嚴(yán) 超 毛雅珍 福建省福州市第一醫(yī)院 350009； 2 福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

染色體畸變是先天性畸形的主要原因。常染色體非整倍性、性染色體非整倍性、平衡性結(jié)構(gòu)重排和不平衡性結(jié)構(gòu)重排是產(chǎn)前診斷常見的染色體畸變類型。其中21-三體(T21)、18-三體(T18)、13-三體(T13)和SCA(sex chromosome aneuploidy)是最常見的染色體非整倍體，占總?cè)旧w畸變的比例分別為和25%～43%，8.1%～17.88%，0.4%～3.28%和9.81%～11.6%[1]。

大多數(shù)染色體異常患兒存在明顯的智力低下、生長發(fā)育遲緩、畸形等異常表現(xiàn)，目前尚無有效的治療方法，給家庭及社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)。因此，做好產(chǎn)前診斷是降低出生缺陷發(fā)生率，預(yù)防染色體異常胎兒出生的有效措施。對此，本文對3 887例經(jīng)羊水穿刺行胎兒染色體核型檢查的高危孕婦產(chǎn)前診斷指征及胎兒核型結(jié)果進行分析，以期在不斷提高產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率的情況下，更好地把握產(chǎn)前診斷的指征。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月—2019年12月因產(chǎn)前血清學(xué)篩查高風(fēng)險、高齡(≥35歲)、超聲篩查異常、NIPT高風(fēng)險、不良孕產(chǎn)史等具有不同產(chǎn)前診斷指征孕婦，在簽署羊水染色體核型分析知情同意書和經(jīng)腹羊膜腔穿刺術(shù)手術(shù)同意書后，進行有創(chuàng)性、介入性羊水取材培養(yǎng)，并成功培養(yǎng)共3 887例，平均年齡30.4歲(范圍16～48歲)，平均孕周21+6周(范圍17～30+2周)。

1.2 羊水細胞采集與染色體核型分析 孕婦無手術(shù)禁忌證，常規(guī)消毒、B超輔助下行經(jīng)腹羊膜腔穿刺術(shù)取羊水20 ml，按照實驗室制定的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，經(jīng)離心、接種、培養(yǎng)、收獲、制片和染色體G顯帶分析，對羊水細胞進行染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)分析，在GSL-120全自動染色體掃描分析系統(tǒng)下計數(shù)30個中期細胞，分析5個細胞核型，如遇染色體核型嵌合，則加大計數(shù)至100個細胞。按照人類細胞遺傳學(xué)命名國際核型體系(ISCN2013)和標(biāo)準(zhǔn)人類細胞基因組學(xué)國際命名體系(ISCN2016)進行核型診斷。

1.3 不同產(chǎn)前診斷指征標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)前血清學(xué)篩查高風(fēng)險:孕15～20+6周，21-三體綜合征高風(fēng)險切割值為≥1∶270、18-三體綜合征高風(fēng)險切割值為≥1∶350。NIPT 高風(fēng)險：NIPT報告示21、18、13三體高風(fēng)險及其他染色體異常的補充報告者。高齡：育齡≥35 歲。超聲篩查異常：心臟畸形(室間隔缺損、單心室、完全性心內(nèi)膜墊缺損等)、十二指腸閉鎖、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、腹壁缺損、腎臟發(fā)育異常、手足姿勢異常等胎兒器官結(jié)構(gòu)異常；NT增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、脈絡(luò)叢囊腫、腎盂擴張、心臟點狀強回聲、側(cè)腦室增寬、單臍動脈等其中2項以上胎兒染色體異常軟指標(biāo)。不良孕產(chǎn)史：曾有畸胎、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史或染色體異常兒生育史。不良家族史：夫婦一方為染色體異?；蚣易迤渌蓡T罹患染色體疾病。其他：孕期用藥、癲癇、智障、家族有遺傳病病史等，來院要求產(chǎn)前診斷。單項指征組指的是僅有一項產(chǎn)前診斷指征的組，二項指征組指的是有任意兩項組合指征的組，三項指征組指的是有三項產(chǎn)前診斷指征的組。

2 結(jié)果

2.1 不同產(chǎn)前診斷指征分布及檢出染色體異常比例 3 887例羊水標(biāo)本中，分為單項指征組3 715例，二項指征組168例和三項指征組4例，在單項指征組中高危孕婦產(chǎn)前診斷指征的分布為：血清學(xué)篩查高風(fēng)險1 544例，占41.56%，超聲異常1 213例，占32.65%，高齡孕婦(≥35歲)863例，占23.23%，不良孕產(chǎn)史74例，占1.99%，NIPT檢測高風(fēng)險14例，占0.38%，不良家族史4例，占0.11%，其他(孕期服藥、病毒感染、接觸致畸因子等)3例，占0.08%。在3 887例羊水標(biāo)本中，異常核型陽性檢出率方面，單項指征組為4.12%， 二項指征組為14.29%， 三項指征組為25.00%；在單項指征組中，異常核型陽性檢出率方面，血清學(xué)篩查高風(fēng)險為3.24%，超聲異常為5.28%，高齡孕婦為3.48%，不良孕產(chǎn)史為2.70%，NIPT檢測高風(fēng)險為35.71%，見表1。

表1 不同產(chǎn)前診斷指征分布及檢出染色體異常比例

2.2 異常染色體核型分布 在檢出的178例(4.58%)異常核型中，染色體數(shù)目異常128例，其中21-三體58例，18-三體24例，13-三體7例，性染色體異常16例(47，XXX 3例、47，XXY 6例、47，XYY 3例、45，X 4例)，嵌合體23例；染色體結(jié)構(gòu)異常50例，其中易位22例，缺失9例，標(biāo)記染色體6例，其他(插入、重復(fù)、增加、倒位、羅氏易位)13例。異常核型分布例數(shù)及比例見表2。

