不同沖封管方法對ICU泵入去甲腎上腺素患者血壓波動的影響

李智慧

低血容量休克是指不同原因造成的循環(huán)血容量丟失而導(dǎo)致有效心輸出量與循環(huán)血容量下降、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，最終結(jié)局自始至終與組織灌注息息相關(guān)[1]。因此，及時的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物的輸注是提高其救治成功率的關(guān)鍵[2]。去甲腎上腺素作為重癥患者血管活性藥物的首選，不僅可以提高患者的組織灌注，而且可以改善患者的現(xiàn)狀。去甲腎上腺素的半衰期為1～2 min，通過靜脈進入人體后迅速被去甲腎上腺素能神經(jīng)元攝取或被肝臟代謝[3]，微小的劑量改變都會使心率、血壓等產(chǎn)生變化，情況嚴重的還可能導(dǎo)致患者死亡[4-5]。經(jīng)微量泵注射去甲腎上腺素可以保持速度的恒定[6]，保證了患者的用藥安全。隨著社會的發(fā)展及進步，重癥監(jiān)護室開展有創(chuàng)動脈血壓，隨時監(jiān)測患者的有創(chuàng)血壓，保證血管藥物使用過程中的安全，但是在臨床實踐中每天對CVC進行定時8 h/次沖管后，患者的有創(chuàng)血壓及心率會驟然升高。造成這種結(jié)果的原因可能是沖管時大量的去甲腎上腺素液進入血管有關(guān)，采用常規(guī)的正壓封管法會使短時間內(nèi)血液中藥液的濃度上升，從而導(dǎo)致血壓及心率的影響[7]。本研究針對常規(guī)沖管方式的不足進行改良，取得較好的反應(yīng)?，F(xiàn)在報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2019年1—7月需要經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）微量泵泵入去甲腎上腺素治療的80例重癥監(jiān)護室的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲，需要微量泵持續(xù)小劑量泵入去甲腎上腺素來維持血壓的患者；（2）持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓；（3）使用24 h監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征的患者；（4）家屬或患者同意此科研；（5）微量泵泵入的速度≤7 mL/h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官損害或腫瘤臨終患者；（2）胸外科手術(shù)術(shù)后患者；（3）同時輸注有其他血管活性藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬中途拒絕此科研；（2）患者病情發(fā)生變化不適合進行研究。研究經(jīng)院倫理委員會審批通過。研究納入研究對象共80例患者，腦梗死患者25例，缺血缺氧性腦病患者23例，顱內(nèi)感染患者18例，腦膜炎患者8例，其他疾病患者6例。其中男46例，女34例。試驗組患者年齡（57.6±9.5）歲，去甲腎上腺素輸注速度（2.0±0.5）mL/h；對照組患者年齡（56.9±9.3）歲，去甲腎上腺素輸注速度（1.9±0.6）mL/h。試驗組男性19例，女性21例，對照組男性20例，女性20例，兩組的年齡、疾病種類、去甲腎上腺素輸注速度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 安置雙腔深靜脈導(dǎo)管，同時置管部位是鎖骨下，嚴格遵循血管藥物的使用規(guī)范，統(tǒng)一經(jīng)副管通過微量泵進行泵入去甲腎上腺素，既可以保證輸注藥物的速度，也可以防止外周血管痙攣，導(dǎo)致組織的壞死，泵入去甲腎上腺素的副管，不進行深靜脈測壓、補液，其他藥物的泵入等等操作。

1.2.2 操作方法 兩組患者均安置鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，遵醫(yī)囑泵入去甲腎上腺素（規(guī)格：1 mL/2 mg；廠家：遠大醫(yī)藥；國藥準(zhǔn)字：H42021301）稀釋液進行治療。遵醫(yī)囑每 8 h沖管1次，采用脈沖式正壓沖管。試驗組：在每次沖管前，使用5 mL注射器先將管內(nèi)藥液抽出至回血距深靜脈導(dǎo)管口1 mm處（責(zé)任護士會在距深靜脈導(dǎo)管口1 mm處用記號筆做好標(biāo)記），再采用 10 mL生理鹽水進行脈沖式正壓沖管。對照組：僅用10 mL生理鹽水進行脈沖式正壓沖管。

1.2.3 資料收集方法 護士為患者沖管后，在護理記錄單分別記錄沖管前的血壓及沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的動脈血壓值最后由科室科研小組成員進行收集。

1.2.4 質(zhì)量控制 科研小組對沖封管人員進行同質(zhì)化的培訓(xùn)，目的使護士掌握經(jīng)雙腔深靜脈導(dǎo)管通過微量泵泵入去甲腎上腺素稀釋液的沖封管操作方法。在雙腔深靜脈導(dǎo)管口1 mm處用標(biāo)簽做一紅色標(biāo)識，作為抽吸回血的標(biāo)志，易引起護士的警惕，以防回抽的血液回流導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管污染。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者沖管前動脈血壓的數(shù)值：（1）兩組患者沖管后的收縮壓的數(shù)值：比較兩組患者沖管后的3 0 s、1 min、2 min、3 min收縮壓；（2）兩組患者沖管后的舒張壓的數(shù)值：比較兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒張壓；（3）兩組患者沖管后的平均動脈壓的數(shù)值：比較兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均動脈壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所收集的數(shù)據(jù)進行雙人錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）描述，沖管前及沖管后3 min收集的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者沖管前動脈血壓值比較

兩組患者沖管前動脈血壓值的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 沖管前兩組患者動脈血壓值的比較（mmHg，±s）

表1 沖管前兩組患者動脈血壓值的比較（mmHg，±s）

2.2 兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較

兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒張壓的比較

兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒張壓的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均動脈壓的比較

兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均動脈壓（mmHg）的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

臨床過程中應(yīng)用血管活性藥物，要求做到安全、精確，因此使用微量泵經(jīng)靜脈以恒定的速度將藥液持續(xù)泵入患者體內(nèi)，使危重患者保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，從而確保重癥患者的用藥安全。同時為降低刺激性強的藥物對局部皮膚組織造成不良反應(yīng)，多數(shù)ICU患者會安置CVC管道進行靜脈輸液，保證患者的輸液安全。研究結(jié)果顯示，從表2可見沖管后30 s、1 min、2 min、3 min對照組患者的收縮壓高于試驗組的收縮壓，統(tǒng)計學(xué)比較是有意義的。從表3可見沖管后30 s、1 min、2 min、3 min對照組患者的舒張壓高于試驗組的舒張壓，統(tǒng)計學(xué)比較是有意義的。從表4可見沖管后30 s、1 min、2 min、3 min對照組患者的平均動脈壓高于試驗組的平均動脈壓，統(tǒng)計學(xué)比較是有意義的。耿愛香[8]報告血管活性藥物通過改變患者微循環(huán)血管灌注和血管舒縮狀態(tài)來預(yù)防患者休克的藥物，在藥物輸注過程中對于藥物濃度和輸注速度具有非常高的要求，若血管活性藥物使用不當(dāng)將可能導(dǎo)致患者血壓驟升和心律失常等，情況嚴重的還可能直接患者死亡。因此臨床目前主要采用微量泵對血管活性藥物進行輸注，保證其輸注

表2 沖管后比較兩組患者的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較（mmHg，±s）

表2 沖管后比較兩組患者的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較（mmHg，±s）

表3 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者舒張壓的比較（mmHg，±s）

表3 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者舒張壓的比較（mmHg，±s）

表4 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

表4 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

速度的勻速、準(zhǔn)確等特點，可以對藥物輸注速度準(zhǔn)確控制，從而達到合理用藥的目的。但是隨著研究者對微量泵輸注血管活性藥物臨床應(yīng)用的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)微量泵輸注血管活性藥物存在一些危險因素，包括藥物因素、微量泵因素、操作因素以及患者因素等多個方面，為微量泵輸注血管活性藥物帶來了潛在的安全隱患。為了保障血管活性藥物用藥的有效性和安全性，因此本研究對沖封管方式進行了改良，避免大劑量的去甲腎上腺素稀釋液進入血液，造成危重癥患者的有創(chuàng)血壓驟升，增加用藥風(fēng)險。高光華等[9]報道關(guān)于重癥患者輸注血管活性藥物的安全管理辦法，在藥物輸注途徑進行了規(guī)范，血管活性藥物容易外滲，造成靜脈炎，因此在給危重患者輸注血管活性藥物時需要安置深靜脈導(dǎo)管；雙注射泵輸注血管活性藥物，避免藥物的中斷或更換泵不及時，導(dǎo)致患者血壓、心率出現(xiàn)波動； 特殊標(biāo)識的使用，為了更好快速識別各類微量泵上面的藥物名稱，對血管活性藥物做好特殊紅色藥物標(biāo)簽，以引起醫(yī)護人員注意，避免不良事件的發(fā)生等等舉措，來保證危重患者在使用血管藥物的安全。鐘竹青等[10]調(diào)查臨床護士輸注血管活性藥物的現(xiàn)狀，同時對不同等級及性質(zhì)的醫(yī)院之間進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床護士輸注血管活性藥物的護理實踐存在安全隱患，非常有必要制訂血管活性藥物靜脈輸注護理標(biāo)準(zhǔn)，并對其進行規(guī)范化管理與監(jiān)督。

對照組采用常規(guī)定時使用10 mL生理鹽水進行脈沖式正壓沖管會對泵入去甲腎上腺素患者的血壓造成驟升驟降的風(fēng)險，增加患者的用藥風(fēng)險。試驗組采用定時沖封管先用5 mL注射器將管內(nèi)藥液回抽，再使用10 mL生理鹽水進行脈沖式正壓沖管，避免對患者血壓造成驟升，可有效改善對患者血壓波動，保證患者的用藥安全。本研究比較沖管前及沖管后3 min的血壓值具有統(tǒng)計學(xué)意義，導(dǎo)致此原因可能與護士常規(guī)定時沖管導(dǎo)致短時間內(nèi)患者血管藥物的濃度增加，從而使患者的心肌收縮力和心輸出量有關(guān)[11]。且國內(nèi)外很多研究報道[12-15]，去甲腎上腺素對患者的心輸出量的影響，尤其是部分危重癥患者極為敏感，輸注濃度的稍有改變，就會出現(xiàn)血壓及心率等波動，造成一過性的不適，情況嚴重甚至危及生命[16]。因此，去甲腎上腺素稀釋液等血管活性藥物使用微量泵持續(xù)靜脈泵入患者體內(nèi)，從而提高危重癥患者的血壓，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。然而合適的護理措施對危重患者的影響也非常重要。作為醫(yī)囑執(zhí)行者的護士，應(yīng)當(dāng)規(guī)范操作，注意護理操作中發(fā)生的問題，采用合理辦法及時改良，確?；颊哂盟庍^程中的安全，減少因護理操作造成患者血壓驟升或驟降的情況，從而達到治療的效果。

研究的局限性在于納入研究對象較少，可能會造成結(jié)果的偏倚，同時此研究只是正對去甲腎上腺素的，而其他血管性的藥物沖管后對患者的動脈血壓影響需要進一步研究。綜上所述，CVC進行回抽見回血后進行沖封管可降低ICU患者泵入去甲腎上腺素對血壓的波動，保證危重癥患者的安全，提高護理質(zhì)量。