一代又一代的新型飛機(jī)在不斷縮短人們的旅程時(shí)間，而安全永遠(yuǎn)是核心問題。每一次空難的發(fā)生，都讓人們無比的悲痛。悲劇發(fā)生之后，社會各界都極為關(guān)注調(diào)查報(bào)告闡明的事故原因。對飛機(jī)失事分析的有關(guān)資料表明，除了軍事破壞和恐怖劫機(jī)等原因外，常見的空難原因有人為因素、環(huán)境因素和飛機(jī)質(zhì)量因素。

人為因素排第一

從1950 年到2010 年，全球已查明確切事故原因的1085次空難中，人為因素在事故原因中占80.5%，其中機(jī)組原因、操作程序和維修因素分別占62%、15%和3.5%。人為因素涉及飛行員素質(zhì)、培訓(xùn)是否到位、飛機(jī)維護(hù)人員和機(jī)場控制塔臺航管人員等是否按照規(guī)章辦事等多方面。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在造成致命的空難事故的因素中，飛行員操作失誤占比高達(dá)50%。造成飛行員操作失誤的原因有很多，例如疲勞駕駛、疏忽大意和配合不佳等。還有一個(gè)生理因素值得關(guān)注，即在高空駕駛時(shí)產(chǎn)生的飛行錯(cuò)覺，如對飛機(jī)的空間狀態(tài)、位置、運(yùn)動及飛行環(huán)境所產(chǎn)生的不正確的感知。此時(shí)，飛行員若意識不到，就會產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。如果出現(xiàn)緊急情況，那么飛行員是最后一道防線，他們能預(yù)防很多可能發(fā)生的事故。

1977 年3 月27 日傍晚，西班牙的特內(nèi)里費(fèi)島上發(fā)生了一起震驚世界的空難事故。兩架滿載油料與人員的波音747 大型客機(jī)在跑道上相撞爆炸，共有583 人喪生，是迄今人類史上最慘烈的空難事故。事發(fā)前數(shù)小時(shí)，特內(nèi)里費(fèi)島非常寧靜。當(dāng)日13 時(shí)15 分，附近的大加那利島上的拉斯帕爾馬斯國際機(jī)場發(fā)生了一起炸彈恐怖襲擊事件。由于提前收到警告，機(jī)場及時(shí)進(jìn)行了人員疏散，只有8 人受傷。不久后，機(jī)場工作人員接到電話說還有一枚炸彈，為安全起見開始封閉疏散，全面搜查。原本要在拉斯帕爾馬斯國際機(jī)場降落的航班，全部被轉(zhuǎn)降到特內(nèi)里費(fèi)島上的洛斯羅迪歐機(jī)場上。該機(jī)場很小，只有一條跑道，停機(jī)坪容量有限。轉(zhuǎn)降而來的航班大量涌入，密密麻麻，一片混亂。

洛斯羅迪歐空難

其中，荷蘭皇家航空的4805 號航班于9 時(shí)31 分從荷蘭起飛，搭載著235 名乘客，經(jīng)過4 小時(shí)的飛行，原本要降落在拉斯帕爾馬斯國際機(jī)場，但現(xiàn)在只能擠在洛斯羅迪歐機(jī)場。荷蘭皇家航空公司規(guī)定，為了飛行安全，防止疲勞駕駛，嚴(yán)格限制一次飛行任務(wù)中機(jī)組人員的工作時(shí)間，超時(shí)大家都會受到嚴(yán)厲的處分。眼看著快要超過規(guī)定時(shí)間了，機(jī)長雅可布·范·贊頓非常不安。他決定在等待的時(shí)候給飛機(jī)加滿油，這樣在飛行余下的航程時(shí)就無須加油了。

