冉金綠 王琳華

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院信息科 重慶 400042)

1 引言

通過(guò)業(yè)務(wù)拓展和品牌塑造，大型三甲醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研水平不斷提升，對(duì)醫(yī)生工作站的功能要求也不斷提高。原有門診醫(yī)生站架構(gòu)和功能上的缺陷日漸凸顯，如無(wú)法實(shí)現(xiàn)診間預(yù)約、特病患者輔助開(kāi)方、危急值推送、語(yǔ)音病歷等功能。同時(shí)門診信息化改造也對(duì)數(shù)據(jù)規(guī)范性提出了新要求，標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)是信息化建設(shè)的依據(jù)，也是信息化價(jià)值的體現(xiàn)?！峨娮硬v基本數(shù)據(jù)集及居民健康檔案技術(shù)規(guī)范》要求構(gòu)建門診病歷架構(gòu)體系，通過(guò)統(tǒng)一發(fā)布病歷模板自動(dòng)創(chuàng)建滿足互聯(lián)互通要求的結(jié)構(gòu)化門診病歷文書，能自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)內(nèi)容識(shí)別、抽取及與門診應(yīng)用系統(tǒng)交互?！峨娮硬v系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)6級(jí)水平的要求是“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持”?？梢?jiàn)基于平臺(tái)的數(shù)據(jù)交互是實(shí)現(xiàn)高級(jí)醫(yī)療決策支持的基礎(chǔ)[1]。國(guó)家電子病歷書寫評(píng)級(jí)要求明確提出結(jié)構(gòu)化病歷相關(guān)內(nèi)容以及保證病歷修改記錄完整性等。新一代門診醫(yī)生站的實(shí)施應(yīng)用成為迫切需求。

2 新一代門診醫(yī)生站架構(gòu)與特點(diǎn)

2.1 架構(gòu)

經(jīng)過(guò)前期對(duì)醫(yī)院30多個(gè)門診科室需求的反復(fù)調(diào)研、評(píng)估，對(duì)數(shù)據(jù)流程進(jìn)行梳理并確認(rèn)功能點(diǎn)后，形成界面模型，整體架構(gòu)經(jīng)一致確認(rèn)后進(jìn)行研發(fā)。充分考慮醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)其他支持模塊的數(shù)據(jù)流特點(diǎn)和兼容異構(gòu)系統(tǒng)的差異，采用當(dāng)前主流開(kāi)發(fā)框架和技術(shù)整合醫(yī)院檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)，醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)等，同時(shí)為下一步擴(kuò)展預(yù)留充足的升級(jí)空間。新一代門診醫(yī)生站架構(gòu)，見(jiàn)圖1。

圖1 新一代門診醫(yī)生站框架

2.2 特點(diǎn)

2.2.1 基于平臺(tái)互聯(lián)互通 以院內(nèi)集成平臺(tái)為基礎(chǔ)，以門診醫(yī)生核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)為主線，在覆蓋原有醫(yī)生站所有功能的基礎(chǔ)上增加新功能設(shè)計(jì)。其中全景病歷以患者身份證號(hào)為關(guān)鍵索引，可實(shí)現(xiàn)門診與住院電子病歷的互通共享；診間預(yù)約與平臺(tái)對(duì)接，按照統(tǒng)一號(hào)源池規(guī)則，醫(yī)生可在醫(yī)生站幫助復(fù)診病人實(shí)現(xiàn)下次就診預(yù)約；危急值推送是通過(guò)平臺(tái)與院內(nèi)LIS對(duì)接，由LIS按照相應(yīng)規(guī)則給門診醫(yī)生推送患者的檢驗(yàn)危機(jī)值，進(jìn)一步保障患者安全。

2.2.2 結(jié)構(gòu)化電子病歷 引入結(jié)構(gòu)化電子病歷，結(jié)構(gòu)化電子病歷不僅是互聯(lián)互通、電子病歷應(yīng)用水平評(píng)級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，更有利于后期自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)內(nèi)容識(shí)別、抽取及與門診應(yīng)用系統(tǒng)交互，為智慧門診奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[2-3]。門診電子病歷構(gòu)建遵循使門診醫(yī)生操作更便捷、數(shù)據(jù)更規(guī)范、書寫更高效的原則，在構(gòu)建過(guò)程中重視與醫(yī)生溝通以不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)優(yōu)化，以形成更加滿足醫(yī)生工作需求的門診結(jié)構(gòu)化電子病歷。其主要功能包括：(1)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10診斷與自動(dòng)詞頻識(shí)別。(2)多樣病歷書寫輔助錄入工具。門診治療信息一鍵引用；檢查、檢驗(yàn)結(jié)果引用工具；語(yǔ)音病歷錄入；病歷書寫助手，快速進(jìn)行新/老門診病歷內(nèi)容復(fù)用；門診病歷特殊字符、常用字符輔助錄入工具；病歷五史等個(gè)人病歷信息自動(dòng)引用。(3)門診病歷質(zhì)控與完整性控制。自動(dòng)進(jìn)行病歷內(nèi)容完整性檢測(cè)，提升門診病歷書寫質(zhì)量。(4)門診病歷的結(jié)構(gòu)化查詢。支持自定義多條件組合查詢門診病歷庫(kù)，進(jìn)行門診病歷快速瀏覽。(5)支持進(jìn)行門診病歷CA數(shù)字簽名、醫(yī)生個(gè)性化簽章等擴(kuò)展，便于未來(lái)進(jìn)行無(wú)紙化電子病歷歸檔管理。

