趙本南，杜 清，康 俊，劉大鳳，張 玲，蘭麗娟，袁 媛

（1.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心內(nèi)科，四川 成都 610061；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科，四川 成都 610513）

較多證據(jù)表明，感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2，簡稱新冠病毒）可對患者多個器官和系統(tǒng)造成長期影響［1-3］，且大部分研究觀察時間終點為出院或康復(fù)后1 年［4-6］。近期，武漢超過1 000 例患者出院后2 年的隨訪結(jié)果在《柳葉刀-呼吸病學(xué)》上發(fā)表［7］，主要報道了新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者康復(fù)后遠(yuǎn)期的后遺癥狀、心理健康情況及肺功能隨訪結(jié)果。鑒于目前對新冠肺炎康復(fù)者1年以上的跟蹤隨訪報道較少，筆者總結(jié)了成都市新冠肺炎患者出院后2 年的血實驗室檢查、心臟彩超及胸部高分辨率CT 檢查結(jié)果，旨在為評估新冠肺炎既往感染者遠(yuǎn)期恢復(fù)情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截至2022 年5 月，納入在大陸感染患病且治愈出院后1、2 年（684～772 d）均到成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心復(fù)診的29 例成年新冠肺炎既往感染者為研究對象。

1.2 方法

采用隨訪觀察研究方法，收集研究對象出院后1、2 年的實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果。實驗室檢查包括血常規(guī)指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血小板計數(shù)（PLT），生化指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、血清鐵 蛋 白（Fer）、血 清 纖 維 結(jié) 合 蛋 白（FN）、尿 素（Urea）、肌酐（CR）、尿酸（UA），心肌酶譜中乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），血脂指標(biāo)總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），胰島素（INS），糖化血紅蛋白（HbA1c），凝血常規(guī)指標(biāo)凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FBG）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-Dimer），非特異性免疫球蛋白G（IgG）、免 疫 球 蛋 白A（IgA）、免 疫 球 蛋 白M（IgM），補體C3、C4，淋巴細(xì)胞亞群中CD3+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、CD8+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+/CD8+比值、B 細(xì)胞計數(shù)、NK 細(xì)胞計數(shù)，新冠病毒特異性IgM 抗體、IgG 抗體、總抗體。影像學(xué)檢查主要為心臟彩超及胸部高分辨率CT。新冠病毒特異性IgM、IgG 使用邁克i3000 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測，總抗體使用萬泰Caris200 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測，所用試劑為專用儀器配套的試劑盒，結(jié)果以S/CO 比值表示（S 值為發(fā)光儀測量血清樣本產(chǎn)生的化學(xué)發(fā)光反應(yīng)信號檢測值，CO 值為儀器通過校準(zhǔn)品發(fā)光值計算出的臨界值即cut-off 值），單位為COI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用Excel 錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布時以（±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，比較采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗或配對Wilcoxon 符號秩檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 臨床試驗注冊和倫理審查

新冠肺炎康復(fù)期患者的隨訪研究在中國臨床試驗注冊中心的注冊號為ChiCTR2000034563，注冊單位為成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心。本研究經(jīng)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：PJ-K2020-06-01），所有復(fù)診患者簽署知情同意書，符合國家衛(wèi)健委規(guī)定及《赫爾辛基宣言》的要求。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入29 例研究對象，年齡23～66 歲（平均年齡45.6 歲），男性10 例，女性19 例；其中出院時診斷為普通型24 例，重型/危重型5 例。合并基礎(chǔ)疾病14 例（包括高血壓6 例，糖尿病5 例，脂肪肝9 例，慢性乙肝肝炎4 例），合并糖尿病者均使用口服降糖藥，未使用胰島素。23 例在出院后14～17 個月接種新冠病毒滅活疫苗，出院2 年復(fù)診時距離完成兩針劑疫苗接種6～7 個月。

2.2 實驗室檢查結(jié)果

因代謝相關(guān)實驗室指標(biāo)受飲食等生活習(xí)慣影響較大，除外血脂、血尿酸、胰島素、糖化血紅蛋白外，出院后2 年復(fù)診結(jié)果中異常實驗室指標(biāo)超過4例的有ALT 升高5 例（17.2%，其中1 例合并乙肝、4例合并脂肪肝），F(xiàn)N 升高21 例（72.4%），補體C4 降低8 例（27.6%），NK 細(xì)胞計數(shù)降低19 例（65.5%）。男性合并脂肪肝占比大于女性，男性RBC、GGT、Fer、Urea、CR、UA、CK、CK-MB、TG 高于女性，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性HDL-C、非特異性IgM 低于女性，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 出院后2 年實驗室檢查結(jié)果在不同性別間的差異（n=29）Tab 1 Differences of laboratory examination results in different genders two years after discharge（n=29）

出院后2 年與出院后1 年血實驗室檢查結(jié)果比較顯示，PLT、HBDH、CK-MB 較出院后1 年降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；FN、TG、INS、非特異性IgA 較出院后1 年升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。余實驗室指標(biāo)兩次比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 實驗室檢查結(jié)果變化（n=29）Tab 2 Changes in laboratory test results（n=29）