不遠(yuǎn)處，美國泛美航空1736 號航班的機(jī)長維克多·格魯布同樣很焦急，他不想在洛斯羅迪歐機(jī)場停留，因?yàn)轱w機(jī)起飛和降落最容易誤事。考慮到拉斯帕爾馬斯國際機(jī)場關(guān)閉時(shí)間短暫，維克多·格魯布要求允許客機(jī)直接在上空盤旋等待?？刂扑_航管人員拒絕了他的請求，命令他必須降落在洛斯羅迪歐機(jī)場。

當(dāng)日16 時(shí)左右，拉斯帕爾馬斯國際機(jī)場重新開放，停留在洛斯羅迪歐機(jī)場的飛機(jī)準(zhǔn)備再次起飛。但此時(shí)大霧逐漸籠罩了機(jī)場，能見度變得很低。由于美國泛美航空的乘客們沒有下機(jī)，一直在原地等待，所以享有優(yōu)先起飛的特權(quán)。飛機(jī)停在跑道的末端，需要滑行到跑道的起點(diǎn)去。維克多·格魯布發(fā)現(xiàn)前方巨大的荷蘭皇家航空的客機(jī)擋住了去路，跑道只有一條，沒辦法繞開，所以不得不等荷航的乘客重新登機(jī)，才能起飛離開。

16 時(shí)56 分，控制塔臺航管人員允許荷航客機(jī)滑行前往跑道，泛美客機(jī)也獲準(zhǔn)尾隨其前往跑道。跑道上有C1、C2、C3 和C4 出口。航管人員讓泛美客機(jī)從C3 出口（左邊第三個(gè)出口）離開跑道，并經(jīng)外側(cè)繞到跑道起飛點(diǎn)去。航管人員發(fā)出命令時(shí)，泛美客機(jī)已滑行過了C1 出口。機(jī)長維克多·格魯布將“左邊第三個(gè)出口”理解成了“再往前第三個(gè)出口”，也就是C4 出口。他沒有向控制塔臺報(bào)告確認(rèn)可疑之處，自行到C4出口離開。

另一邊，荷航客機(jī)滑行到跑道起飛點(diǎn)，并掉轉(zhuǎn)180°。副機(jī)長用無線電呼叫航管人員請求起飛，并接收到了一個(gè)“起飛后的航線航行許可”的命令反饋，但并非“起飛許可”，這兩者是絕對不同的。然而，機(jī)長雅可布·范·贊頓急于起飛，誤解了航管人員的意思，以為已經(jīng)授權(quán)起飛。沒等副機(jī)長復(fù)述，就答復(fù)道：“我們正在起飛?！睓C(jī)長帶有濃重荷蘭口音的英文，讓當(dāng)時(shí)的航管人員將“我們正在起飛”聽成了“我們正在起飛點(diǎn)”，于是回復(fù)：“好的！原地待命吧，我們會通知你的！”

就在航管人員說后半截話的時(shí)候，無線電信號正巧被泛美客機(jī)匯報(bào)的“我們還在跑道上滑行”給干擾了?？刂扑_和泛美客機(jī)同時(shí)發(fā)話，令荷航客機(jī)的無線電設(shè)備產(chǎn)生高頻的噪音，機(jī)組人員只聽到了一句“好的”。17 時(shí)03 分，泛美客機(jī)已經(jīng)來到了C4 出口前，準(zhǔn)備拐彎離開，副機(jī)長忽然注意到位于跑道遠(yuǎn)處的荷航客機(jī)的降落燈正在晃動，且離他們越來越近，這才發(fā)現(xiàn)荷航客機(jī)竟然正處于加速狀態(tài)。然而，這時(shí)距離兩架飛機(jī)碰撞只剩下9 秒了。泛美客機(jī)的機(jī)長維克多·格魯布立即全速推進(jìn)想轉(zhuǎn)頭沖進(jìn)旁邊的草坪里，但為時(shí)已晚。荷航客機(jī)此時(shí)正在加速，準(zhǔn)備起飛，并未發(fā)現(xiàn)前面有一架飛機(jī)。直到撞擊前3.16 秒，他們才終于看到前方濃霧中正在拼命躲閃的泛美客機(jī)，機(jī)長雅可布·范·贊頓不禁發(fā)出了驚呼：“天啊！”

