對(duì)急診腦梗死患者采取風(fēng)險(xiǎn)防范管理的探討

杜霞

信陽(yáng)市中醫(yī)院急診科，河南信陽(yáng) 464000

急診腦梗死（Cognitive impariment，CI）為常見腦血管病，發(fā)病率約占全部急性腦血管病的70%，具有起病急、進(jìn)展快、危險(xiǎn)程度高等特點(diǎn)，若未積極處理直接危及患者生命安全［1］。對(duì)于急診CI患者而言，靜脈溶栓是最為有效的治療手段，但靜脈溶栓時(shí)間窗為發(fā)病6 h內(nèi)，時(shí)間較為緊迫，僅有一小部分患者可在規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)完成靜脈溶栓治療［2］。因此，有必要明確急診CI靜脈溶栓期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行優(yōu)化，盡量減少救治過(guò)程中的時(shí)間浪費(fèi)，提高溶栓治療成功率。風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系是一種規(guī)避治療及護(hù)理意外事件的管理方式，現(xiàn)多應(yīng)用于無(wú)陪護(hù)新生兒、支氣管哮喘患兒，但關(guān)于其在急診CI患者應(yīng)用中仍缺乏大量循證支持，故本研究首次將風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系應(yīng)用于急診CI患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月信陽(yáng)市中醫(yī)院收治的89例急診CI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合急診CI診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)顱腦MRI、CT確診，均開展早期靜脈溶栓治療，年齡≥18歲，發(fā)病至入院時(shí)間＜6 h，意識(shí)清醒，患者家屬對(duì)靜脈溶栓受益及風(fēng)險(xiǎn)均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等臟器功能障礙，精神疾病，意識(shí)障礙，溶栓禁忌證。研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。根據(jù)入院順序分為對(duì)照組44例和研究組45例。對(duì)照組男22例，女22例，年齡40～75歲，平均年齡（57.51±6.82）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（21.62±1.28）kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間1.5～6 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（3.50±0.60）h，梗死部位為20例腦葉，3例腦干，6例小腦，15例基底節(jié)。研究組男26例，女19例，年齡41～75歲，平均年齡（58.26±5.79）歲，BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.55±1.34）kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間1～6 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（3.41±0.68）h，梗死部位為23例腦葉，4例腦干，4例小腦，14例基底節(jié)。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、BMI、梗死部位等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均行急診綠色通道靜脈溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg，1 min內(nèi)靜脈推注10%劑量，剩余劑量1 h內(nèi)靜脈持續(xù)泵入。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，即就診后根據(jù)患者或家屬主訴分診至神經(jīng)內(nèi)科診室，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估后實(shí)施靜脈溶栓治療，通知溶栓二線醫(yī)生到搶救室，入室后完善血液采集、CT或MRI檢查，無(wú)異常后實(shí)施靜脈溶栓治療，注意遵醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)藥物操作。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系干預(yù)，具體步驟如下：（1）構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組。構(gòu)建以研究者、主管護(hù)師、急診護(hù)士為主的風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組，統(tǒng)一培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)防范管理相關(guān)知識(shí)（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、處理），指導(dǎo)組內(nèi)成員學(xué)習(xí)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理方式，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)服務(wù)理念，提升安全管理意識(shí)。（2）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)估。開展組內(nèi)會(huì)議，要求組員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法總結(jié)急診CI常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，一般為就診至救治時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、科室護(hù)士專業(yè)性不強(qiáng)、溝通交流過(guò)少等，上述護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因?yàn)榧痹\流程不完善、培訓(xùn)不足、缺乏溝通技巧。（3）風(fēng)險(xiǎn)處理。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)估原因制定風(fēng)險(xiǎn)處理措施。①完善急診流程。a.加強(qiáng)分診評(píng)估。要求分診護(hù)士參照FAST量表從言語(yǔ)不清、面癱或口角歪斜、肢體無(wú)力、發(fā)病確切時(shí)間等方面初步評(píng)估，分診高危、中危、低?；颊撸謩e佩戴紅色、黃色、綠色手環(huán)。b.優(yōu)化靜脈溶栓流程。初步評(píng)估后，啟動(dòng)綠色通道按鍵，由溶栓二線醫(yī)生進(jìn)行再次篩查，符合條件者實(shí)施溶栓治療，注意遵醫(yī)囑合理配置靜脈溶栓藥物，并安排專人守護(hù)，溶栓期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血壓、肌力、意識(shí)等，間隔15 min記錄1次，以免發(fā)生溶栓不良事件，溶栓后第1個(gè)24 h，禁止動(dòng)脈穿刺，并對(duì)其及家屬進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，如正念冥想、音樂(lè)療法，以音樂(lè)療法為例，根據(jù)患者心理狀態(tài)下載對(duì)應(yīng)曲目，焦慮、抑郁者建議下載《沉睡的精靈》《冬表樹》《光的小夜曲》等舒緩輕柔音樂(lè)，害怕恐懼者建議下載《小蘋果》《奔跑》《微笑陽(yáng)光》《向往的日子》等積極歡快音樂(lè)，指導(dǎo)患者佩戴耳機(jī)。②加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)。每?jī)芍芘e辦1次急診CI理論知識(shí)及專業(yè)技能培訓(xùn)，涉及靜脈采血、CT檢查、無(wú)菌操作、溝通技巧，隨后進(jìn)行考核，考核通過(guò)者給予獎(jiǎng)勵(lì)，如一杯咖啡或奶茶、一束鮮花，未通過(guò)者給予懲罰，如罰款、抄寫培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者搶救成功率，以急診CI患者語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及日常生活能力基本恢復(fù)為搶救成功。（2）比較兩組患者分診評(píng)估時(shí)間、急救總時(shí)間、靜脈采血時(shí)間、住院時(shí)間。（3）比較兩組患者神經(jīng)功能及日常生活能力。分別于干預(yù)前、干預(yù)后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［4］、Barthel日?；顒?dòng)能力量表（Barthel）［5］評(píng)價(jià)，前者含15個(gè)條目，總分42分，分值越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；后者涉及洗澡、吃飯、入廁等10個(gè)條目，總分100分，分值越低日常生活能力越好。（4）比較兩組患者不良事件發(fā)生率，包含消化道出血、腦水腫、腦出血等。（5）比較兩組患者護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）［6］評(píng)價(jià)，包含非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意等5個(gè)等級(jí)，將非常滿意及滿意納入總滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救成功率情況

