小兒川崎病并發(fā)冠狀動脈損傷的特點及危險因素分析

川崎?。↘awasaki disease，KD）是臨床常見疾病之一，該病多發(fā)于兒童，其中5 歲以下為主要發(fā)病群體，KD 是由于全身血管炎癥病變而導致的急性發(fā)熱性出疹性疾病

，若未及時給予有效治療或干預，部分患兒會出現(xiàn)冠狀動脈損傷（coronary artery injury，CAL）等相關(guān)并發(fā)癥，嚴重者甚至出現(xiàn)冠狀動脈血栓、狹窄、動脈瘤等，導致心肌缺血受損，嚴重威脅患兒的生命安全

。 目前臨床上常用靜脈用丙種球蛋白（intravenous gamma globulin，IVIG） 治療KD 患兒，雖效果顯著，但部分患兒早期臨床癥狀并不明顯，導致錯過最佳治療時間，CAL 并發(fā)率也隨之上升，不利于后續(xù)患兒治療和恢復

。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷KD 合并CAL， 并根據(jù)診斷結(jié)果給予科學且有效的早期干預是十分重要的

。 基于此，本研究旨在分析臨床KD患兒合并CAL 的臨床特點， 探討影響KD 患兒發(fā)生CAL 的危險因素，為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)。

1.客觀原因。從客觀層面上來說：一是手機本身的特點適應了現(xiàn)代快節(jié)奏的生活。手機小巧方便攜帶，而當代青年是處于不斷發(fā)展變化的社會中的個體，渴望時時刻刻接受新的信息；另外，手機已經(jīng)是當代青年跟上時代潮流的標志，沒手機或者不玩手機就容易被看成是落伍，沒有手機則會讓青年“自我感覺到被排除在友誼團體和社會網(wǎng)絡之外”［3］。二是如今社會交往模式的改變。手機網(wǎng)絡的便捷性、快捷性和虛擬性以及開放性、平等性使當代青年的社會交往越來越多地依賴于手機網(wǎng)絡。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年5月宜春市人民醫(yī)院兒科收治的180 例KD 患兒的臨床資料，根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果， 對有無并發(fā)CAL 患兒進行分組，觀察組為31 例KD 并發(fā)CAL 患兒，對照組為149 例KD 未并發(fā)CAL 患兒。納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》

中相關(guān)臨床資料，并經(jīng)血常規(guī)等檢查確診為KD；②實驗室檢查、臨床資料完善，且為急性期住院的患兒；③均接受超聲心動圖檢查。排除標準：①入院前已經(jīng)接受過靜脈用IVIG、阿司匹林等藥物治療的患兒；②伴有嚴重心腦、肝腎等功能不全的患兒；③存在先天性心臟病或家族遺傳史的患兒；④伴有心肌炎、心律失常等其他心臟疾病的患兒；⑤伴有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液病或遺傳代謝性疾病的患兒；⑥伴有腺毒病、皰疹病毒等感染的患兒；⑦存在心臟手術(shù)病史的患兒；⑧存在KD 病史的患兒；⑨凝血或免疫功能障礙的患兒；⑩心臟鄰近部位存在占位性病變的患兒。本研究醫(yī)院倫理委員批準（YXBN-10-KJ）。 患兒家屬均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患兒入院后均接受常規(guī)健康宣教，護理人員向患兒家屬詢問患兒年齡、性別等一般資料，告知家屬疾病相關(guān)知識，遵醫(yī)囑給予患兒IVIG 治療等，并對統(tǒng)計中有差異的資料行多因素分析。