2.2.3 智能輔助處方開(kāi)藥 處方開(kāi)藥模塊是本次系統(tǒng)改造的亮點(diǎn)之一。在對(duì)接原有合理用藥和前置審方系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，更加智能化輔助醫(yī)生開(kāi)藥，其具體功能包括：(1)按各類規(guī)則實(shí)現(xiàn)1次開(kāi)藥、自動(dòng)分方。如對(duì)不同類的毒麻藥品、皮試藥品、抗生素藥品在字典庫(kù)里進(jìn)行標(biāo)識(shí)，每張?zhí)幏讲怀^(guò)5種藥品，醫(yī)生不用反復(fù)開(kāi)單，只需1次添加即可由系統(tǒng)自動(dòng)生成不同處方號(hào)。(2)對(duì)接藥劑部門，將眼藥、噴劑、滴液等進(jìn)行最小單位量化，方便醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)直接填寫為滴數(shù)、噴數(shù)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)開(kāi)藥療程監(jiān)控。(3)開(kāi)藥方式可選、自動(dòng)換算。醫(yī)生可直接開(kāi)出最小劑量和用藥天數(shù)，自動(dòng)生成所需藥品總量，也可通過(guò)填寫最小劑量和藥品總量，自動(dòng)生成用藥天數(shù)，便于醫(yī)生靈活操作。門診醫(yī)保特病患者開(kāi)藥智能監(jiān)管也是本次改造的重點(diǎn)，目前已實(shí)現(xiàn)的輔助功能包括：(1)普通特病患者按最小分類藥品提示。門特藥品最小分類下只開(kāi)1種，第2種醫(yī)囑進(jìn)行提示同類疊加使用。(2)離休干部同一大類不疊加使用。同一大類藥品最多只能開(kāi)兩種，超出時(shí)提示出明細(xì)。(3)患者用藥天數(shù)限制。特殊情況由門診站聯(lián)動(dòng)醫(yī)保辦系統(tǒng)審批。如果患者在該提前周期內(nèi)再看特病門診，系統(tǒng)將重復(fù)藥品、最小分類藥品提示醫(yī)生該患者已經(jīng)提前開(kāi)過(guò)哪些藥品、劑量多少等信息，并將審批記入日志；通過(guò)療程換算，患者本年度開(kāi)藥不可超過(guò)365天用量+1完整盒(支)用量。(4)根據(jù)藥品說(shuō)明書要求超大劑量用藥必須錄入備注用藥原因。(5)針對(duì)特病患者，醫(yī)生端自動(dòng)顯示掛號(hào)病種、特病藥品目錄，對(duì)超出范圍的藥品進(jìn)行提示，如果強(qiáng)行開(kāi)方則自動(dòng)分單為自費(fèi)藥品。

3 難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)措施

3.1 從傳統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化向結(jié)構(gòu)化病歷書寫轉(zhuǎn)變

3.1.1 構(gòu)建數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 新門診醫(yī)生站從傳統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化、非規(guī)范門診病歷管理，升級(jí)到結(jié)構(gòu)化病歷書寫、結(jié)構(gòu)化門診病歷質(zhì)控，并且實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10診斷在門診病歷中的全面應(yīng)用，是逐步推進(jìn)、反復(fù)磨合的過(guò)程。結(jié)構(gòu)化電子病歷包括電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和臨床文檔信息，其數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解，或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)從底向上按4層結(jié)構(gòu)進(jìn)行存儲(chǔ)，即數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、文檔段、病歷文檔[4]。

