閉合性胰腺損傷保守治療的病例選擇

劉 杰，趙 麗，寧 剛

天津市第三中心醫(yī)院分院普外科，天津 300250

胰腺損傷是較為少見的腹部創(chuàng)傷性疾病，在和平時(shí)期絕大多數(shù)為閉合性，約占腹部損傷的2%左右，卻是腹部最為復(fù)雜而嚴(yán)重的一類創(chuàng)傷［1］。因其解剖位置深，發(fā)生損傷后缺乏典型的癥狀和體征，而且多數(shù)情況下合并其他臟器損傷，故容易漏診和誤診。同時(shí)，閉合性胰腺損傷受傷機(jī)制各異，傷情嚴(yán)重程度差別很大，從局部挫傷到腺體斷裂、胰頭損毀，故診治方法也各不相同。選擇天津市第三中心醫(yī)院分院普外科自2001 年10 月—2018 年12 月收治的閉合性胰腺損傷患者中有42 例實(shí)施了保守治療，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001 年10 月—2018 年12 月天津市第三中心醫(yī)院分院普外科收治的42例閉合性胰腺損傷保守治療患者的臨床資料。42例患者中，男性35例，女性7例，中位年齡52（27～69）歲，平均年齡36.5 歲。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕼p速傷28例，畜力車和手推車車把致傷6例，擠壓傷4 例，鈍器擊打傷4 例。損傷程度按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（American association for the surgery of trauma， AAST）1990 年提出的胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［2］：I 級，無大胰管損傷的較小血腫或淺表裂傷；II 級，無大胰管損傷的較大血腫或較深裂傷；III級，胰腺遠(yuǎn)端橫斷或有大胰管損傷的實(shí)質(zhì)挫傷；IV級，近端橫斷（腸系膜上靜脈右側(cè)）或累及壺腹的實(shí)質(zhì)裂傷；V 級，胰頭嚴(yán)重?fù)p毀。42 例患者符合該標(biāo)準(zhǔn)中的I～I(xiàn)I 級，其中I 級28 例，II 級14 例。臨床表現(xiàn)為逐漸加重的腹痛、腹脹和輕中度的腹膜炎或一度緩解又加重，多數(shù)伴有惡心、嘔吐。合并傷包括腎挫裂傷3 例，肋骨骨折伴少量血?dú)庑? 例，顱腦損傷5 例，右側(cè)脛腓骨骨折1例。就診后查血清淀粉酶升高22 例，正常20 例。腹部B超有29例患者提示胰腺密度變化或胰周積液，均未明確提示胰腺損傷，但均肯定主胰管未斷裂。腹部CT 提示局部胰腺增大12 例、胰腺水腫5 例、胰腺周圍少量積液6 例、胰腺CT 值降低8 例。42 例患者就診時(shí)生命體征正常，均無創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。選擇保守治療的原因?yàn)? 例需行顱腦血腫清除術(shù)；1例為急性心肌梗死2個(gè)月；2例有慢性肺源性心臟病，其余所有病例均沒有腹腔內(nèi)其他臟器破裂或出血的明確證據(jù)，而且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腹部體征尚可觀察。

1.2 方法

保守治療措施包括：（1）呼吸循環(huán)功能及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。（2）肝腎功能及凝血功能監(jiān)測。（3）禁食水及有效的胃腸減壓。（4）全胃腸外營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。（5）足量應(yīng)用廣譜抗生素。（6）給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，保護(hù)胃黏膜。（7）及時(shí)的影像學(xué)復(fù)查。（8）結(jié)合患者具體情況積極治療并發(fā)癥和合并癥。

1.3 研究方法

通過收集胰腺損傷保守治療患者的一般情況、受傷機(jī)制、損傷分級、合并傷和基礎(chǔ)病情況、治療方案、預(yù)后等資料，分析胰腺損傷保守治療的適應(yīng)證、臨床特點(diǎn)和病例選擇。

2 結(jié)果

42 例患者中除1 例患者在6 日后死于顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥外，41 例經(jīng)保守治療后均無胰瘺。腹腔膿腫2 例患者在B超引導(dǎo)下穿刺引流，2周后無引流物，B超檢查局部無液性暗區(qū)拔除引流管。胰腺假性囊腫4 例，直徑3～4 cm，經(jīng)繼續(xù)保守治療，1 個(gè)月后均消失。其余均無腹部相關(guān)并發(fā)癥。隨訪6 個(gè)月～3 年，1 例2 年后因飲酒出現(xiàn)急性胰腺炎，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，其余飲食情況及復(fù)查B 超、CT、血尿淀粉酶均正常。