1.3 觀察指標及評價標準

①CAL 并發(fā)率：患兒入院后均采用超聲診斷儀（飛利浦iE33）進行超聲心動圖檢查，設置探頭頻率為3.5～8.0 MHz，協(xié)助患兒取左側(cè)臥位，在患兒情緒穩(wěn)定或睡眠狀態(tài)下進行檢測，依次測量患兒心功能、瓣口流速、房室內(nèi)徑，并觀察冠狀動脈是否存在血栓、狹窄或動脈瘤；在患兒胸骨旁大動脈短軸切面檢測冠狀動脈主干與分支近端，對其主干與分支近端內(nèi)徑進行測量。隨后將探頭逆時針旋轉(zhuǎn)，使右冠狀動脈主干顯現(xiàn)，對其內(nèi)徑測量；若懷疑患兒存在冠狀動脈病變，則重復測量3 次，取其平均值，根據(jù)最終測量結(jié)果判斷患兒是否存在CAL，并計算CAL 并發(fā)率。②比較兩組患兒性別、年齡、疾病類型、IVIG 開始使用時間、IVIG抵抗、持續(xù)發(fā)熱時間、治療時間、激素治療等；同時抽取患者空腹靜脈血5 ml， 將離心后的血清放置于-70℃冰箱進行冷藏待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血清N 端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、D-二聚體水平；采用流式細胞儀（貝克曼庫爾特公司）檢測白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血小板計數(shù)（elevated platelet，PLT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）水平；魏氏法檢測紅細胞沉 降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平；采用全自動生化分析儀檢測血鈉、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）水平；化學發(fā)光法檢測超敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin，cTnI）水平；同時比較超聲心動圖檢查結(jié)果中相關(guān)參數(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

兩組患兒年齡、IVIG 開始使用時間、IVIG 抵抗、持續(xù)發(fā)熱時間、治療時間、CRP、IL-6、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、血鈉、ALT、NLR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患兒性別、疾病類型、Hb、ALB、cTnI、D-二聚體、激素治療比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

通過對GitHub中軟件存儲庫進行數(shù)據(jù)爬取，我們獲得了27萬條存儲庫信息.我們首先通過異常值處理，人工剔除異常記錄等處理手段，對原始數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)清洗，保留下約13萬條存儲庫記錄.然后，通過數(shù)據(jù)審查，發(fā)現(xiàn)其整體的數(shù)據(jù)分布是有偏的，并非正態(tài)分布，考慮到Github開源社區(qū)中的開發(fā)者在學習使用平臺時會建立許多用于入門的練習項目，一些經(jīng)常參與活躍項目開發(fā)的軟件工程師也會經(jīng)常建立新的存儲庫用于測試，還有一些項目長期疏于管理且無人關(guān)注成為了死項目等諸如此類的原因，我們嘗試使用聚類方法從數(shù)據(jù)層面上對項目進行分類.在聚類結(jié)果中去除異常記錄，最終獲得90956條軟件存儲庫的數(shù)據(jù)集合作為研究對象.

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀的比較

根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果，180 例KD 患兒中，發(fā)生CAL 患兒31 例（17.22%），未發(fā)生CAL 患兒149例（82.78%）；兩組患兒皮疹、四肢硬性腫脹、頸部淋巴結(jié)腫大、球結(jié)膜充血、肛周脫屑、冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒肢端脫皮、口唇皸裂或楊梅舌比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒并發(fā)CAL 的單因素分析

2.3 兩組患兒并發(fā)CAL 的多因素分析

目前KD 發(fā)病機制不明，病毒、細菌、支原體等感染均是可能導致患兒發(fā)病的相關(guān)因素， 該病以皮疹、發(fā)熱、 頸部淋巴結(jié)腫大、 楊梅舌等為主要臨床表現(xiàn)，KD 也是導致兒童后天獲得性心臟病的病因之一，由于臨床KD 診斷缺乏典型臨床表現(xiàn)、特異性實驗室指標等，導致部分患兒早期確診難度較大，易錯失使用IVIG 注射治療的最佳時間，使患兒并發(fā)CAL 風險也隨之增大

。因此，積極尋找導致KD 及并發(fā)CAL 相關(guān)危險因素，并給予早期預防和治療是十分重要的。

3 討論

多因素logistic 回歸分析顯示， 持續(xù)發(fā)熱時間、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、NLR 均為影響KD 患兒并發(fā)CAL 的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒皮疹、四肢硬性腫脹、冠狀動脈擴張等比較均有明顯差異，這與王策等