2.3 接種疫苗者新冠病毒特異性抗體結(jié)果

23 例出院1 年以后接種了新冠病毒疫苗者中，配對Wilcoxon 符號秩檢驗結(jié)果顯示，出院后2 年（接種疫苗后半年）新冠病毒IgG 抗體值高于出院后1年，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.913，P=0.056）；新冠病毒總抗體明顯高于出院后1 年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.516，P＜0.001）。見表3。

表3 接種疫苗者新冠病毒特異性抗體變化［n=23，（M（P25，P75）］Tab 3 Changes of SARS-CoV-2 specific antibodies in COVID-19 survivors［n=23，（M（P25，P75）］

2.4 心臟彩超結(jié)果

出院后2 年，超半數(shù)（55.2%）復(fù)診者心臟彩超結(jié)果正常，異常結(jié)果主要表現(xiàn)為心臟瓣膜輕度反流（24.1%）、左室舒張功能降低（31.0%）。出院后2 年與出院后1 年心臟彩超結(jié)果比較示，結(jié)果不變18 例（62.1%），異常結(jié)果增加4 例（13.8%，其中瓣膜輕度反流2 例、左室舒張功能降低2 例），異常結(jié)果減少7例（24.1%，其中瓣膜反流未報4 例、左室舒張功能降低未報2 例、原有心包積液消失1 例）。1 例患病時29 歲的年輕女性，在出院后半年、1 年、1 年半復(fù)診時均提示心包少量積液，心臟核磁共振提示存在心肌水腫，出院2 年復(fù)診時心臟彩超結(jié)果正常。

2.5 胸部CT 檢查結(jié)果

1 例未進(jìn)行胸部CT 檢查，余28 例出院后2 年胸部CT 檢查結(jié)果為：正常7 例（25.0%），小結(jié)節(jié)（直徑＜6 mm）9 例（32.1%，其中單發(fā)結(jié)節(jié)5 例、多發(fā)結(jié)節(jié)4 例），斑點、索條影11 例（39.3%），磨玻璃影5 例（17.9%，其中3 例少許磨玻璃影、2 例片狀磨玻璃影），肺 大 泡3 例（10.7%），局 部 胸 膜 粘 連2 例（7.1%），支氣管擴張1 例，網(wǎng)格影1 例，小葉間隔增厚1 例。遺留片狀磨玻璃影、網(wǎng)格影、小葉間隔增厚者均為重型/危重型病例。

出院后2 年與出院后1 年胸CT 結(jié)果比較示，結(jié)果無明顯變化20 例（71.4%），原病灶減少或消失6例（21.4%，其中磨玻璃影減少或消失3 例、小結(jié)節(jié)消失3 例、索條影略減少2 例），磨玻璃影少量增加2例（7.2%，報告提示不除外墜積效應(yīng)可能）。1 例診斷為危重型的患者，隨著康復(fù)時間延長，磨玻璃影逐漸少量吸收（圖1）。

圖1 一例危重型患者出院后半年、1 年、2 年的胸CT 圖像Fig 1 Chest CT images of a critically ill patient six months，one year，and two years after discharge

3 討論

既往研究顯示，SARS 病毒可通過ACE2 進(jìn)入并破壞胰島，導(dǎo)致胰島功能損害、血糖升高［8］，故有學(xué)者認(rèn)為SARS-CoV-2 也可能通過此機制破壞胰島β 細(xì)胞［9］。感染新冠病毒后是否會對患者的胰島β 細(xì)胞造成長期影響是目前研究熱點。本研究顯示，新冠肺炎患者出院后2 年的胰島素水平較出院后1 年沒有降低。

心肌損傷在新冠肺炎患者中經(jīng)常發(fā)生［10-12］，且研究顯示，通過心臟核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)仍有部分患者在康復(fù)后存在持續(xù)的心肌炎癥［13，14］。本研究中，大部分患者（62.1%）出院后1、2 年的心臟彩超結(jié)果比較沒有變化，心臟彩超異常結(jié)果增加的4 例中，2 例51 歲、1 例52 歲、1 例63 歲，均為中老年，且3例患有高血壓、2 例患有糖尿病。增加的異常結(jié)果為左室舒張功能降低2 例、二尖瓣輕度反流1 例、三尖瓣輕度反流1 例，分析原因很可能為隨年齡增長、基礎(chǔ)疾病作用，致心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變或心室順應(yīng)性及彈性減退。另外，有7 例（24.1%）異常結(jié)果減少，其中1 例無基礎(chǔ)疾病的年輕女性在出院后多次復(fù)診心臟彩超均提示心包積液，心臟核磁共振提示存在心肌水腫，完善相關(guān)檢查后排除了其它常見的可引起心包積液的病因，在出院2 年時心臟彩超提示心包積液消失。血實驗室檢查也顯示出院2 年后心肌酶譜中的CK-MB、HBDH 較1 年前降低（P＜0.05）。上述結(jié)果提示，雖然部分新冠肺炎患者可出現(xiàn)長期的心肌損傷，但隨著時間推移有減輕或自愈的可能。

