雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)在老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果

膽總管結(jié)石作為當(dāng)前臨床較為常見的一種膽道疾病。 鄭亞民等

統(tǒng)計(jì)提示，我國有10%～18%的膽囊手術(shù)史患者存在膽總管結(jié)石。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是當(dāng)前臨床治療膽總管結(jié)石患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案

。但針對有腹部手術(shù)史患者，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的治療效果與安全效益在臨床一直存在爭議。韓洪超等

研究證實(shí)，面對腹部手術(shù)史結(jié)石患者，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)依然具有良好的有效性與安全性。但老年腹部手術(shù)史患者能否耐受腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，依然缺乏臨床研究與統(tǒng)一結(jié)論。 因此本研究選取江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院收治的100 例老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者作為研究對象，探討雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)在老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院收治的100 例老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（50 例）與對照組（50 例）。試驗(yàn)組中，男22 例，女28 例；年齡60～85 歲，平均（73.15±5.52）歲；合并糖尿病者12 例，合并高血壓者14 例，合并冠心病者15例。對照組中，男24 例，女26 例；年齡60～85 歲，平均（72.81±5.56）歲；合并糖尿病者14 例，合并高血壓者15 例，合并冠心病者15 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審核批號：2016011），患者及其家屬簽訂同意證明。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者此前均有腹部手術(shù)史，例如脾切除術(shù)、婦科腹部手術(shù)等；②患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診膽總管合并膽囊結(jié)石；③患者肝功能分級（Child-Pugh）

均為A 級或B 級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有膽道狹窄、膽囊壞疽、膽道息肉等其他膽道疾病患者；②合并有心臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重器官功能障礙患者；③合并有麻醉、手術(shù)禁忌證患者及基礎(chǔ)性疾病嚴(yán)重程度不符合手術(shù)要求患者。

為有效提升房建監(jiān)理質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)提升從業(yè)人員的職業(yè)水平、專業(yè)素養(yǎng)，保證監(jiān)理人員始終具有高度的責(zé)任心、對整個(gè)工程的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，對居住者的生命財(cái)產(chǎn)健康負(fù)責(zé)。因此，在進(jìn)行房屋建設(shè)監(jiān)理時(shí)，需要事先對監(jiān)理計(jì)劃進(jìn)行制定、預(yù)先選擇有效的監(jiān)理措施，對相關(guān)不安全因素進(jìn)行預(yù)防，降低質(zhì)量問題發(fā)生幾率。除此之外，監(jiān)理從業(yè)人員，需要具備過硬的專業(yè)素養(yǎng)，可認(rèn)真細(xì)致的檢查工程實(shí)際情況，工作嚴(yán)謹(jǐn)、態(tài)度認(rèn)真，腳踏實(shí)地、注意細(xì)節(jié)。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行細(xì)節(jié)檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，提升質(zhì)量監(jiān)理的有效性。

1.2 治療方法

兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

觀察和比較兩組患者術(shù)中、 術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)。①術(shù)中指標(biāo)：包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②術(shù)后指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、住院費(fèi)用。并發(fā)癥包括膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結(jié)石殘留。

1∶1萬土壤化學(xué)測量圈定出六處綜合異常區(qū)編號為AP1～AP6，其中AP1和AP3綜合化探異常明顯優(yōu)于其它異常，成礦潛力較大，在本文加以重點(diǎn)介紹。現(xiàn)將兩個(gè)化探綜合異常區(qū)的主要特征概述如下：

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)組患者采用雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療。 患者持仰臥位，氣管插管后全身麻醉。 于患者臍下緣作切口，穿刺孔后建立氣腹（12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。此間若患者過往手術(shù)切口靠近臍部， 或術(shù)前評估腹腔粘連癥狀較為嚴(yán)重者，可于直視狀態(tài)下穿刺放置鞘管。 置入腹腔鏡后通過腹腔鏡觀察患者腹腔粘連的實(shí)際情況，依據(jù)腹腔粘連程度，于腹腔內(nèi)無粘連區(qū)域放置穿刺鞘管（第一個(gè)），分離腹腔粘連；若患者過往手術(shù)切口為直切口，則患者腹腔粘連存在蔓延至臍部及臍部以下位置的可能。此時(shí)可選擇患者左上腹位置無粘連區(qū)域作穿刺切口，以此為主操作孔。 若患者上腹部均有粘連，則選擇患者左中腹、下腹部區(qū)域放置穿刺鞘管，待患者右上腹粘連松解后，依次完成剩余操作孔的穿刺（第二個(gè)、第三個(gè)）。而后沿患者肝臟臟面分離組織，充分顯露膽總管，使用細(xì)針抽出膽汁以確認(rèn)膽總管位置，使用細(xì)線將膽總管懸吊，使用電鉤縱行切開膽總管前壁。 使用生理鹽水加壓沖洗膽總管內(nèi)結(jié)石， 通過間接擠壓、膽道鏡網(wǎng)籃、 等離子沖擊波等方法取出膽總管內(nèi)結(jié)石。使用膽道鏡探查上至肝內(nèi)膽管、 下至十二指腸乳頭，期間發(fā)現(xiàn)結(jié)石則使用網(wǎng)籃徹底清除。若患者膽總管下端有嵌頓結(jié)石， 則使用膽道鏡活檢鉗將結(jié)石擊碎，使用網(wǎng)籃將其清除干凈。 確認(rèn)患者膽總管內(nèi)無結(jié)石，膽管遠(yuǎn)端、近端均暢通無阻后，依據(jù)患者膽總管直徑置入T 管，完成膽總管T 管引流術(shù)。 使用可吸收線完成膽總管縫合，確認(rèn)T 管固定后加壓注水，防止縫合處滲漏。 腹腔鏡Winslow 孔予以常規(guī)負(fù)壓引流，清點(diǎn)手術(shù)器械無遺留后關(guān)閉切口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者的膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結(jié)石殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

