陳 鵬 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南省鄭州市 450000

墜積性肺炎是一種特殊類型的肺炎，是由于患者長(zhǎng)期臥床，呼吸道堵塞導(dǎo)致肺底充血水腫、淤血，造成細(xì)菌滋生繁殖而引起的[1]。仰臥位是神經(jīng)外科常用體位，受到疾病等因素的影響，患者吞咽功能下降，自主排痰能力減弱，容易吸入含有致病菌的口咽分泌物或胃內(nèi)容物，誘發(fā)墜積性肺炎[2]。墜積性肺炎的危害較大，一方面可加重病情，甚至增加臨床病死率；另一方面多數(shù)患者以發(fā)熱、咳嗽和咳痰不利為臨床主癥，一旦惡化可造成呼吸功能衰竭，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響預(yù)后[3]。因此，有必要對(duì)神經(jīng)外科仰臥位患者墜積性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并依此制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施[4]?；诖?，本文對(duì)我院神經(jīng)外科收治的178例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月—2020年5月本院神經(jīng)外科收治的178例患者臨床資料，其中發(fā)生墜積性肺炎66例，無墜積性肺炎112例，分別作為A組和B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的顱腦外傷史，經(jīng)CT等檢查確診；墜積性肺炎者符合墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3個(gè)月內(nèi)有抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物使用史者；合并慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等肺部疾患者；合并凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤疾病者；合并嚴(yán)重感染者；合并呼吸道、胸部外傷或畸形者。

1.2 方法 制定《神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎危險(xiǎn)因素調(diào)查表》。通過查閱病歷資料、詢問患者及其家屬分析墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素，具體包括：(1)一般資料：性別、年齡、吞咽障礙、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、住院天數(shù)。(2)入院時(shí)基本情況：①格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[6]：包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，滿分20分，15分為正常，14～12分為輕度意識(shí)障礙，11～9分為中度意識(shí)障礙，8分以下重度意識(shí)障礙。②急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)[7]評(píng)分，包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，理論最高值為71分。(3)抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用的時(shí)間、種類等。(4)操作治療情況：是否進(jìn)行氣管插管、氣管切開、吸痰、留置鼻飼管等侵入性操作。

2 結(jié)果

2.1 影響神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎的單因素分析 兩組性別、高血壓史、糖尿病史、住院天數(shù)和吸痰情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組與B組在年齡、吞咽障礙情況、吸煙史情況、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用種類、氣管插管情況、氣管切開情況、留置鼻飼管情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 影響神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎單因素分析

2.2 變量賦值 將患者發(fā)生墜積性肺炎情況作為因變量，表1中存在顯著差異的因素作為自變量納入Logistic回歸模型，其因變量和自變量的賦值情況見表2。

表2 變量賦值表

2.3 影響神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎多因素分析 采用二元Logistic回歸分析神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎的影響因素,結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吞咽障礙、入院時(shí)GCS<15分、入院時(shí)APACHEⅡ≥18分、抗菌藥物使用種類>2種、抗菌藥物使用的時(shí)間≥7d、氣管插管、氣管切開、留置鼻飼管是影響神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎多因素分析

3 討論

神經(jīng)外科是主要治療和監(jiān)護(hù)顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等?？苹颊叩目剖遥P床患者較多。墜積性肺炎是神經(jīng)外科患者重要的并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為墜積性肺炎的發(fā)生與長(zhǎng)時(shí)間保持仰臥位有關(guān)，其原因在于，長(zhǎng)期臥床一方面可造成肺部淤血水腫，減緩血流，加速細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖[8]，另一方面，臥床會(huì)造成行動(dòng)受限，在重力影響下，呼吸道分泌物長(zhǎng)時(shí)間聚集于呼吸道，加之患者咳嗽無力、排痰困難，造成分泌物墜積至肺內(nèi)，引發(fā)感染。

3.1 墜積性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡≥60歲。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肺泡和毛細(xì)血管周圍的彈性纖維逐漸減少，呼吸肌彈性減弱，回縮能力下降。這種現(xiàn)象易造成排痰不利、痰液淤積，誘發(fā)肺部感染[9]。同時(shí)，老年人免疫功能低下、基礎(chǔ)疾病多，也是造成墜積性肺炎的重要因素。

