謝碧燕 陳小燕

隨著老年人群的增加，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的發(fā)生率持續(xù)升高，可引起患者持續(xù)性疼痛、脊柱后凸和活動(dòng)限制，需要及時(shí)接受治療。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療OVCF的首選微創(chuàng)手術(shù)方案，具有疼痛及脊椎功能障礙緩解效果優(yōu)良、創(chuàng)傷小、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[1]。盡管PKP治療具有一定優(yōu)勢(shì)，但不少研究報(bào)道PKP術(shù)后相鄰椎體發(fā)生新的壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生率為6.2%～51.9%，患者不得不再次就診，甚至二次手術(shù)[2-3]。這些骨折多發(fā)生在相鄰節(jié)段，可能與椎體中注射的骨水泥的數(shù)量和分布，椎體強(qiáng)度的變化有關(guān)。以往不同研究對(duì)OVCF患者PKP術(shù)后相鄰椎體新發(fā)壓縮性骨折影響因素存在一定爭(zhēng)議，未形成統(tǒng)一共識(shí)[4-5]。本研究選取在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院接受PKP治療的192例單節(jié)段OVCF患者，分析術(shù)后鄰近椎體再骨折影響因素，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2020年12月在本院骨科接受PKP治療的192例單節(jié)段OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的骨質(zhì)疏松癥史；經(jīng)X線、CT診斷顯示椎體高度與相鄰椎體高度比＜80%，且伴有明顯疼痛與活動(dòng)受限；胸腰段單椎體骨折；PKP術(shù)后椎體高度恢復(fù)，疼痛顯著緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松；惡性腫瘤；創(chuàng)傷性壓縮性骨折；多節(jié)段OVCF；既往脊柱內(nèi)固定手術(shù)史；骨代謝疾病史；資料不全及失訪。隨訪12個(gè)月后，根據(jù)周期內(nèi)是否有鄰近節(jié)段椎體骨折，將所有患者分為再骨折組31例，未骨折組161例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 在X線透視下確定經(jīng)皮穿刺病變椎體位置，緩慢注入對(duì)比劑擴(kuò)張球囊，逐漸增加壓力至球囊擴(kuò)張滿意，當(dāng)球囊已擴(kuò)張至椎體達(dá)到預(yù)計(jì)復(fù)位效果或到達(dá)椎體終板及四周皮質(zhì)時(shí)，即停止增加壓力。球囊均擴(kuò)張滿意后，吸出球囊內(nèi)對(duì)比劑，取出球囊。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，從雙側(cè)套管將牙膏狀的骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后3～4 d叮囑患者佩戴腰圍下床適量運(yùn)動(dòng)，避免負(fù)重和彎腰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后5～7 d，督促患者進(jìn)行功能鍛煉，括四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉及直腿抬高鍛煉等。出院后叮囑患者繼續(xù)進(jìn)行體位訓(xùn)練和腰背肌功能訓(xùn)練，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，養(yǎng)成健康飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.2.3 臨床資料收集 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素及本院具體情況，確定收集的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、骨密度T值、傷椎節(jié)段、再發(fā)上下鄰椎骨折、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、是否合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗骨質(zhì)疏松治療、椎體內(nèi)裂隙樣變及隨訪期外傷情況，并計(jì)算傷椎前緣高度恢復(fù)率、體重指數(shù)（BMI）。傷椎前緣高度恢復(fù)率=（術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前傷椎前緣高度）/鄰椎前緣高度×100%，BMI=體重（kg）/身高2（m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 鄰近椎體骨折情況

所有患者根據(jù)骨折嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)及手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后未出現(xiàn)感染、嚴(yán)重神經(jīng)功能損害、骨水泥反應(yīng)等并發(fā)癥。根據(jù)周期內(nèi)末次隨訪是否發(fā)生鄰近椎體再骨折將所有患者分為再骨折組和非骨折組，其中31例（16.15%）在12個(gè)月隨訪周期內(nèi)出現(xiàn)再骨折情況。再骨折患者中原發(fā)骨折位為胸椎15例（48.39%）、腰椎16例（51.61%），術(shù)后再發(fā)上鄰椎骨折14例，再發(fā)下鄰椎17例，見表1。

表1 OVCF患者術(shù)后鄰近椎體再骨折分布情況[例（%）]

2.2 再骨折組與非骨折組PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折單因素分析

再骨折組骨密度T值低于未骨折組，隨訪期間外傷率、傷椎前緣高度恢復(fù)率高于未骨折組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別構(gòu)成、BMI、骨水泥滲漏率、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療、合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨水泥注入量、初次骨折部位、椎體內(nèi)裂隙樣變率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折單因素分析