3 討論

胰腺損傷多需要手術(shù)治療，如開放傷、合并肝脾破裂等其他腹內(nèi)臟器傷、III級以上損傷等，而閉合性胰腺損傷以無主胰管損傷的I、II級挫裂傷為主，大多數(shù)可通過非手術(shù)治療方式治愈［3］。保守治療具有明顯優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了較大的手術(shù)創(chuàng)傷及其可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。緊急開腹手術(shù)由于后腹膜的完整性遭到破壞，術(shù)后如果出現(xiàn)胰瘺、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，將使后續(xù)治療變得極為復(fù)雜，甚至需要再次清創(chuàng)引流，風(fēng)險(xiǎn)極大。（2）在合并顱腦、心肺、四肢等其他重要臟器損傷需要立即手術(shù)以搶救生命的情況下，有效而確切的保守治療會為這些救治提供強(qiáng)有力的支持。（3）對于有手術(shù)禁忌證者，如較嚴(yán)重的肺心病、心肺功能障礙等，保守治療是首選。（4）在保守治療過程中如需引流，還可選擇經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）等微創(chuàng)治療。隨著監(jiān)測手段和藥物的快速發(fā)展，保守治療范圍會越來越大，成為胰腺損傷治療的一個(gè)重要研究方向。

首先，需要解決的問題是胰腺損傷是否存在？如果是，屬于哪一級？胰腺因?yàn)槲恢蒙?，癥狀隱匿，故損傷后診斷存在一定困難。特別是大約90%的胰腺損傷同時(shí)合并其他臟器損傷［4］，所以臨床上常被遺漏。而對于I、II 級損傷在復(fù)合損傷中常常不是最重的，故早期的明確診斷尤為重要。在接診腹部閉合性外傷后，不應(yīng)忽略對胰腺的檢查和評估。血清淀粉酶對胰腺損傷早期診斷意義不大，約40%的患者并未升高［5］。本組血清淀粉酶有約48%的患者在正常范圍。但動(dòng)態(tài)監(jiān)測可以提高陽性率，而且數(shù)值的升高或變化趨勢也能引起對胰腺損傷的重視，故在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)應(yīng)有血尿淀粉酶。在影像學(xué)檢查時(shí)，除了注意胰腺形態(tài)和胰周情況，還應(yīng)注意有無腹腔積液，必要時(shí)可行腹腔穿刺。單純胰腺損傷腹腔穿刺液多呈淺紅色血性液，如淀粉酶升高，對診斷具有重要意義。B 超雖在腹部損傷檢查時(shí)因其方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，但對胰腺損傷往往因胃腸脹氣影響效果。特別應(yīng)該注意的是，不能因?yàn)檠迕笇W(xué)和B 超的陰性結(jié)果就輕易否定胰腺損傷的存在。CT是考慮胰腺損傷時(shí)必不可少的檢查，因不受脹氣影響而能清楚顯示胰腺輪廓，但也存在一定的假陰性，而且對判斷胰管的完整性，診斷胰管損傷準(zhǔn)確性較差。段壽生等［6］報(bào)道多層螺旋CT 與術(shù)中診斷的符合率：I 級為50%，II 級為66.67%，III 級為85%，提示分級越高，符合率越高，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可結(jié)合強(qiáng)化掃描提高診斷率，并可發(fā)現(xiàn)胰管損傷。需要注意的是，胰腺損傷早期CT 可以沒有陽性發(fā)現(xiàn)，12～24 h 后，病變可明確顯示或更加顯著，重復(fù)CT 檢查可明顯減少漏診和延遲診斷［7］。磁共振胰膽管造 影 （Magnetic Resoncnce Cholangiopancreatography，MRCP）是可用于診斷胰管損傷的確定性診斷，同時(shí)還能用于保守治療的后續(xù)隨訪如診斷假性胰腺囊腫等，但不能進(jìn)行治療性操作。內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是目前公認(rèn)的診斷胰管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的懷疑胰管損傷的患者，同時(shí)還能胃腸引流、放置支架等輔助治療［1］。但在相對緊急的急診臨床實(shí)踐中不能廣泛應(yīng)用，并且該項(xiàng)檢查對操作者的技術(shù)要求高，還可引起胰腺炎等并發(fā)癥。故對于胰腺損傷的診斷，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）對于創(chuàng)傷患者特別是有腹部損傷的患者，要重視對胰腺損傷的排查。（2）檢查要全面，如血清和尿淀粉酶、超聲、CT等。（3）綜合分析病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，最大限度減少漏診。臨床上，胰腺損傷被確診的場景往往是以下兩種情況：（1）有其他嚴(yán)重相關(guān)損傷的手術(shù)探查時(shí)獲得診斷。（2）病情穩(wěn)定暫未手術(shù)，有足夠的時(shí)間完成影像學(xué)檢查獲得診斷。