表2 異常染色體核型分布

2.3 不同染色體異常的產(chǎn)前診斷指征分布 不同產(chǎn)前診斷指征下檢出的具體染色體異常情況，21-三體的檢出：單項高齡組7例，單項產(chǎn)前篩查組24例，單項超聲異常組13例，二項指征組11例，三項指征組1例；18-三體的檢出: 單項高齡組3例，單項產(chǎn)前篩查組7例，單項超聲異常組9例，二項指征組5例;13-三體的檢出：單項超聲異常組4例，二項指征組3例；染色體結(jié)構(gòu)異常的檢出：單項高齡組11例，單項產(chǎn)前篩查組11例，單項超聲異常組22例，不良孕產(chǎn)史組2例，二項指征組2例，其他2例。具體分布見表3。

表3 不同染色體異常產(chǎn)前診斷指征分布

3 討論

傳統(tǒng)的染色體G顯帶核型分析技術(shù)是診斷胎兒染色體核型的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確度高。二項指征組與單項指征組染色體異常比例具有顯著性差異(P<0.001)(由于三項指征組例數(shù)過少誤差大不參與統(tǒng)計學(xué)比較)，孕婦具有多項產(chǎn)前診斷指征染色體異常檢出率高于單項產(chǎn)前診斷指征，臨床咨詢者要盡力勸服具有多項指征的孕婦進行產(chǎn)前診斷。且于單項指征組中，可見產(chǎn)前血清學(xué)篩查異常、胎兒超聲異常和高齡仍是我院產(chǎn)前介入性診斷的主要指征，而單項指征組中NIPT高風(fēng)險僅有14例，21、18、13三體總的陽性預(yù)測值為50%，遠低于福建省大樣本的報道21、18和13這三個常染色體陽性預(yù)測值比例77.44%[2]，這可能原因有二：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)的NIPT高風(fēng)險包含有NIPT 報告示21、18、13三體高風(fēng)險及其他染色體異常的補充報告者；(2)樣本數(shù)量過小，導(dǎo)致的誤差。NIPT檢測也不是萬能的，有來源于孕婦本身[3]及來源于胎盤嵌合的假陽性，NIPT僅能作為一種產(chǎn)前篩查手段，而不能取代羊水穿刺產(chǎn)前診斷。

異常染色體核型分布見表2，總體的染色體異常率4.58%，低于日本28 983例羊水染色體異常核型的發(fā)生率(6.0%)[4]，高于西班牙10年的29 883例的羊水染色體2.9%的異常率[5]，高于意大利88 965例的羊水染色體的1.80%的異常率[6]。本研究中主要分為兩大類的異常，染色體數(shù)目異常128例，占71.91%，染色體結(jié)構(gòu)異常50例，占28.09%。其中主要是21-三體58例，18-三體24例，性染色體異常16例等；結(jié)構(gòu)異常中易位22例，缺失9例，標(biāo)記染色體6例等。由于產(chǎn)前診斷工作的特殊性，在檢出羊水染色體結(jié)構(gòu)異常后要父母染色體比對檢測，以明確胎兒染色體異常的來源，有助于遺傳咨詢與再生育指導(dǎo)。遺傳來源的染色體平衡性結(jié)構(gòu)異常，可參照父母的表型、智力發(fā)育水平等進行咨詢，羊水染色體檢測的分辨率為5～10Mb，而CMA技術(shù)可以檢測到200kb的微重復(fù)、500kb的微缺失。故新發(fā)的染色體平衡性結(jié)構(gòu)重排，最好結(jié)合胎兒基因芯片檢測結(jié)果、胎兒超聲等多平臺的檢查結(jié)果，綜合判斷于遺傳咨詢給予合理的遺傳咨詢。

不同產(chǎn)前診斷指征下檢出的具體染色體異常情況，從表3可以看出，我院產(chǎn)前診斷21-三體、18-三體、13-三體和性染色體異常的檢出主要來源高齡、產(chǎn)前血清學(xué)篩查、胎兒超聲異常等三個指標(biāo)，隨著國家二孩政策的開放，高齡高危妊娠率還將大幅上升，由于卵細胞的老化學(xué)說，卵細胞在形成受精卵后進行減數(shù)分裂時出現(xiàn)減數(shù)不分離，更易生育染色體異常胎兒[7]。在意大利88 965例的羊水染色體結(jié)果分析中顯示， 21-三體、18-三體、47，XXX和47，XXY的發(fā)生率與孕婦的年齡有極顯著的關(guān)系(P<0.000 1)，13-三體的發(fā)生率和年齡的關(guān)系次之(P<0.01)，而47，XYY、45，X和三倍體的核型的發(fā)生率和年齡也相關(guān)(P=0.01)[6]。在夏蓓等的報道中，高齡孕婦胎兒染色體異常的概率高達3.77%[8]。

羊水染色體核型分析是孕中期產(chǎn)前診斷常用的方法，具有準(zhǔn)確、安全、有效的優(yōu)點。 在產(chǎn)前診斷過程中，要結(jié)合血清學(xué)篩查結(jié)果、超聲檢查、NIPT 檢測及侵入性產(chǎn)前診斷聯(lián)合應(yīng)用[9]，有效避免染色體異常患兒的出生，提高我國人口素質(zhì)。