對照組患者采用開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療?；颊叱制脚P位，氣管插管后全身麻醉。于患者右肋緣下作斜切口，逐層進(jìn)入腹腔后觀察患者腹腔病變、腹腔粘連的實(shí)際情況。 有腹腔粘連者即分離腹腔粘連，充分暴露患者膽囊三角及膽總管。 順逆結(jié)合切除膽囊，于膽總管前方縱行切開肝十二指腸韌帶后使用牽引線顯露膽總管，細(xì)針穿刺抽出膽汁以確認(rèn)膽總管?？v行切開擴(kuò)大膽總管切口（1.5～2.0 cm），使用膽道鏡探查并使用膽道鏡網(wǎng)籃徹底取凈膽總管、肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石，確認(rèn)無殘留、膽管遠(yuǎn)端及近端均暢通無阻后，置入T 管，使用可吸收線縫合膽總管，加壓注水防止縫合滲漏，膽囊止血沖洗，常規(guī)引流固定。

2.2 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

陳世發(fā)等

調(diào)查結(jié)果顯示，我國60～79 歲人群中膽總管結(jié)石的發(fā)病率在25%左右，年齡≥80歲人群中膽總管結(jié)石的發(fā)病率在41%左右。可見膽總管結(jié)石的發(fā)病率隨人群年齡增長而不斷升高。 同時(shí)陳海敏等

調(diào)查提示， 我國膽囊結(jié)石患者的發(fā)病率在10%左右，10%～15%的膽囊結(jié)石患者伴有膽總管結(jié)石。 此外徐垚等

研究表明，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在膽總管合并膽囊結(jié)石患者的治療中具有創(chuàng)傷較小、 疼痛較少、恢復(fù)較快等諸多優(yōu)點(diǎn)。但當(dāng)前臨床對腹腔鏡膽總管取石術(shù)在腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用仍然缺乏統(tǒng)一結(jié)論。 上腹部手術(shù)史也一度被視為腹腔鏡膽道手術(shù)的禁忌證之一。究其原因，主要在于腹部手術(shù)史患者多伴有術(shù)后腹腔粘連癥狀， 對后續(xù)腹腔鏡手術(shù)的開展勢必造成不利影響

。 朱繼生

調(diào)查提示，上腹部手術(shù)史患者再次腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)腹腔粘連發(fā)生率在90%左右， 開腹手術(shù)治療時(shí)腹腔粘連發(fā)生率在95%左右。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

試驗(yàn)組的術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

蔡元培(1868—1940)中年關(guān)注民族學(xué)，暮年傾心民族學(xué)，是開創(chuàng)中國近代民族學(xué)學(xué)科的一代宗師。蔡元培研究民族學(xué)的學(xué)術(shù)軌跡中，但采爾的地位舉足輕重。但采爾(Teodos Wilherm Danzel，1886—1954)，德國萊比錫大學(xué)博士，漢堡大學(xué)教授，民族學(xué)學(xué)者，著有《文字的起源》《文化與初民宗教》等。蔡元培與但采爾因民族學(xué)研究而結(jié)下的深厚交誼，為中德文化交流留下了一份珍貴記憶。

賴信華表示：“我們明確知道我們自己的技術(shù)特點(diǎn)，所以我們暫時(shí)不打算進(jìn)入乘用車市場。以后，銀隆會在儲能方向繼續(xù)發(fā)展?！?/p>

外科手術(shù)的微創(chuàng)觀念更新使得腹腔鏡膽道手術(shù)的適應(yīng)證亦隨之?dāng)U大，既往腹部手術(shù)史已經(jīng)成為一種相對性手術(shù)禁忌證，腹腔鏡膽道手術(shù)