其次，哪些胰腺損傷可以選擇保守治療？胰腺損傷的保守治療現(xiàn)在仍存在爭論。Siboni 等［8］研究后發(fā)現(xiàn)，對于I、II級胰腺損傷行非手術(shù)治療相較于手術(shù)治療可明顯降低病死率并縮短住院時(shí)間。目前，I、II級損傷給予保守治療已被廣泛接受，同時(shí)III 級和IV 級損傷的保守治療也越來越受到重視。有研究顯示，胰腺損傷的病生理特征與急性胰腺炎極為類似，其病程分期、局部并發(fā)癥有很多共同點(diǎn)［9］。胰腺外傷后4 周內(nèi)局部并發(fā)癥主要為胰周積液和壞死組織積聚，4 周后則主要是假性胰腺囊腫。這樣看來，早期正確有效的保守治療加后期通過微創(chuàng)手段治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，這種策略可以使治療流程變得簡單，也更容易形成標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)范。2019 年12 月，世界急診外科學(xué)會和美國創(chuàng)傷外科協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了十二指腸、胰和肝外膽管樹外傷治療指南，指出隨著內(nèi)窺鏡和介入放射學(xué)的快速發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的III級及以上胰腺損傷，仍可先行保守治療，因?yàn)樾碌募夹g(shù)為后期可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的治療提供了技術(shù)保障［10］。本研究認(rèn)為胰腺損傷保守治療的適應(yīng)證應(yīng)為：生命體征平穩(wěn)，無明顯的腹膜炎體征，影像學(xué)檢查沒有主胰管損傷表現(xiàn)，排除腹內(nèi)其他臟器破裂、出血，或雖未排除但仍可繼續(xù)觀察和進(jìn)一步檢查（以上各項(xiàng)須同時(shí)具備）。中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)為：（1）疑有腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷、出血。（2）局部體征加重，血尿淀粉酶持續(xù)升高。（3）腹痛范圍擴(kuò)大、腹膜炎體征加重或出現(xiàn)發(fā)熱和休克。（4）觀察過程中較隱匿的傷情被發(fā)現(xiàn)，如小腸破裂等。同時(shí)，如胰腺周圍出現(xiàn)滲出而并無上述指征，不宜急于手術(shù)，因這時(shí)胰酶尚未激活，手術(shù)探查打開后腹膜，有時(shí)就像打開了潘多拉魔盒，激活了胰酶，導(dǎo)致后腹膜感染、出血等嚴(yán)重后果。

另外，應(yīng)當(dāng)引起高度重視的是，有些胰腺損傷，是因?yàn)楹喜?yán)重的顱腦損傷、心肺損傷、四肢損傷必須優(yōu)先處理以搶救生命，這一類患者可能并不在本科室，需要普外科隨時(shí)前往會診協(xié)助，主管醫(yī)師也就可能并不固定。這些患者往往胰腺損傷較重，甚至已經(jīng)具備手術(shù)指征，只是因?yàn)槠渌到y(tǒng)損傷更重而不得不進(jìn)行保守治療。對于這一情況，應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)依據(jù)臨床實(shí)際，做出最合理的治療選擇。另外一些患者因既往有較重的心腦血管病、心肺功能障礙、血液病等手術(shù)禁忌證而不得不選擇保守治療。這些被動(dòng)選擇保守治療的患者，需要更加嚴(yán)密的監(jiān)測手段，更加精心的護(hù)理干預(yù)和更加精準(zhǔn)的治療方案，在保守治療的同時(shí)，要與相關(guān)科室共同評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案，隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。另外，李宇等［11］報(bào)告胰腺損傷后假性囊腫的發(fā)生率達(dá)到31.2%，保守治療組明顯高于手術(shù)治療組，故對于保守治療成功的患者，出院后要密切隨訪。

總之，胰腺損傷并不常見，容易遺漏，早期診斷存在一定困難，需引起重視。判定損傷分級及有無胰管損傷至關(guān)重要。絕大部分I 級和II 級胰腺損傷可保守治療，若有其他腹內(nèi)臟器損傷而實(shí)施手術(shù)，則可于術(shù)中予以引流。而對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的III 級和IV 級損傷，如果技術(shù)力量和設(shè)備條件能夠保證，在沒有其他臟器損傷的手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，亦不必急于手術(shù)探查，可先嘗試保守治療，再根據(jù)病情發(fā)展做相應(yīng)處理，如B超引導(dǎo)下的穿刺置管引流、PCD、ERCP 下主胰管支架植入術(shù)等。同時(shí)，保守治療和手術(shù)干預(yù)并非一成不變，在先行保守治療的同時(shí)，應(yīng)密切觀察病情變化，在出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)及時(shí)手術(shù)治療，避免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。