表2（續(xù)）

2.3 PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，隨訪期間外傷、傷椎前緣高度恢復(fù)率均為PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折獨(dú)立影響因素（OR=3.090、1.061，P＜0.05），骨密度 T值為保護(hù)性因素（OR=0.525，P＜0.05），見表3。

表3 PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折二元Logistic回歸分析

3 討論

目前對(duì)椎體骨折的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括臥床休息、阿片類鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑、支具、固定等[6]。PKP作為手術(shù)治療方式之一，在世界各地得到了廣泛的應(yīng)用，骨水泥注射前填充球囊以實(shí)現(xiàn)部分復(fù)位，不僅能減輕無法忍受的疼痛，還能穩(wěn)定骨折的椎體[7]。與此同時(shí)，部分研究指出PKP增加了后續(xù)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[8]，OVCF患者PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折影響因素的分析成為研究熱點(diǎn)?？当牡萚9]研究認(rèn)為高齡、未抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后骨水泥滲漏、骨密度T值＜3.5均為鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)因素。鄭偉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥椎間隙滲漏、骨水泥注入量多、骨密度T值低、椎體前緣高度恢復(fù)率高、椎體內(nèi)裂隙樣變均為鄰近椎體骨折影響因素。不同研究結(jié)果間影響因素存在一定差異，甚至部分研究結(jié)果有一定矛盾性，本研究在總結(jié)以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)本院PKP治療的OVCF患者進(jìn)行研究，以期為臨床疾病治療和再發(fā)椎體骨折預(yù)防提供參考依據(jù)。

不同研究報(bào)道OVCF患者術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率差異較大，王俊峰等[11]研究報(bào)道，OVCF患者PVP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率為22.95%。吳俊濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，OVCF患者PVP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率為9.47%。本研究發(fā)現(xiàn)，OVCF患者PVP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率為16.15%。不同研究間差異產(chǎn)生的原因可能與隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)方式差異有關(guān)，較為準(zhǔn)確和客觀的發(fā)生率需要擴(kuò)大臨床樣本，統(tǒng)一治療手段后予以調(diào)查。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期間外傷、傷椎前緣高度恢復(fù)率均為PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折獨(dú)立影響因素（P＜0.05），骨密度T值為保護(hù)性因素（P＜0.05）。以上研究均提示，OVCF患者術(shù)后鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，需要引起臨床重視。

骨密度低，說明患者的骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重，骨量減少，導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)松散，空隙加大，可引起再次骨折[13]，提示臨床應(yīng)該采取規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，提高患者骨密度。Kaufman等[14]通過大量臨床資料研究認(rèn)為，低骨密度值是PVP/PKP術(shù)后鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出了1∶3理論，即患者骨密度提高1%，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低3%。吳偉峰等[15]通過較大樣本量和24個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，骨密度高是術(shù)后鄰近椎體骨折的保護(hù)因素，與本研究結(jié)果相符。對(duì)于傷椎前緣高度恢復(fù)率，臨床上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其下限是能有效緩解疼痛維持脊柱生物力學(xué)特征，上限為不增加骨水泥滲流和鄰近椎體的風(fēng)險(xiǎn)[16]。傷椎前緣高度恢復(fù)過度，可增加椎體周圍組織牽拉，鄰近椎體應(yīng)力及負(fù)荷不均勻增加，從而導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。過分強(qiáng)調(diào)椎體高度，糾正椎體后凸角反而會(huì)增加鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)骨折患者就診前有輕度外傷病史，因此在咨詢病史時(shí)，應(yīng)該更加詳細(xì)，對(duì)患者輕微外傷情況不應(yīng)忽視。本研究為單中心、小樣本研究，且隨訪時(shí)間較短，以上不足之處可導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果因樣本選擇偏倚而造成結(jié)論差異，因此，后續(xù)大樣本、多中心、擴(kuò)大隨訪時(shí)間的研究對(duì)于進(jìn)一步探尋術(shù)后鄰近椎體骨折影響因素有重要價(jià)值。

綜上所述，隨訪期間外傷、傷椎前緣高度恢復(fù)率高均為PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折獨(dú)立影響因素，骨密度T值為保護(hù)性因素。臨床醫(yī)生首先應(yīng)該重視上述風(fēng)險(xiǎn)因素的早期干預(yù)，術(shù)前強(qiáng)調(diào)鄰近椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行教育與隨訪，術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療和康復(fù)鍛煉，提高骨密度。其次，患者應(yīng)該防止跌倒、扭傷等輕微外傷，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。