李一璞

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 南陽(yáng) 473000

膿毒癥因較高的發(fā)病率、病死率及預(yù)后并發(fā)認(rèn)知障礙受到相關(guān)學(xué)術(shù)界的重點(diǎn)關(guān)注，其發(fā)病機(jī)制主要為機(jī)體無(wú)法正常抵抗有害感染引發(fā)各組織、器官病變，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心慌、精神異常等癥狀，病情加重時(shí)甚至導(dǎo)致器官衰竭與循環(huán)障礙，危及生命安全［1］。提高膿毒癥早期確診率為及時(shí)提供科學(xué)合理的針對(duì)性治療，提升膿毒癥患者生存率至關(guān)重要［2］。臨床醫(yī)學(xué)工作者不斷嘗試各種治療手段以實(shí)現(xiàn)膿毒癥的有效治療，主要包括液體復(fù)蘇、血液透析以及抗生素等，雖然膿毒癥相關(guān)治療手段不斷先進(jìn)化且起到一定療效，但流行病學(xué)研究［3］發(fā)現(xiàn)，截止目前，膿毒癥存活的患者中大部分存在認(rèn)知功能障礙。鑒于膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程繁瑣，涉及因素復(fù)雜，且具有高發(fā)病率、相關(guān)臨床癥狀嚴(yán)重、致死性強(qiáng)以及治療費(fèi)用昂貴等劣勢(shì)，膿毒癥發(fā)生、發(fā)展相關(guān)標(biāo)志分子的研究與確立迫在眉睫［4］。凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）可反映機(jī)體凝血酶含量，血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）為模型血栓調(diào)節(jié)蛋白的脫落可溶物，組織纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物（t-PAI-C）能反映纖溶系統(tǒng)情況，此三項(xiàng)指標(biāo)均與凝血、纖溶狀態(tài)有關(guān)，本研究通過(guò)回顧性收集2019 年5月—2020 年5 月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院ICU 接受診治的66 例膿毒癥患者資料，獲取其外周血TAT、sTM、t-PAI-C 檢測(cè)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019 年5 月—2020 年5 月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院ICU 室接受診治的66 例膿毒癥患者資料，男41 例，女25 例，年齡55～70 歲，平均年齡（62.83±7.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診膿毒癥，且可分為一般膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克［5］。（2）性別不限，年齡≥18 周歲。（3）入院時(shí)間≥24 h，臨床資料完整。（4）無(wú)合并其他危及生命的急癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診神經(jīng)類精神疾病。（2）確診先天凝血功能障礙、合并自身免疫疾病或血液疾病。（3）近期服用抗血栓等藥物或存在外科手術(shù)史。（4）經(jīng)檢查存在惡性腫瘤。根據(jù)3 個(gè)月內(nèi)死亡情況分為存活組與死亡組，分別對(duì)應(yīng)46例、20例。

1.2 方法

（1）治療：主要包括積極液體復(fù)蘇、早期抗感染、給予血管活性藥物和器官支持等對(duì)癥治療預(yù)防各種并發(fā)癥等，其中預(yù)防并發(fā)癥措施主要包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血糖控制以及腎臟替代等。（2）收集臨床資料：具體包括患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、各感染發(fā)生位置、基礎(chǔ)疾病，計(jì)算患者急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分［6］、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分［7］、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生情況、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、降鈣素原（PCT）水平、常規(guī)凝血指標(biāo)［凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）］等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理與分析。（3）外周血TAT、sTM、t-PAI-C檢測(cè)數(shù)據(jù)：收集所有患者2 mL 外周血（枸櫞酸抗凝管），常溫離心10 min（3 000 r/min）后，通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫分析法定量檢測(cè)并計(jì)算血栓分子標(biāo)志物濃度，包括TAT（參考值：＜4.0 ng/mL），Stm（參考值：3.8～13.3 TU/mL），T-PAI-C（參考值：男：＜17 ng/mL；女：＜10.5 ng/mL）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比不同預(yù)后患者基本臨床資料，具體內(nèi)容包括各感染發(fā)生位置、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、休克發(fā)生率及CRP、PCT 水平。（2）對(duì)比不同預(yù)后患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)水平，包括PT、APTT、DD、PLT、TAT、sTM、t-PAI-C 等。（3）分析外周血TAT、sTM、t-PAI-C 水平與膿毒癥患者炎癥因子（CRP、PCT），APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及預(yù)后死亡的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料情況

兩組患者性別、年齡、BMI、各感染發(fā)生位置對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者病情程度、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、DIC 發(fā)生率、CRP、PCT 水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且死亡組患者病情程度較存活組更嚴(yán)重，SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、DIC 發(fā)生率高于存活組，CRP、PCT 水平低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料情況

2.2 兩組患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)情況

兩組患者PT 水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組APTT、DD、TAT、sTM、t-PAI-C 水平均明顯高于存活組，PLT 水平明顯低于存活組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)水平情況（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)水平情況（±s）

