合作機制

購買主體的負責人說：“我們不想完全外包出去，我還要承擔責任，整個工作的推進還是在我們主導(dǎo)下，包括規(guī)則、流程、關(guān)鍵業(yè)務(wù)的把關(guān)。責任不能外包，外包不是甩包袱”，“有的企業(yè)機構(gòu)膽子大，它們沒有黨紀政紀的約束，逐利性強。外包單位在關(guān)鍵環(huán)節(jié)要掌控，要根據(jù)安全、可控、操作性強的原則，掌握過程，確保結(jié)果，動態(tài)監(jiān)督”。合作機制主要包括以下方面：

單一承接主體。外包之前，購買主體作了測算和相應(yīng)的準備，擬外包項目預(yù)計共需工作人員12人，成本總計為80萬元，其中，人工成本60萬元，交通及其他成本20萬元。共有三家商業(yè)保險公司參與投標，最終，人保財險公司以遠低于測算成本的價格中標(18萬元)。對于這個結(jié)果，購買主體相關(guān)負責人談道，他們其實希望保險公司報價高一點，保證業(yè)務(wù)質(zhì)量。

聯(lián)合辦公，建章立制，動態(tài)監(jiān)管。購買主體成立了以宿遷市人社局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長、相關(guān)處室負責人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在社保中心。承接主體安排專職人員32名在社保中心合署辦公，建立了常態(tài)化、實時、動態(tài)的管理體系。在購買主體主導(dǎo)下，基于醫(yī)保核心和非核心業(yè)務(wù)的關(guān)聯(lián)度、對外包業(yè)務(wù)的控制程度等因素，對外包項目實施分類管理，突出重點，制定標準化經(jīng)辦流程，強化內(nèi)控銜接和審核把關(guān)，確保經(jīng)辦流程高效安全。為此，制定了《宿遷市醫(yī)保協(xié)議機構(gòu)全面篩查處理辦法》《大病保險專職人員日通報例會制度》《大病保險專職人員周分析例會制度》。實時監(jiān)控業(yè)務(wù)資料掃描上傳、住院信息登記、項目名稱、數(shù)量、金額、支付類別及醫(yī)保費用在承諾時限內(nèi)辦結(jié)等情況。通過每周例會的形式對承接主體存在的疑點和問題集中討論，及時糾正運行中的差錯。對承接主體的履約能力進行持續(xù)評估，一旦發(fā)現(xiàn)偏離合同目標等情況，及時要求調(diào)整改進。此外，對意外傷害、工傷調(diào)查中出現(xiàn)的各種意外情況做出預(yù)計，建立相應(yīng)的應(yīng)急處理機制，避免因承接主體過錯導(dǎo)致醫(yī)?；馃o形流失。

在購買主體主導(dǎo)下開展人員的培訓(xùn)、考核和獎懲。舉辦專題培訓(xùn)班，培訓(xùn)醫(yī)保相關(guān)政策、經(jīng)辦流程等理論和實踐知識，承接主體工作人員100%考核通過后上崗，此外，定期組織學(xué)習(xí)社會保險的相關(guān)政策。制定《宿遷市市本級非核心業(yè)務(wù)外包工作人員績效考核辦法》《宿遷市市本級醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)外包考核細則》《員工績效考核標準表》，為承接主體工作人員定崗定責。關(guān)于員工的績效考核管理，承接主體負責薪酬制定、晉級、獎懲等；購買主體負責日常管理，擬定績效評估指標，細化管理標準和質(zhì)量控制標準，對外包項目業(yè)務(wù)經(jīng)辦量及群眾滿意度等情況進行測評。員工績效考核工作每月進行一次，考核結(jié)果由購買主體反饋承接主體，承接主體根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放績效工資。

(四)項目績效

項目總體實現(xiàn)預(yù)期績效,解決了購買主體編制少、手段少、任務(wù)重等問題?，F(xiàn)場取證快捷，在參保人員發(fā)生意外及工傷時，承接主體第一時間趕到現(xiàn)場取證和保存，減少了因醫(yī)療技術(shù)信息不對稱產(chǎn)生的誤解和糾紛；調(diào)查和鑒定高效，承接主體發(fā)揮專業(yè)團隊和異地協(xié)調(diào)調(diào)查機制優(yōu)勢，快速鑒定，緩解了參保人員就醫(yī)付費之困；緩解醫(yī)保基金無形流失，人為制造“意外傷害”“工傷”和假病歷的現(xiàn)象得到了一定遏制[18]。不過，承接主體來源單一，人員幾乎完全納入科層制的管理，在有效培育社會合作伙伴方面存在不足。

三、科層嵌入：上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心購買居民大病保險金融服務(wù)