荷航客機(jī)機(jī)長雅可布·范·贊頓反應(yīng)及時(shí)，盡全力讓飛機(jī)側(cè)翻爬升，起飛角度之大，甚至在地面上剮出了一條深溝。然而，加滿了油的機(jī)身沉重，很難提起，雖然在距離泛美客機(jī)約100 米以內(nèi)之處飛離了地面，機(jī)頭成功地越過了泛美客機(jī)，但是引擎和機(jī)身下半部與主輪仍以約260 千米/時(shí)的速度與泛美客機(jī)右上部機(jī)身相撞，并撕裂了泛美客機(jī)中段部分。荷航客機(jī)依然繼續(xù)爬升，可是撞擊使得左側(cè)外引擎被扯落，大量的碎片被左側(cè)內(nèi)引擎吸入，并破壞了機(jī)翼。飛機(jī)隨即失速，激烈翻滾，從空中150米處墜落在跑道上，因?yàn)閼T性還滑動了300 米。頃刻之間，油箱滿載的荷航客機(jī)爆炸變成了一團(tuán)火球，幾乎將整架飛機(jī)焚化。而被劇烈撞擊的泛美客機(jī)，則在瞬間爆出大火，整架飛機(jī)斷裂成好幾塊，只有左翼與機(jī)尾在事后保留大致的模樣。

兩架飛機(jī)碰撞模型圖還原

飛行環(huán)境影響大

在常見的空難原因中，環(huán)境因素排第二位，其中最主要的是惡劣的天氣，如大霧、冰雹、雷暴雨、低云等，還包括機(jī)場的凈空條件（如機(jī)場周圍的地形）、鳥類飛行等。

達(dá)美航空191 號航班原計(jì)劃從佛羅里達(dá)州的勞德代爾堡經(jīng)停達(dá)拉斯后再飛往洛杉磯。1985 年8 月2 日下午，執(zhí)飛該航班的洛克希德L-1011 型三星式客機(jī)在降落達(dá)拉斯國際機(jī)場時(shí)失事，造成137 人死亡，僅有29 人生還。

當(dāng)時(shí)，該客機(jī)在飛越路易斯安那州后進(jìn)入了一個(gè)雷暴區(qū)。機(jī)長艾德華·康諾斯發(fā)現(xiàn)機(jī)場控制塔臺指定的航路上有正在成形的風(fēng)暴，便申請更換航路。航管人員同意了他的請求，很快指示其換向。與此同時(shí)，為了讓各架飛機(jī)的降落間隔時(shí)間符合要求，保證前機(jī)尾流不影響后機(jī)降落，航管人員指示該客機(jī)減速，與前面的一架小型商務(wù)機(jī)保持間距。此時(shí)，達(dá)拉斯國際機(jī)場的天氣一樣不穩(wěn)定，不僅地面溫度高，而且有一個(gè)暴雨區(qū)在機(jī)場附近形成。

