魏小華，代永科

河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450008

由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引發(fā)的心臟病在臨床上稱(chēng)之為冠心病，是一種世界范圍內(nèi)常見(jiàn)心血管疾病。2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的年報(bào)顯示，冠心病已經(jīng)成為心血管疾病死亡的主要原因［1-2］。研究顯示，進(jìn)行手術(shù)治療的冠心病患者通常對(duì)疾病缺乏了解，圍術(shù)期負(fù)性情緒較為突出，高達(dá)50%以上的患者都存在焦慮、抑郁、緊張的負(fù)性情緒，睡眠障礙問(wèn)題也比較普遍，因此圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)于促進(jìn)患者身心康復(fù)意義重大［3］。目前，臨床護(hù)理多局限于滿(mǎn)足患者生理方面需求，雖然有一定的心理護(hù)理內(nèi)容，但是臨床重視程度仍不足，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)?！半p心醫(yī)學(xué)”的概念近些年被臨床逐漸認(rèn)識(shí)和接受，是研究心血管疾病和心理障礙的一個(gè)新的交叉學(xué)科。“雙心醫(yī)學(xué)”是一種體現(xiàn)了“以人為本”診療理念的護(hù)理模式，通過(guò)提供生理及心理方面的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者心臟及心理的雙重健康，該模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)更加強(qiáng)調(diào)生物—心理—社會(huì)綜合治療模式，加強(qiáng)對(duì)患者焦慮抑郁的心理干預(yù)，達(dá)到“身心同治”的目的，也更有利于促進(jìn)患者術(shù)后的早期康復(fù)［4-5］。因此，本研究旨在探討“雙心醫(yī)學(xué)”模式干預(yù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者心功能和抑郁情緒的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年10 月—2020 年5 月河南省胸科醫(yī)院收治的158 例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)圍術(shù)期應(yīng)用的護(hù)理方案將患者分為對(duì)照組（n=79）及試驗(yàn)組（n=79）。對(duì)照組，男49 例，女30 例，年齡32～76歲， 平 均 年 齡（64.87 ± 8.54） 歲； 左 室 射 血 分 數(shù)（LVEF）＜30%的3 例；合并高血壓65 例，糖尿病25 例。試驗(yàn)組，男47 例，女32 例，年齡33～80 歲，平均年齡（65.32±7.68）歲；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%的4 例；合并高血壓63 例，糖尿病24 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影確診；年齡30～80 歲；無(wú)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)史者；伴有典型的胸悶痛等冠心病臨床癥狀；美國(guó)紐約心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；既往無(wú)冠狀動(dòng)脈搭橋病史及精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證；合并急性心肌梗死、活動(dòng)性心肌炎；血壓、血糖控制不佳；聽(tīng)力障礙無(wú)法正常溝通交流等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療。