(一)購買服務(wù)的驅(qū)動和支持因素

1.國務(wù)院支持商業(yè)保險公司承接醫(yī)療保險服務(wù)。2013年起，國務(wù)院先后出臺了《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》和《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求加大政府購買商業(yè)保險服務(wù)力度，政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，引入競爭機制，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低成本，提升效率和質(zhì)量。2018年，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》，要求完善以政府購買服務(wù)方式引導(dǎo)具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。

2.上海積極響應(yīng)國家的發(fā)展戰(zhàn)略。上海市醫(yī)保部門在全國率先建立了辦理居民大病醫(yī)療保險的硬件設(shè)施條件和軟件系統(tǒng)，自身經(jīng)辦效率較高。之所以采用向社會力量購買服務(wù)的方式，主要是為了響應(yīng)國家號召，促進商業(yè)保險服務(wù)業(yè)的發(fā)展。根據(jù)2016年12月上海市政府辦公廳《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》,“本市通過政府招標，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)”，“相關(guān)部門要強化服務(wù)意識，各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益”。

3.中國保監(jiān)會積極響應(yīng)政府購買商業(yè)保險服務(wù)，并出臺了一系列管理辦法。為促進城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康開展，規(guī)范市場秩序，中國保監(jiān)會從2013年起，先后推出了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范(試行)》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等監(jiān)管制度。2021年，銀保監(jiān)會進一步制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》，要求保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當按照長期健康保險的經(jīng)營標準，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平，不得將服務(wù)整體外包給其他單位。

(二)購買內(nèi)容及其特點

上海市醫(yī)保中心購買的居保大病保險服務(wù)不是臨時性和周期性項目，而是長期持續(xù)項目；項目的標準化程度相對較高，但是由于服務(wù)對象是個人，涉及當事人的切身利益，處理不好容易造成不良的社會影響，存在一定的風險和不確定性；項目需要熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)的工作人員和專門的信息系統(tǒng)，人力和物力存在一定的資產(chǎn)專用性，此外，可能會有臨時的、緊急的、合同中沒有約定的業(yè)務(wù)。在實施過程中，承接主體主要辦理居民大病保險業(yè)務(wù)受理、費用審核和支付理賠。受理申請后，通過購買主體提供的醫(yī)保實時查詢平臺，核實其居保身份、報銷憑證的真實性和有效性，核驗其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)家庭醫(yī)生簽訂的服務(wù)協(xié)議，按照相關(guān)要求進行登記信息的錄入。完成受理后，在5個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費用的審核、結(jié)算及報銷款支付，并將相關(guān)信息錄入居民大病保險信息系統(tǒng)，每日報送居民大病保險報銷的明細數(shù)據(jù)。

(三)科層嵌入的合作機制

多家職能部門協(xié)同監(jiān)管。雖然從2014年起《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》經(jīng)過先后三次修訂，但從一開始就明確了相關(guān)政府職能部門各負其責、協(xié)同配合、切實保障參保人權(quán)益的要求。市醫(yī)療保障局要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促作為承接主體的商業(yè)保險機構(gòu)按照合同要求，提高服務(wù)質(zhì)量和水平市，并將考核結(jié)果報保監(jiān)局知曉；市保監(jiān)局(后改為“銀保監(jiān)局”)負責制定商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險基本服務(wù)標準、保險合同示范文本等，要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；市財政局要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理；市衛(wèi)生健康委要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用[19]。

多家承接主體競爭合作。根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)化、精細化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量[20]。經(jīng)招標的四家商保公司(中國人壽保險、平安養(yǎng)老保險、太平洋人壽保險、人保財產(chǎn)保險)經(jīng)辦工作于2015年1月30日正式啟動，至2016年12月31日完成了首次招標期間的居保大病經(jīng)辦工作。根據(jù)第二輪簽訂的合同，合作期限原則上不低于三年，按大病保險籌資總額的5%設(shè)定盈虧平衡點，年度結(jié)余超過盈虧平衡點的部分返還基金；承接主體享受相應(yīng)稅收優(yōu)惠。最新的合同里加入了末位淘汰內(nèi)容，促進相互競爭。在賠付標準一致的前提下，服務(wù)對象可以選擇服務(wù)更好的公司。

管理溝通和協(xié)調(diào)機制。雙方確定專門聯(lián)絡(luò)人，建立定期溝通協(xié)調(diào)工作機制，通報情況，下發(fā)操作口徑，核對相關(guān)數(shù)據(jù)，協(xié)同操作。購買主體負責做好居民大病保險政策的信息公開工作，及時告知承接主體相關(guān)政策、法規(guī)等方面信息，對經(jīng)辦服務(wù)中遇到的爭議問題，負責提供政策方面的解釋。并根據(jù)市大學(xué)生、新農(nóng)合納入居保等政策變化，及時與承接主體進行溝通，就實際操作過程中發(fā)生的問題提前部署。此外，須加強信息安全保障，防止外泄和濫用。