指標(biāo)常規(guī)凝血指標(biāo)PT（s）APTT（s）DD（μg/mL）PLT（×109/L）血栓分子標(biāo)志物TAT（ng/mL）sTM（TU/mL）t-PAI-C（ng/mL）存活組（n=46）死亡組（n=46）t值P值14.18±1.97 35.21±2.66 2.94±0.87 166.27±20.14 15.02±1.24 37.82±2.57 6.78±2.39 115.15±22.93 1.757 3.700 9.605 9.086 0.084 0.001 10.94±2.16 11.26±2.49 15.13±3.06 15.06±3.65 18.47±2.91 22.17±4.16 5.718 10.268 7.678 00 0 0 0

2.3 外周血TAT、sTM、t-PAI-C 與膿毒癥患者炎癥因子，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析顯示，膿毒癥患者外周血TAT、sTM、t-PAI-C 與CRP、PCT 水平及SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈明顯正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 外周血TAT、sTM、t-PAI-C與炎癥因子，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性

2.4 外周血TAT、sTM、t-PAI-C 與膿毒癥患者預(yù)后死亡的多因素logistic多因素回歸分析

logistic 多因素回歸分析顯示，外周血TAT、sTM、t-PAI-C 與膿毒癥患者預(yù)后死亡密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 外周血TAT、sTM、t-PAI-C與膿毒癥患者預(yù)后死亡的多因素logistic回歸分析

3 討論

誘發(fā)膿毒癥病變的因素較多，具體包括嚴(yán)重肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹膜炎等，致病微生物侵入人體組織后，促使炎性因子大量分泌，引起異常炎癥反應(yīng)，使免疫調(diào)節(jié)功能失常，因此炎性因子與凝血指標(biāo)分子對(duì)膿毒癥的診斷具有較高的參考價(jià)值［8］。通過(guò)不斷分析膿毒癥患者凝血功能變化情況，可及時(shí)檢測(cè)其凝血功能紊亂征兆，有助于早期開(kāi)展針對(duì)性治療，提高患者生存幾率［9］。膿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥狀為凝血功能障礙，此病變影響范圍較廣，具體包括全身凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)受抑、內(nèi)皮有關(guān)組織等，進(jìn)而造成機(jī)體大面積衰變［10］。

為探尋一定信度的凝血預(yù)測(cè)指標(biāo)，為膿毒癥早期診斷、預(yù)防、治療等工作提供理想?yún)⒖家罁?jù)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組患者病情程度較存活組更嚴(yán)重，SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、DIC發(fā)生率高于存活組，CRP、PCT水平低于存活組，表示病亡的膿毒癥患者器官衰竭急性變化程度更嚴(yán)重，體內(nèi)凝血與纖溶功能異常發(fā)生率更高，兩組患者PT 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組APTT、DD、TAT、sTM、t-PAI-C 水平均明顯高于存活組而PLT 水平明顯低于存活組，證實(shí)了治療病亡的膿毒癥患者凝血功能紊亂更嚴(yán)重，間接提示在膿毒癥檢測(cè)與預(yù)后監(jiān)測(cè)過(guò)程中，可將以上凝血指標(biāo)作為參考目標(biāo)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者病情變化提供臨床依據(jù)。此外，Spearman 相關(guān)性分析顯示，膿毒癥患者外周血TAT、sTM、t-PAI-C 與CRP、PCT 水平及SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈明顯正相關(guān)，其中SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分可直接反映膿毒癥患者病情及器官功能受損［11］。CRP的異常表達(dá)在誘導(dǎo)線粒體損傷、炎癥損傷等發(fā)面發(fā)揮作用，可加劇器官、免疫功能障礙和凝血障礙。PCT 是一種糖蛋白，在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，其濃度可在6～8 h 內(nèi)迅速升高，通過(guò)結(jié)合膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)的糖蛋白配體，可加劇氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致膿毒癥患者病情惡化。logistic 多因素回歸分析顯示，TAT、sTM、t-PAI-C 與膿毒癥患者預(yù)后死亡密切相關(guān)，以上結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)TAT、sTM、t-PAI-C 作為血栓分子標(biāo)志物，與膿毒癥患者病情程度及炎癥反應(yīng)程度有密切關(guān)聯(lián)，能夠?yàn)槟摱景Y預(yù)后病變情況提供可靠的臨床反饋。分析原因，TAT、sTM、t-PAI-C 通過(guò)敏感度、準(zhǔn)確度更高的化學(xué)發(fā)光方法檢測(cè)，其測(cè)定速度更快，且操作便捷，而sTM 作為模型血栓調(diào)節(jié)蛋白的脫落可溶物，是反映內(nèi)皮細(xì)胞受損最早期的一種指標(biāo)，TAT 可反映凝血酶含量，當(dāng)其含量上升則考慮機(jī)體發(fā)生DIC 癥狀，t-PAI-C 既能反映纖溶系統(tǒng)情況又能反映血管內(nèi)皮細(xì)胞水平，當(dāng)其含量升高則考慮機(jī)體發(fā)生血管內(nèi)皮受損、動(dòng)靜脈血栓或DIC 預(yù)兆等，這些標(biāo)志物均在機(jī)體發(fā)生凝血等功能障礙早期出現(xiàn)變化，因此建議對(duì)膿毒癥患者盡早開(kāi)展外周血TAT、sTM、t-PAI-C 監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步幫助判斷病情發(fā)展，并及早采取相關(guān)救治措施。

綜上所述，外周血TAT、sTM、t-PAI-C 可作為膿毒癥患者早期病情評(píng)價(jià)及預(yù)后分析的參考指標(biāo)。