對(duì)照組患者圍術(shù)期接受院內(nèi)科室的常規(guī)治療和護(hù)理措施，密切觀(guān)察患者的病情，加強(qiáng)圍術(shù)期腎功能的監(jiān)測(cè)護(hù)理，術(shù)后預(yù)防靜脈血栓、壓瘡，可協(xié)助患者進(jìn)行翻身起床活動(dòng)，使用彈力繃帶加壓包扎等。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，進(jìn)行腹式深呼吸，防治肺部并發(fā)癥，同時(shí)給予針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合“雙心醫(yī)學(xué)”模式的干預(yù)，建成雙心護(hù)理干預(yù)小組，小組成員討論分析冠心病患者的心理以及進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后可能存在的精神問(wèn)題，同時(shí)心理醫(yī)師定期對(duì)小組成員培訓(xùn)心理學(xué)相關(guān)方面的知識(shí)，以便于相關(guān)的護(hù)理人員充分掌握，并能夠?qū)颊叽嬖诘膯?wèn)題呢進(jìn)行有效的心理干預(yù)。具體措施如下：（1）認(rèn)知干預(yù)。通過(guò)開(kāi)展健康科普知識(shí)講座或是發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)，并重新利用微信群、微博等對(duì)患者進(jìn)行冠心病及相關(guān)健康知識(shí)的普及，同時(shí)告知患者關(guān)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)目前的技術(shù)水平，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)等，患者普遍的預(yù)后情況，讓患者更多地了解自己的病情，提高自我管理行為和能力。（2）心理干預(yù)。針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化高效的心理干預(yù)，在心理醫(yī)師的協(xié)助下，充分掌握每位患者存在的心理問(wèn)題和狀態(tài)，并制定干預(yù)方案，實(shí)施過(guò)程中，要耐心傾聽(tīng)和疏導(dǎo)，并及時(shí)安慰，對(duì)患者的病情表示理解，提供高效的心理支持。同時(shí)，要在溝通中進(jìn)一步了解患者不良情緒的原因，并及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。對(duì)性格內(nèi)向，說(shuō)話(huà)較少，溝通意愿不高的患者要格外留意，通過(guò)增加交流的次數(shù)，多親近患者，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心里的真實(shí)情緒，并給予接納和包容、理解，同時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和客觀(guān)存在的問(wèn)題，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。通過(guò)放松訓(xùn)練、肌肉放松、個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)等改善其身心狀態(tài)。制定的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃要根據(jù)患者自身的情況，注意合理性和科學(xué)性。病情好轉(zhuǎn)的患者建議每周進(jìn)行2～3次的跑步，以緩解患者焦慮狀態(tài)，注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小，一定要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)心慌氣短或心絞痛，要立即停止運(yùn)動(dòng)，以免加重病情。（4）放松療法?？山ㄗh患者適當(dāng)傾聽(tīng)一些旋律優(yōu)美的音樂(lè)，每天養(yǎng)成讀書(shū)的習(xí)慣，或是做些家務(wù)，以分散患者的注意力，減少對(duì)疾病和術(shù)后產(chǎn)生的恐懼心理，緩解焦慮、抑郁情緒。（5）焦慮、抑郁程度較重者可使用抗焦慮、抗抑郁藥物，如氟哌噻噸美利曲辛片，每日清晨、中午口服，10 mg /次，鹽酸帕羅西汀片每日口服1 次，20 mg /次。療程共為4周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月，采用美國(guó)彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和心排血量（CO）等指標(biāo)。（2）分別于干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）［6］與抑郁自評(píng)量表（SDS）［7］評(píng)價(jià)兩組患者的心理狀態(tài)，量表均采取標(biāo)準(zhǔn)得分，以50分為有無(wú)焦慮、抑郁的分界，分值越高，表明焦慮或者抑郁越嚴(yán)重。（3）術(shù)后2 周，采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)［8］評(píng)估患者的自我管理水平，包括7 個(gè)維度27 個(gè)項(xiàng)目，得分和患者的自我管理行為水平呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生率情況分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)變化情況

術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者LVEF、CO 均較術(shù)前升高，LVEDD 減小，且術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組心功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)變化情況（±s）

表1 兩組患者心功能指標(biāo)變化情況（±s）

a表示與術(shù)前比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=79）試驗(yàn)組（n=79）t值P值LVEF（%）術(shù)前42.56±3.25 42.85±4.15 0.489 0.626術(shù)后6個(gè)月50.26±3.08a 54.26±3.58a 7.528 0 LVEDD（mm）術(shù)前50.59±4.15 49.86±3.97 1.130 0.260術(shù)后6個(gè)月42.16±3.52a 45.62±4.15a 5.651 0 CO（L/min）術(shù)前3.85±0.41 3.79±0.25 1.111 0.268術(shù)后6個(gè)月4.15±0.39a 4.97±0.54a 10.942 0

2.2 兩組患者SAS、SDS評(píng)分情況

干預(yù)后，兩組患者均較干預(yù)前降低，且干預(yù)后試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SAS、SDS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者SAS、SDS評(píng)分情況（±s） 分

a表示與術(shù)前比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=79）試驗(yàn)組（n=79）t值P值SAS評(píng)分干預(yù)前62.26±7.16 63.15±8.12 0.731 0.466干預(yù)后47.12±5.85*35.26±7.75*10.856 0干預(yù)后48.56±6.55*32.28±5.37*17.084 0 SDS評(píng)分干預(yù)前57.25±6.66 58.18±7.68 0.813 0.417

2.3 兩組患者自我管理能力情況

干預(yù)后2 周CSMS 評(píng)分比較，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自我管理能力評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者自我管理能力評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=79）試驗(yàn)組（n=79）t值P值疾病知識(shí)管理30.15±6.89 46.85±4.96 17.484 0情緒變化管理42.16±3.98 48.78±4.62 8.192 0生活方式管理59.86±4.52 68.41±5.46 10.721 0