針對承接主體而非員工開展績效考核。購買主體要求承接主體在各區(qū)設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，配備專職服務(wù)人員，具有醫(yī)學(xué)、法律、財務(wù)、信息技術(shù)等相關(guān)專業(yè)背景的核心工作人員不少于50%。在開始工作前，作為購買主體的市醫(yī)保中心分別對各區(qū)縣醫(yī)保中心和作為承接主體的四家商業(yè)保險公司工作人員進行了崗前全面培訓(xùn)工作。購買主體制定了考核辦法，對承接主體進行日?？己伺c年度考核，考核按照日?？己撕湍杲K考核1∶1比例確定，結(jié)果與服務(wù)費用的結(jié)算掛鉤。日常考核內(nèi)容包括業(yè)務(wù)管理、結(jié)算管理、服務(wù)管理、信息管理和稽核管理五部分，主要由購買主體各相關(guān)業(yè)務(wù)科室根據(jù)居民大病保險業(yè)務(wù)的合同、操作規(guī)范、操作口徑及培訓(xùn)內(nèi)容等項目，選取關(guān)鍵業(yè)務(wù)操作點制定。年終考核內(nèi)容是對各承接主體經(jīng)辦過程進行全流程、全方位審計，包括操作流程、財務(wù)核算、信息應(yīng)用、費用支付等方面，由購買主體聘請第三方的專業(yè)審計機構(gòu)擔任考核。日?？己嗣堪肽陮嵤┮淮?，年終考核一年實施一次。

合作延續(xù)和退出機制。第一輪合作期結(jié)束后，購買主體發(fā)布了《上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心上海市城鄉(xiāng)居民大病保險金融服務(wù)》的標書，共有六家商業(yè)保險公司進行了投標，通過對報價得分、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋率與網(wǎng)點數(shù)、處理醫(yī)學(xué)專業(yè)能力、市場信譽、集團或總公司償付能力情況、集團或總公司支持、類似項目業(yè)績、實施方案和招標文件編制等九個方面的評審，最終確定了中國人壽保險等四家公司再次中標。作為購買主體來說，也希望這四家公司能夠順利中標，正常延續(xù)業(yè)務(wù)。在第三輪合同中，為了激勵先進，提高效益，進一步完善退出機制，增加了連續(xù)績效考核不合格則末位淘汰的規(guī)定。

(四)項目績效

在合作過程中，項目經(jīng)辦流程不斷優(yōu)化、服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高、醫(yī)保監(jiān)管逐步加強，提高了基金使用效率，保證了基金安全，為長護險、滬惠保以及今后政府和社會力量的合作開拓了道路，也促進了現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的發(fā)展。承接主體審核每一個病歷，結(jié)合實際情況進行理賠，而不是固態(tài)的標準一刀切，保障了當事人權(quán)益。同時避免了一家獨大、數(shù)據(jù)獨享的風險，即防范出現(xiàn)只有一家承接主體壟斷或者風險事故發(fā)生而無法替代的局面。

四、結(jié)論：合作機制的影響因素及其作用關(guān)系

合作的本質(zhì)是為達到共同目標而對人、財、物、時間和信息等資源的分配和使用進行規(guī)范和協(xié)調(diào)，從合作效果來看，第二個案例所撬動的社會資源更為廣泛，產(chǎn)生的社會效益更為深遠，實踐意義更為顯著，更具有可持續(xù)性、可復(fù)制性。兩個案例都采用了混合制的合作方式，但又有所區(qū)別，科層嵌入和嵌入科層的選擇受到哪些因素的影響呢？

(一)采用政府購買服務(wù)方式的原因

根據(jù)交易成本經(jīng)濟學(xué)的觀點，內(nèi)部組織成本和市場交易成本是影響企業(yè)邊界的主要因素。根據(jù)以上案例，對于是否采用政府購買的方式，成本因素也發(fā)揮著重要的影響，不過，與企業(yè)不同，對于政府而言，還有兩項重要的考慮因素：一是為服務(wù)對象提供更好的公共服務(wù)產(chǎn)品；二是促進社會力量參與公共治理，推進國家治理能力和治理體系現(xiàn)代化。

(二)采用混合制而不是市場制的原因

根據(jù)交易成本經(jīng)濟學(xué)，當資產(chǎn)專用性和交易頻率兩者居中時，混合制更佳，而不確定性的增加或降低能使交易向某一方面轉(zhuǎn)變，與此同時，又主張資產(chǎn)專用性在混合制和層級制選擇中的重要而獨特的作用。在政府購買服務(wù)中，由于交易內(nèi)容的特殊性，購買主體對交易的可控需求比較高，交易的不確定性發(fā)揮著重要的影響作用，資產(chǎn)專用性通過影響交易不確定性的方式發(fā)揮作用。從交易頻率來看，這兩項服務(wù)都不是偶發(fā)的臨時項目或周期性項目，而是長期持續(xù)性的項目；從資產(chǎn)專用性來看，都存在較強的人力資本、信息系統(tǒng)等專用性；從不確定性來看，服務(wù)的政策環(huán)境、承接主體和服務(wù)對象的相關(guān)行為具有較強的不確定性。以上因素對合作的穩(wěn)定性有要求，需要保持承接主體一定程度的連續(xù)性，采用混合制具有較高的效率。