研究組、對(duì)照組搶救成功率分別為97.78%（44/45）、81.82%（36/44），兩組患者搶救成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.602，P=0.032）。

2.2 兩組患者搶救效率情況

研究組住院時(shí)間、靜脈采血時(shí)間、急救總時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者搶救效率情況（±s）

表1 兩組患者搶救效率情況（±s）

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=44）t值P值分診評(píng)估時(shí)間（min）1.02±0.21 2.54±0.42 21.027＜0.001住院時(shí)間（d）10.92±1.44 13.86±1.55 8.778＜0.001急救總時(shí)間（min）35.68±5.23 60.11±6.31 18.939＜0.001靜脈采血時(shí)間（min）4.22±0.71 8.63±1.03 22.600＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況

兩組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況例（%）

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度情況

研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度情況例（%）

3 討論

急診CI首選治療方案為靜脈溶栓，但研究顯示，21.5%的患者發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%患者適合溶栓治療，2.4%的患者能真正實(shí)施溶栓治療［7-9］。經(jīng)樣本醫(yī)院總結(jié)急診CI患者靜脈溶栓成功治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與以下兩方面有關(guān)，一方面是發(fā)病后是否及時(shí)撥打急救電話，另一方面是急診科室是否具備科學(xué)運(yùn)行急診流程。鑒于當(dāng)前急診CI院前急救相關(guān)研究較多，故本研究重點(diǎn)干預(yù)院內(nèi)急診流程，分別采取常規(guī)護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組搶救成功率高于對(duì)照組，分診評(píng)估時(shí)間、急救總時(shí)間、靜脈采血時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系可顯著提高急診CI患者搶救成功率及搶救效率。這可能是由于：（1）風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系通過(guò)分析急診CI患者靜脈溶栓期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及其原因，做出預(yù)見性方案，加以科室人員理論知識(shí)及技巧培訓(xùn)，可從源頭上進(jìn)行防范，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，提高搶救效率及成功率。（2）分診評(píng)估中采用專業(yè)量表FAST可準(zhǔn)確區(qū)分急診CI患者病情程度，使中高?；颊呦热霌尵仁揖戎危M(jìn)而提高救治效率［10］。（3）優(yōu)化靜脈溶栓流程可減少院內(nèi)延誤，降低不良事件發(fā)生率，提高治療效率。（4）獎(jiǎng)懲制度的設(shè)立則能確保護(hù)理工作順利開展，這對(duì)提高工作效率、減少不良事件發(fā)生具有重要意義。但從數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組患者不良事件發(fā)生率比較并無(wú)顯著差異，考慮原因與例數(shù)過(guò)少、未實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施有關(guān)。然而常規(guī)護(hù)理流程繁瑣，缺少針對(duì)急危重癥患者特殊管理措施，常常因院內(nèi)延誤錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)機(jī)，進(jìn)而影響搶救效率及疾病轉(zhuǎn)歸［11］。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系受到急診CI患者及其家屬認(rèn)可，這對(duì)構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系、提高護(hù)理滿意度意義重大。

NIHSS、Barthel量表是評(píng)價(jià)CI患者神經(jīng)功能損害及康復(fù)效果的重要指標(biāo)［12］，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系可恢復(fù)急診CI患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力?？赡茉?yàn)椋瑯?gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組后，可強(qiáng)化組內(nèi)成員合作，提高組內(nèi)成員重視程度及技能水平，優(yōu)化靜脈溶栓流程在保證靜脈溶栓時(shí)效性的同時(shí)，有利于提高靜脈溶栓效果，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。另需注意的是，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，靜脈溶栓效果多與急救急診時(shí)間、就診延遲時(shí)間密切相關(guān)，但隨其應(yīng)用逐漸增多，越來(lái)越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其效果與糖尿病、NIHSS評(píng)分、血壓等諸多因素有關(guān)［13］，臨床實(shí)際中應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化上述因素干預(yù)，以此提高急診CI患者整體治療效果。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系干預(yù)可提高急診CI患者搶救成功率、搶救效率，恢復(fù)神經(jīng)功能，提升護(hù)理滿意度及日常生活能力。但本研究仍存在不足之處，即樣本來(lái)源單一，樣本量小，日后需多中心、多渠道選取樣本，提高樣本代表性，佐證本研究結(jié)論。