機(jī)長艾德華·康諾斯和副機(jī)長魯?shù)稀づ寥R斯留意到前方的暴雨區(qū)，決定越過該區(qū)域。當(dāng)飛機(jī)離地不到500米時(shí)，魯?shù)稀づ寥R斯報(bào)告前方云層有閃電，好在原本位于前方的小型商務(wù)機(jī)已經(jīng)安全降落了。在離地只有200多米時(shí)，艾德華·康諾斯發(fā)現(xiàn)空速突然增大，由原本的276 千米/時(shí)沒來由地加速到320 千米/時(shí)，魯?shù)稀づ寥R斯立刻調(diào)小了發(fā)動機(jī)油門。此時(shí)，艾德華·康諾斯似乎意識到了什么，提醒魯?shù)稀づ寥R斯關(guān)注空速，可能會出現(xiàn)飛機(jī)失速。就在這時(shí)，飛機(jī)突然狠狠地向下墜落，速度從320 千米/時(shí)跌至246 千米/時(shí)。艾德華·康諾斯立即明白遇上風(fēng)切變了，魯?shù)稀づ寥R斯急忙將節(jié)流閥推前以增加升力，不過飛機(jī)速度進(jìn)一步下降至220 千米/時(shí)。飛機(jī)首先在機(jī)場17L 跑道以北的一個(gè)田野觸及地面，后立即彈回空中，沖向機(jī)場附近的114 號公路，撞到一輛汽車，司機(jī)當(dāng)場死亡。飛機(jī)剎停不住，以407 千米/時(shí)的速度撞上兩座水塔，并爆炸起火。造成了包括地面114 號公路那名不幸的司機(jī)在內(nèi)的137 人死亡，27 人受傷。只有29 人生還，生還的乘客大都位于機(jī)尾部分，因?yàn)檫@一部分在飛機(jī)機(jī)身撞擊水塔時(shí)，仍能大致保持完整。機(jī)身前部乘客和駕駛艙內(nèi)的3 名機(jī)組人員全部喪生。

在事故調(diào)查的初期，專家們把懷疑的重點(diǎn)放在機(jī)械故障上，但經(jīng)檢查后顯示一切正常。因?yàn)轸數(shù)稀づ寥R斯在臨近降落時(shí)曾報(bào)告過有閃電，調(diào)查人員便開始檢查飛機(jī)是否因被閃電擊中而使部分零件失靈或起火，但機(jī)翼上的靜電放電刷并沒有明顯損傷。這時(shí)，安全降落的小型商務(wù)機(jī)飛行員提供了一條線索：該機(jī)著陸時(shí)速度快，坡度陡，幾乎用完了整條跑道才停了下來。那么，這與空速有關(guān)系嗎？調(diào)查人員研究了該機(jī)的飛行資料，發(fā)現(xiàn)降落時(shí)飛機(jī)首先遭遇強(qiáng)逆風(fēng)，緊接著是強(qiáng)下降氣流，以及隨之而來的強(qiáng)順風(fēng)。

美國國家運(yùn)輸安全委員會起初以早1 分鐘降落的小型商務(wù)機(jī)能安全著陸為由，認(rèn)為是該航班飛行員的失誤操作造成了意外。但隨著調(diào)查的深入，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)天達(dá)拉斯國際機(jī)場附近的風(fēng)暴團(tuán)形成得異常迅速。小型商務(wù)機(jī)降落時(shí)風(fēng)暴團(tuán)尚未成形，而當(dāng)洛克希德L-1011 型三星式客機(jī)降落時(shí)，風(fēng)暴團(tuán)迅速籠罩在跑道，連地面雷達(dá)也未能偵測到，待機(jī)場控制塔臺航管人員發(fā)現(xiàn)后已來不及通知航班復(fù)飛了。調(diào)查人員綜合天氣因素得出結(jié)論：微下?lián)舯┝饕l(fā)的低空風(fēng)切變是達(dá)美航空191 號航班空難的主因。此次空難促使美國宇航局和美國聯(lián)邦航空管理局進(jìn)行了長達(dá)7 年的研究，直接讓機(jī)載雷達(dá)和風(fēng)切變探測器成為飛機(jī)上的標(biāo)準(zhǔn)裝置。

達(dá)美航空191 號航班空難

飛機(jī)質(zhì)量出問題

在造成空難事故的諸多因素中，飛機(jī)結(jié)構(gòu)和機(jī)械故障也是重要的一環(huán)。作為飛機(jī)上最常用的控制方向的裝置，方向舵通常通過液壓、機(jī)械或線傳裝置來控制。飛機(jī)轉(zhuǎn)向時(shí)主要依靠兩側(cè)機(jī)翼上的副翼，而垂直尾翼上的方向舵主要起著反向偏航和調(diào)節(jié)非對稱負(fù)載的作用。方向舵一旦失靈，就會給飛行安全帶來極大的隱患。