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

抑郁、恐懼、焦慮、緊張、失眠等是心血管疾病患者的常見(jiàn)心理障礙，抑郁、焦慮是缺血性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并抑郁癥的心血管疾病患者在臨床上越來(lái)越普遍，且住院率高，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且焦慮的患者發(fā)生心絞痛的幾率是非焦慮患者的2 倍，再梗死率、病死率也有明顯增加。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是目前國(guó)際上治療缺血性心臟病最有效的方法，臨床亦稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，但是由于患者通常年齡較大，病情復(fù)雜，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后可出現(xiàn)多種內(nèi)科合并癥，如肺部感染、胃腸道功能紊亂、譫妄等，影響患者預(yù)后恢復(fù)。同時(shí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為一種創(chuàng)傷性操作，再加上患者普遍年齡較大，對(duì)疾病及手術(shù)不了解，通常會(huì)過(guò)度擔(dān)心手術(shù)療效而產(chǎn)生焦慮情緒。有研究顯示［9］，手術(shù)患者多存在一定程度的心理障礙，可引發(fā)術(shù)后心理應(yīng)激，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活興奮，機(jī)體大量釋放兒茶酚胺，患者出現(xiàn)血壓升高，心率增快，加重心肌缺血，同時(shí)也可造成炎癥瀑布反應(yīng)，延緩術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，影響治療效果。

隨著臨床醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床護(hù)理在關(guān)注患者圍術(shù)期間生理方面的護(hù)理內(nèi)容和需求的同時(shí)，越來(lái)越重視患者的心理健康，現(xiàn)代護(hù)理工作的基本要求已經(jīng)逐漸向?qū)崿F(xiàn)生理、心理雙重健康的方向轉(zhuǎn)變。“雙心醫(yī)學(xué)”，臨床上亦稱(chēng)之為精神心臟病學(xué)，是研究人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系，是一種以患者為中心的護(hù)理模式，在治療心血管疾病的同時(shí)，要求相關(guān)護(hù)理人員關(guān)心患者的心理健康，為患者提供生理及心理方面的護(hù)理服務(wù)，確保心臟及心理的雙重健康，以促進(jìn)心血管疾病轉(zhuǎn)歸［10］。目前，在我國(guó)雙心疾病發(fā)病率高，但識(shí)別率和治療率低。一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果提示，目前我國(guó)綜合醫(yī)院對(duì)心身疾病的識(shí)別能力不高，普遍存在重視軀體疾病的診治，忽略精神、心理疾病的現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員接受的精神衛(wèi)生培訓(xùn)較少，成為日前乃至今后醫(yī)療活動(dòng)中亟待解決的問(wèn)題。本研究中，術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組心功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，CSMS 評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示無(wú)論是患者的客觀(guān)心功能改善情況，并發(fā)癥的發(fā)生情況分析，還是患者的潛在的不良心理及對(duì)疾病的管理能力方面，應(yīng)用“雙心醫(yī)學(xué)”模式干預(yù)的試驗(yàn)組患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，充分證實(shí)該項(xiàng)護(hù)理措施的有效性?！半p心醫(yī)學(xué)”的實(shí)質(zhì)是在治療心臟疾病時(shí)，關(guān)注的不單是患者自身的疾病，而是“患病的人”，關(guān)注患者心理問(wèn)題，通過(guò)對(duì)患者情緒障礙的有效干預(yù)，降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，使心臟治療與心理護(hù)理和諧統(tǒng)一，調(diào)動(dòng)患者戰(zhàn)勝疾病的主觀(guān)能動(dòng)性，達(dá)到身心健康的目的［11］。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)用“雙心醫(yī)學(xué)”模式干預(yù)可更有效地改善心臟功能，改善患者抑郁情緒，提升患者的自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。心血管醫(yī)生是“雙心醫(yī)學(xué)”的最佳啟動(dòng)者和推廣者，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的心理衛(wèi)生培訓(xùn)，并努力識(shí)別，并進(jìn)行綜合診治，在院內(nèi)可增設(shè)心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)，一切以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，完善各相關(guān)科室間的協(xié)作，達(dá)到“雙心都治，雙心互治”。