3.1.2 吞咽障礙。吞咽功能障礙會(huì)增加誤吸概率，食物殘?jiān)M(jìn)入支氣管、肺組織，進(jìn)而引起墜積性感染。另外，長(zhǎng)時(shí)間吞咽障礙會(huì)造成患者自主進(jìn)食能力減弱，若未及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持可造成營(yíng)養(yǎng)不良，引起免疫功能下降，增加感染率。

3.1.3 入院時(shí)GCS<15分、APACHEⅡ≥18分。GCS評(píng)分是評(píng)估腦外傷與腦血管以外患者中樞神經(jīng)受損程度的指標(biāo)，15分以下即表示患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。黃勇等[10]表示，GCS分?jǐn)?shù)越低患者昏迷程度越嚴(yán)重，此時(shí)患者吞咽困難、咳嗽反射弱，胃內(nèi)容物及口腔定植菌等墜積至肺中的風(fēng)險(xiǎn)增高。且昏迷患者活動(dòng)減少，呼吸道分泌物難以自主排出體外，增加了感染的可能性。APACHEⅡ評(píng)分是危重癥評(píng)估系統(tǒng)的重要量表，其對(duì)重癥患者病情及預(yù)后有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.1.4 抗菌藥物使用種類>2種、抗菌藥物使用的時(shí)間≥7d。感染前使用抗菌藥物的種數(shù)與醫(yī)院感染之間存在等級(jí)效應(yīng)關(guān)系，不恰當(dāng)使用抗菌藥物可導(dǎo)致人體微生態(tài)失衡，進(jìn)而誘發(fā)條件致病菌感染、醫(yī)院感染。李群[11]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用抗生素是造成患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素，這與本文結(jié)果相似。

3.1.5 氣管插管、氣管切開。揭樂琴等[12]發(fā)現(xiàn)，反復(fù)侵襲性操作為慢性腎功能不全患者醫(yī)院感染的影響因素；楊愛祥等[13]認(rèn)為，氣管切開、機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡檢查及治療、有創(chuàng)操作≥3項(xiàng)與耐碳青霉烯褪色沙雷菌肺炎有關(guān)。氣管插管、氣管切開是建立人工氣道的兩種方法，可為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。但人工氣道的建立將破壞氣道黏膜，使細(xì)菌黏附于氣道管壁，且氣道分泌物阻塞于管道周圍也會(huì)為細(xì)菌的增殖提供良好環(huán)境，誘發(fā)下呼吸道感染。

3.1.6 留置鼻飼管。留置鼻飼管可以減輕重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，但也減弱了患者食管括約肌功能，易導(dǎo)致食管反流，造成細(xì)菌定植于下呼吸道，從而引發(fā)墜積性肺炎。

3.2 護(hù)理對(duì)策及建議

3.2.1 保持患者呼吸道通暢。(1)采取體位引流，頻率控制在2～3次/d，15min/次。(2)有效排痰：包括補(bǔ)充水分、有效咳嗽、胸部叩擊、吸痰等，對(duì)于痰液黏稠者，還可遵醫(yī)囑給予化痰解痙藥物，霧化吸入。(3)加強(qiáng)翻身拍背，喂養(yǎng)后側(cè)臥位。

3.2.2 高齡患者的護(hù)理。對(duì)于高齡患者，一方面，需嚴(yán)格檢測(cè)患者每日生命體征，并聯(lián)合醫(yī)師制定針對(duì)性飲食方案，提高老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。另一方面，還需提高患者治療積極性，促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸。

3.2.3 口腔護(hù)理。給予患者口腔護(hù)理2～3次/d，必要時(shí)可應(yīng)用漱口液。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，緩解吞咽障礙，避免誤吸。

3.2.4 開展侵入性操作時(shí)的護(hù)理。開展侵入性操作時(shí)需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持動(dòng)作輕柔，盡可能減小管道對(duì)氣道黏膜的損傷。

3.2.5 人員管理。加強(qiáng)環(huán)境管理，減少人員流動(dòng)。加強(qiáng)護(hù)理人員醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防墜積性肺炎危險(xiǎn)因素的意識(shí)。提高所有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，防治病原菌經(jīng)手部傳播。

3.2.6 其他。入院時(shí)可合理應(yīng)用GCS、APACHEⅡ評(píng)分，依據(jù)此類評(píng)分提出相關(guān)護(hù)理問題。護(hù)理過程中還需給予患者心理護(hù)理，減輕其焦慮情緒。

綜上所述，神經(jīng)外科仰臥位患者發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素較多，臨床需制定針對(duì)性護(hù)理方案積極干預(yù)，以降低墜積性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。