1991 年3 月3 日，執(zhí)飛聯(lián)合航空585 號航班的一架波音737 型客機(jī)從丹佛國際機(jī)場前往科羅拉多泉機(jī)場。該航班起飛后不久，沿途遇到多次強(qiáng)亂流(又稱湍流或紊流)，天氣預(yù)報(bào)顯示科羅拉多泉機(jī)場有強(qiáng)勁陣風(fēng)。飛機(jī)越靠近機(jī)場越顛簸，垂直尾翼的方向舵突然向右傾斜，毫無預(yù)兆地失控翻滾。當(dāng)時(shí)，該航班進(jìn)場高度很低且事發(fā)突然，飛行員試圖選擇把襟翼放到15°和增加推力來挽救危局。但失速的客機(jī)還是無可挽回地向地面墜去，最終以394 千米/時(shí)的速度墜地，10 秒內(nèi)垂直墜毀于距離跑道約6 千米的一處空地上。隨即，客機(jī)爆炸起火，粉碎性解體，殘骸散布在足球場大小的區(qū)域內(nèi)，機(jī)上20名乘客和5 名機(jī)組成員全部罹難。

調(diào)查人員從收集客機(jī)殘骸入手，因?yàn)樯厦媪粝碌男畔⑹菐椭平饪针y的關(guān)鍵要素。駕駛艙話音記錄器顯示，飛行員之間配合默契。飛行數(shù)據(jù)記錄器雖然外殼遭到破壞，但是內(nèi)部的數(shù)據(jù)還是能被完整解讀出來，包括航向、高度、空速、加速度和麥克風(fēng)鍵控5 個(gè)參數(shù)，但未記錄方向舵、副翼或擾流板的數(shù)據(jù)，并不能直接解釋客機(jī)為什么會突然失控。在天氣因素方面，飛機(jī)在航程中曾遭遇過不穩(wěn)定的氣流，而當(dāng)天機(jī)場附近亦有強(qiáng)烈的回轉(zhuǎn)氣流，但不足以導(dǎo)致如此嚴(yán)重的空難。

調(diào)查人員轉(zhuǎn)而研究機(jī)械故障因素，通過拆解方向舵功率控制單元（PCU）后發(fā)現(xiàn)，液壓油中充斥著金屬雜質(zhì)。他們猜測這些雜質(zhì)很可能會卡住伺服器，導(dǎo)致飛行員無法控制客機(jī)的方向舵。然而，從PCU 制造商的實(shí)驗(yàn)室中得知，PCU 中的過濾器就是為了防止雜質(zhì)影響伺服器。調(diào)查人員也未從裝置中發(fā)現(xiàn)遭到磨損的痕跡，裝置內(nèi)的潤滑油同樣沒有遭到污染。他們匯總所有證據(jù)后，懷疑是PCU 出現(xiàn)的故障導(dǎo)致該航班突然向右傾斜并導(dǎo)致了墜機(jī)，但這一猜測缺乏證據(jù)支持。1992 年12 月8 日，關(guān)于585 號航班事故的第一份調(diào)查報(bào)告發(fā)布，但沒有得出結(jié)論，成為航空史上的一樁懸案。

幾年后，直至有關(guān)波音737 型客機(jī)的另外兩起類似事故的發(fā)生，才又重啟了585 號航班空難事故的調(diào)查工作。1994 年9 月8 日，執(zhí)飛全美航空427 號航班的波音737-200型客機(jī)從芝加哥歐海爾國際機(jī)場飛往匹茲堡國際機(jī)場的途中，突然向左傾斜，并很快陷入失控俯沖姿態(tài)。飛行員拼盡全力試圖挽救客機(jī)，但一切都無濟(jì)于事，飛機(jī)幾乎以垂直的姿態(tài)墜毀在比佛縣的森林中，事故共導(dǎo)致127 人遇難，無人生還。