政府購買服務(wù)中比較特殊的是作為交易內(nèi)容的公共服務(wù)：購買主體不是公共服務(wù)的直接消費者，服務(wù)的交付不是從承接主體到購買主體，而是承接主體交給公共服務(wù)對象；醫(yī)保服務(wù)直接關(guān)系到服務(wù)對象的切身利益，屬于公共產(chǎn)品，對社會秩序的穩(wěn)定有較大的影響，購買主體必須保障服務(wù)供給的穩(wěn)定和可控，對風險和不確定性的厭惡程度比較高。因此，如果采用完全市場制的話，交易的不確定性較高，風險較高，進而交易成本會比較高。

(三)采用不同類型混合制的原因

交易成本經(jīng)濟學(xué)沒有對混合制進一步分類，在政府購買服務(wù)中，混合制可以區(qū)分為科層嵌入和嵌入科層兩種類型。從交易的資產(chǎn)專用性、交易重復(fù)頻率以及購買主體能力和需求的角度看，宿遷案例和上海案例不存在顯著的區(qū)別，主要的不同集中在交易的不確定性方面。就交易的不確定性而言，兩個案例中的交易內(nèi)容都服務(wù)于社會公眾,購買主體與承接主體都是第一次合作,主要不同在于交易的規(guī)模、標準化程度和制度環(huán)境三方面：

1.交易的規(guī)模有所不同。在交易規(guī)模較大的情況下，如果把雞蛋都放在一個籃子里，一旦發(fā)生意外，后果是比較嚴重的。根據(jù)上海市政府采購中心第2020-10806號信息——上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心城鄉(xiāng)居民大病保險金融服務(wù)招標公告，采購預(yù)算為5630萬元人民幣，對比之下，宿遷購買服務(wù)的規(guī)模比較小，首輪合作時成交價格只有12萬元。上海采用的多主體承接方式有效地降低了資產(chǎn)專用性、信息不對稱等機會主義風險，避免了被“敲竹杠”，降低了交易的不確定性，從而降低了交易的成本，而且通過適度的競爭保障了公共服務(wù)的質(zhì)量。

2.交易的標準化程度略有差別。上海的政府購買大病醫(yī)保服務(wù)主要是居民大病保險業(yè)務(wù)受理、費用審核和支付理賠，標準化程度較高。宿遷的政府購買服務(wù)中，相當一部分是信息調(diào)查，如意外傷害調(diào)查、工傷調(diào)查等，這部分工作顯然主要是為購買主體決策服務(wù)的，有輔助性服務(wù)的性質(zhì)，而且遇到的情況更加復(fù)雜多變，標準性弱一些，需要購買主體和承接主體雙方及時溝通相關(guān)信息，為了跟蹤進展情況，購買主體甚至使用了攝像監(jiān)控等技術(shù)手段。

3.交易的制度環(huán)境存在差別。制度環(huán)境主要體現(xiàn)在制度及其規(guī)范的主體等方面，成熟的制度環(huán)境有利于明確預(yù)期、降低合作的不確定性。就政府購買服務(wù)的制度環(huán)境來說，上海的相關(guān)實踐探索比較豐富，制度更加成熟完善。就政府購買的具體服務(wù)項目來說，購買醫(yī)保大病保險服務(wù)建立了比較完善的制度支持系統(tǒng)，要求相關(guān)職責部門協(xié)同配合、承擔相應(yīng)的監(jiān)管責任，降低了購買主體的監(jiān)管成本和交易風險。此外，政府購買服務(wù)的第三方評估市場發(fā)育良好，可以為購買主體提供績效管理方面的支持。

綜上，與經(jīng)濟組織一樣，在政府購買公共服務(wù)中，交易的不確定性、資產(chǎn)專用性以及交易頻率，同樣也是影響交易成本的重要因素。在這三個因素中，由于公共服務(wù)對象的特殊性以及購買主體相應(yīng)的風險控制需求，交易的不確定性是更加重要的影響和考量因素，直接關(guān)系到購買主體對于具體合作模式和機制的選擇。總的來說，公共服務(wù)規(guī)模越大、標準化程度越高、制度支持系統(tǒng)越完善，交易的可控性越強，采取科層嵌入的可能性越大。