3.1.2 幫助醫(yī)生適應(yīng)新界面操作 相比原有工作站表單式的書寫界面，結(jié)構(gòu)化病歷“所見(jiàn)即所得”的操作界面需要醫(yī)生主動(dòng)適應(yīng)。前期開(kāi)展各科室上機(jī)培訓(xùn)，發(fā)放操作手冊(cè)及視頻講解；在上線前要求各科室派專人制作模板，并且分片區(qū)上線，以保障各科室成功切換。此外在實(shí)施過(guò)程中不斷與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，反復(fù)優(yōu)化操作界面，引入輔助錄入智能工具，將短語(yǔ)模板應(yīng)用不斷簡(jiǎn)化，以更加符合醫(yī)生操作習(xí)慣。同時(shí)為了規(guī)范門診診斷，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10的全面應(yīng)用，將國(guó)家臨床版2.0作為診斷標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，要求醫(yī)生下診斷從庫(kù)里提取[5]；為提高醫(yī)生書寫效率設(shè)置自行收錄“常見(jiàn)診斷”、兼容并復(fù)用原版醫(yī)生站病歷、快速搜索或保存處置處方模板等功能。

3.2 實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)閉環(huán)

經(jīng)過(guò)前期架構(gòu)分析與設(shè)計(jì)，流程治理與數(shù)據(jù)治理相互作用，形成信息治理的閉環(huán)改進(jìn)[6]。在門診掛號(hào)表、醫(yī)生開(kāi)單表、處置處方表、收費(fèi)主記錄、收費(fèi)明細(xì)表添加關(guān)聯(lián)的字段clinic_no，serial_no，clinic_serial_no實(shí)現(xiàn)各層級(jí)醫(yī)療操作每個(gè)項(xiàng)目全線貫穿、可追溯。同時(shí)在設(shè)計(jì)新門診醫(yī)生站中，梳理14個(gè)相關(guān)系統(tǒng)接口，包括合理用藥、前置審方、傳染病上報(bào)、LIS、PACS等，與醫(yī)院內(nèi)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)接口進(jìn)行交互，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理和高效信息交互。

3.3 與分診系統(tǒng)高效聯(lián)動(dòng)

由于門診醫(yī)生站隊(duì)列取的是掛號(hào)信息表，存在患者隊(duì)列排序與分診臺(tái)排序不一致現(xiàn)象。針對(duì)此問(wèn)題在分診簽到時(shí)將分診隊(duì)列里的序列號(hào)與IP地址兩個(gè)字段寫入掛號(hào)信息表，使兩個(gè)隊(duì)列有效關(guān)聯(lián)，保證在醫(yī)生站點(diǎn)擊“下一位”時(shí)，可按照分診簽到的順序進(jìn)行呼叫，同時(shí)保證醫(yī)生掛號(hào)隊(duì)列的完整可控。另外在醫(yī)生站啟動(dòng)時(shí)可自動(dòng)啟動(dòng)外掛的分診呼叫子程序小彈窗，可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確呼叫功能。

3.4 項(xiàng)目地址維護(hù)

針對(duì)同一個(gè)治療項(xiàng)目執(zhí)行科室不一致會(huì)產(chǎn)生不同地址；同一執(zhí)行科室中，不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目，可能涉及不同采血地點(diǎn)或檢查地點(diǎn)。上述情況都可能導(dǎo)致檢查、檢驗(yàn)、治療申請(qǐng)單上的地址提示不準(zhǔn)確。為解決該問(wèn)題增加了項(xiàng)目地址維護(hù)表，對(duì)于治療項(xiàng)目在不同科室出現(xiàn)各種不一致的情況，設(shè)置權(quán)限由科室自行維護(hù)寫入表中；對(duì)于檢驗(yàn)開(kāi)單，分級(jí)按規(guī)則顯示，第1級(jí)取集中采血項(xiàng)目地址，第2級(jí)為小于5歲患者靜脈采血配置參數(shù)，采血地址為兒科門診；第3級(jí)為特殊號(hào)別類的項(xiàng)目配置參數(shù)，采血地址為當(dāng)前科室；第4級(jí)為常規(guī)項(xiàng)目采血地址；對(duì)于檢查開(kāi)單則直接由項(xiàng)目與執(zhí)行科室確定對(duì)應(yīng)的地址值。

4 結(jié)語(yǔ)

新一代門診醫(yī)生站建設(shè)標(biāo)志著門診業(yè)務(wù)向自動(dòng)化、智能化發(fā)展。其以國(guó)家出臺(tái)的最新政策、標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，以院內(nèi)集成平臺(tái)為基礎(chǔ)，增強(qiáng)了數(shù)據(jù)流程與業(yè)務(wù)流程的一致性，以更穩(wěn)更新的架構(gòu)體系支撐更強(qiáng)功能，使醫(yī)生操作更便捷、數(shù)據(jù)更規(guī)范、書寫更高效。未來(lái)該系統(tǒng)將繼續(xù)完善、改進(jìn)，以期為智慧門診的發(fā)展提供支撐。