427 號航班的墜毀方式和585號航班空難事故存在諸多相似之處：在最后的進(jìn)近階段，前者突然向左傾斜，而后者則向右傾斜。失控的方式都像是方向舵被卡住，唯一的不同是427 號航班發(fā)生空難時(shí)天氣晴好。由于427 號航班幾乎以垂直方式墜落，客機(jī)的黑匣子和方向舵都基本保持完整，但并未從方向舵上看到被卡住的痕跡。

1996 年6 月9 日，執(zhí)飛東風(fēng)航空517 號航班的波音737-2H5 型客機(jī)從美國特倫頓-梅沙縣機(jī)場飛往里士滿國際機(jī)場。當(dāng)時(shí)機(jī)長感到方向舵像是有輕微的向右方碰撞，突然飛機(jī)毫無預(yù)警地向右傾斜，而方向舵像是被卡死了一般完全失控。于是，機(jī)長調(diào)節(jié)引擎不均勻輸出功率，以求讓飛機(jī)恢復(fù)水平飛行。過了不久，飛機(jī)突然自行恢復(fù)水平飛行。但不久后，飛機(jī)再一次向右傾側(cè)，并且偏離了航道并失速墜下。不過，飛機(jī)又再一次自行恢復(fù)了水平飛行。由于擔(dān)心會發(fā)生第三次失控，機(jī)長立即宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)，并要求副機(jī)長對里士滿國際機(jī)場控制塔臺航管人員反映遇到的問題，里士滿國際機(jī)場亦作出緊急戒備。最終飛機(jī)安全著陸，除了一名空乘人員受輕傷外，乘客及其他機(jī)組人員都沒有受傷，飛機(jī)亦沒有損毀。

517 號航班遭遇的意外情況引起了美國國家運(yùn)輸安全委員會的高度重視，調(diào)查人員次日便來到里士滿國際機(jī)場啟動了調(diào)查取證程序，很快判定上述三起事故的肇因一致，517 號航班也因此成為最終揭開連環(huán)空難案真相的關(guān)鍵。調(diào)查人員拆解了517號航班方向舵的功率控制單元，但未發(fā)現(xiàn)這個(gè)組件有任何問題。隨后，他們模擬517 號航班的事故環(huán)境，對方向舵內(nèi)的液壓系統(tǒng)做了一系列的實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)液壓系統(tǒng)在經(jīng)受-50℃（9 千米高度時(shí)的環(huán)境溫度）至地面溫度30℃時(shí)就會卡住，而且不留下任何痕跡。這一突破性的發(fā)現(xiàn)揭示了三起事故的成因：方向舵的PCU 在特定環(huán)境下會被卡住。當(dāng)飛行員試圖修正客機(jī)姿態(tài)時(shí)，方向舵還會向反方向移動，從而造成致命的意外。

1999 年3 月24 日，美國國家運(yùn)輸安全委員會發(fā)布最終的事故報(bào)告，指出是方向舵故障直接導(dǎo)致客機(jī)偏轉(zhuǎn)并墜地的事故。調(diào)查人員花費(fèi)了8 年的時(shí)間才發(fā)現(xiàn)585 號航班與427號航班離奇失事的原因，是人類航空史上最漫長的調(diào)查之一。波音公司立刻對737 型客機(jī)的方向舵進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，還耗費(fèi)百萬美元為全球范圍內(nèi)服役的737 型客機(jī)更換相關(guān)零件。此外，國際航空業(yè)也加強(qiáng)了飛行員的相關(guān)培訓(xùn)，以幫助他們掌握方向舵發(fā)生異常后的操作方法，之后再未發(fā)生過類似的事故。

執(zhí)飛聯(lián)合航空585號航班的波音737型客機(jī)的殘骸