在腹部手術(shù)史膽道手術(shù)患者中的應(yīng)用存在新的可能。 李振華等

研究提示，腹部手術(shù)史患者術(shù)后腹腔粘連、肝門解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、肝臟位置轉(zhuǎn)變，是影響腹腔鏡膽道手術(shù)應(yīng)用效果的重要因素。 而劉志剛等

研究進(jìn)一步表明，腹部手術(shù)史患者再次接受腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)主要在于成功建立氣腹、分離腹腔粘連兩個(gè)方面。 因此本研究在試驗(yàn)組患者腹腔鏡手術(shù)過程中，全面查閱患者過往手術(shù)資料，明確患者過往腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔感染程度，術(shù)前通過CT、超聲、核磁共振膽管成像技術(shù)詳細(xì)評估患者腹壁粘連情況、膽總管與周圍組織的粘連情況，準(zhǔn)確詳細(xì)地評估患者腹腔粘連影響。 這也是研究結(jié)果中試驗(yàn)組術(shù)前等待時(shí)間高于對照組的主要原因；在術(shù)中則使用腹腔鏡更加直觀地探查患者腹腔粘連情況，基于術(shù)中腹腔鏡視野的清晰性和范圍性優(yōu)勢，更加清晰地完成對腹腔血管、組織的精準(zhǔn)分離。針對患者過往腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連情況選擇不同的穿刺位置，最終成功建立氣腹，清除患者膽總管及膽囊內(nèi)結(jié)石。 研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 與馬帥等

研究結(jié)果相近。 研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 與彭沙沙等

研究結(jié)果相近。 總體結(jié)果說明腹部手術(shù)史患者再次接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)具有可行性和有效性， 患者術(shù)后住院時(shí)間與整體住院時(shí)間明顯更短，提示腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在腹部手術(shù)史患者中仍然具有時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的應(yīng)用優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩者安全性相當(dāng)。張坤等

研究亦證實(shí)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用具有整體性優(yōu)勢。 但需要注意的是，本研究中研究樣本數(shù)量較少，標(biāo)準(zhǔn)性有所欠缺。 后續(xù)仍應(yīng)擴(kuò)大研究規(guī)模，增加研究數(shù)量，彌補(bǔ)研究不足。

綜上所述，老年腹部手術(shù)史膽總管合并膽囊結(jié)石患者，予以雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療是有效且安全的，值得臨床推廣。

[1]鄭亞民，劉東斌，王悅?cè)A，等.膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石腹腔鏡外科手術(shù)治療方法的選擇策略[J].中華外科雜志,2019，57（4）：282-287.

[2]韓洪超，王愛坤，王立勝，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的Meta 分析[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（4）：276-280.

[3]陳建斌，魏思東，孫建軍，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療老年膽囊及膽總管結(jié)石的臨床對比[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（11）：1270-1272.

[4]王校紅，陸琪，丁皓，等.LC 聯(lián)合LCBDE 治療對老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者疼痛應(yīng)激和炎癥因子的影響[J].國際外科學(xué)雜志，2021，48（10）：659-663.

[5]王坤，張文曉，李保衛(wèi)，等.肝臟剪切波彈性模量值與肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性及其在Child-Pugh 分級中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（4）：522-526.

[6]陳世發(fā)，蔡友國，許杰.開腹聯(lián)合膽道鏡探查膽總管結(jié)石120 例分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2018，5（3）：84-85.

[7]陳海敏，方路，梁博，等.微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2018，58（48）：111-113.

[8]徐垚，安東均，馮金鴿，等.膽總管探查一期縫合鼻膽管引流與T 管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（4）：288-292.

[9]曾凡剛，郭懷斌，李鳳飛，等.膽囊三角粘連成因及對腹腔鏡膽囊切除術(shù)影響的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（6）：958-960.

[10]朱繼生.有無上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的臨床療效[D].南昌：南昌大學(xué)，2019.

[11]肖建國.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（21）：223-225，242.

[12]梁玉東.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療對膽總管結(jié)石患者術(shù)后疼痛率、切口感染率的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（35）：27-30.

[13]陽光，宋向暉，施景龍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效及安全性評價(jià)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（3）：285-287.

[14]李振華，楊穎，羅倩，等.右上腹手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)入路選擇[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（10）：624-645.

[15]劉志剛，孫禮俠，陳圣林，等.上腹部手術(shù)史患者行LCBDE的技術(shù)難點(diǎn)與對策[J].肝膽外科雜志，2018，26（2）：140-142，153.

[16]馬帥，馬家豪，郝曉沛，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2019，34（2）：139-142.

[17]彭沙沙，裴斐，王璟，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在既往有上腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用[J].國際外科學(xué)雜志，2020，47（6）：374-378.

[18]張坤，郝子龍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽囊合并膽總管結(jié)石的療效分析[J].肝膽外科雜志，2019，27（6）：448-451.