研究相符， 表明KD 合并CAL 患兒常出現(xiàn)冠狀動脈擴張、頸部淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)，并以冠狀動脈擴張為顯著表現(xiàn)。這可能是由于患兒長時間未得到有效治療，會損害心肌，冠狀動脈是心肌受損最為嚴重的地方之一，導致患兒易出現(xiàn)心肌炎等心臟疾病，聽診時可聽見心動過速等，故在超聲心動圖檢查下可能會觀察到冠狀動脈瘤等現(xiàn)象。本研究對兩組患兒均行超聲心動圖檢查， 并比較并發(fā)和未并發(fā)CAL 患兒的相關(guān)指標，然后對存有差異的指標進一步行多因素logistic回歸分析， 結(jié)果顯示， 持續(xù)發(fā)熱時間、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、NLR 均為影響KD 患兒并發(fā)CAL 的獨立危險因素。 ①持續(xù)發(fā)熱時間：患兒長時間處于發(fā)熱狀態(tài)，體內(nèi)炎癥反應持續(xù)發(fā)生并加重，機體防御能力降低，增加病毒等感染風險，使局部血管擴張、血液緩慢易滲透，導致漿細胞等增生，出現(xiàn)過度免疫反應，對組織、細胞造成損傷；②NT-proBNP：心肌細胞受刺激后易分泌并合成多肽物質(zhì)，NT-proBNP 是其主要物質(zhì)，該物質(zhì)無活性、穩(wěn)定性較強，當心臟負荷嚴重時，可促進血液循環(huán)， 保持血管持續(xù)擴張， 緩解心臟壓力， 故臨床常用NT-proBNP 反應心室功能情況，但NT-proBNP 水平越高， 患兒心肌功能損傷越嚴重，冠狀動脈擴張現(xiàn)象也越嚴重

；③WBC：KD 合并CAL患兒的冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞表面存在大量中性粒細胞粘黏。 當患兒長期處于炎癥時，血管中的炎癥因子易刺激血管及內(nèi)皮細胞中的黏附因子， 導致白細胞、單核細胞易通過內(nèi)皮受損部位黏附于血管壁上，并釋放炎癥因子、酶等物質(zhì)，持續(xù)性損傷血管壁

；④PLT：患兒因血管炎癥易導致內(nèi)皮細胞受損，暴露膠原物質(zhì)，增加PLT 的黏性、活化性，刺激血小板釋放并增多，PLT 水平升高，聚集活化后物質(zhì)也隨之增加，血管通透性增強，導致血管壁等更易受損

；⑤ESR：紅細胞在第1 小時末下沉的速度常用ESR 表示，ESR是多種因素相互作用的結(jié)果， 臨床常用ESR 病理性增快評價機體嚴重反應，ESR 水平越高， 患兒病情越嚴重，同時長期處于發(fā)熱、炎癥反應狀態(tài)下，KD 患兒冠狀動脈易暴露于各種炎癥因子中，增加冠狀動脈病變和破損的概率；⑥NLR：NLR 是炎癥與平衡的反應，在嚴重炎癥反應中，中性粒細胞迅速活化，會影響其吞噬、趨化、免疫功能調(diào)節(jié)等作用，同時中性粒細胞增加會增加感染風險，而NRL 與中性粒細胞增多、淋巴細胞減少有關(guān)，當NRL 增高，中性粒細胞隨之增加，患兒感染發(fā)生率升高，炎癥反應加重，心肌缺損也越嚴重

。

（2）運用所學生物學知識和技能改進教材實驗，設計開發(fā)“酸雨對生物影響的模擬探究實驗”。從微觀方面（細胞結(jié)構(gòu)層面）和宏觀方面（生態(tài)系統(tǒng)模擬和動物的行為）呈現(xiàn)酸雨對生物的影響，創(chuàng)造性解決學習中遇到的新問題。

綜上所述，KD 并發(fā)CAL 患兒危險因素較多，其中持續(xù)發(fā)熱時間、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、NLR均為影響KD 患兒并發(fā)CAL 的獨立危險因素，臨床治療過程中需做好這些指標的觀察與分析，并結(jié)合患兒病情，制訂相應治療計劃，從而改善患兒臨床癥狀，促進患兒恢復。

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