出院后2 年，除代謝指標(biāo)外絕大部分實驗室檢查結(jié)果均在正常范圍，異常指標(biāo)超過4 例的很少，提示隨康復(fù)時間延長，各器官功能逐漸恢復(fù)正常。結(jié)果顯示，出院后2 年男性的部分實驗室指標(biāo)高于女性（P＜0.05），可能因本研究中男性合并脂肪肝占比明顯高于女性，而脂肪肝者常合并血脂、尿酸等代謝指標(biāo)異常。另外，許凈［15］納入27 978 例體檢人群的數(shù)據(jù)顯示，男性血肌酐、血尿素氮、血尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白四分位數(shù)均高于女性，高密度脂蛋白低于女性（P＜0.01），與本研究結(jié)果一致。再者，男性CK、血紅蛋白正常參考值范圍高于女性，提示這些檢查結(jié)果本身就在男、女間存在差異。至于男性非特異性IgM 低于女性，尚未找到上述報道，可能因本研究樣本量偏小所致。

接種新冠病毒疫苗是防控疫情最有效的手段。劉陽等［16］的研究顯示，接種兩劑科興滅活疫苗后13～15 d，特異性IgG 抗體及中和抗體陽性率均為100%。接種疫苗半年后，仍有接近半數(shù)人特異性IgG 抗體為陽性，但抗體量下降明顯［17］。目前關(guān)于新冠肺炎既往感染者疫苗接種后體內(nèi)特異性抗體動力學(xué)變化的報道較少。筆者先前的研究［18］顯示，既往感染者完成兩劑滅活疫苗接種后24～78 d，特異性IgG 及總抗體明顯高于接種前（P＜0.05）。本研究中，既往感染者接種疫苗后半年特異性總抗體仍顯著高于接種前（P＜0.05），特異性IgG 也略高于接種前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果可能受到了樣本量偏小的影響，但也能反映出隨著接種時間的延長，既往感染者體內(nèi)的特異性抗體也呈逐漸下降趨勢。需要指出的是，本研究中新冠病毒總抗體檢測包括針對SARS-CoV-2 刺突蛋白RBD 產(chǎn)生的特異性IgM、IgG 和IgA 抗體，大部分（79.3%）研究者接種了新冠病毒疫苗，且出院后2 年非特異性IgA 較出院后1 年升高（P＜0.05），提示既往感染者接種新冠病毒疫苗后半年與接種前比較主要升高的是特異性IgA 抗體，即疫苗接種后特異性IgA抗體的衰減可能慢于IgG 抗體。目前，關(guān)于既往感染者是否接種及何時接種第三針新冠病毒疫苗尚無共識，可通過長期觀察這類人群體內(nèi)特異性抗體的動力學(xué)變化為解決這一問題提供理論依據(jù)。本研究顯示，超過一半的既往感染者出院后2 年的FN升高（72.4%）、NK 細(xì)胞計數(shù)降低（65.5%），與出院后1 年比較，F(xiàn)N 均值升高約100 mg/L（P＜0.05），且在未合并肝臟基礎(chǔ)疾病的既往感染者中也表現(xiàn)出FN 較前升高。血液中FN 主要由肝細(xì)胞合成分泌，升高常見于肝炎、脂肪肝、早期肝硬化、肝癌及糖尿病、急性腎炎、血栓等其它疾病。基礎(chǔ)研究顯示，在慢性炎癥疾病和急性炎癥反應(yīng)的愈合階段，交替激活的巨噬細(xì)胞中纖維連接蛋白水平顯著上調(diào)［19］。因大部分研究者接種了新冠疫苗，尚不清楚這種變化是感染新冠病毒的遠(yuǎn)期后遺癥還是與疫苗接種相關(guān)。

徐玲芳［20］納入82 例新冠肺炎患者的研究顯示，隨著康復(fù)期的延長，肺內(nèi)磨玻璃影病灶逐漸吸收、實變影及纖維條索影逐漸增多，胸部CT 異常率從出 院 時 的48.78% 下 降 至 出 院 后2、4、6 個 月 的21.95%、9.76%、8.55%，20 例患者在出院后6 個月遺留有肺纖維化改變。本研究顯示，康復(fù)后2 年肺部主要遺留影像學(xué)異常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)及索條影，部分患者可遺留少許磨玻璃影，片狀磨玻璃影、網(wǎng)格影主要在重癥患者中存在。康復(fù)后1～2 年，仍有部分患者肺部病灶在吸收。Huang 等［7］的研究顯示，武漢病例出院2 年后胸部CT 最常見的剩余影像學(xué)異常變現(xiàn)為磨玻璃影和不規(guī)則條索影，與本研究結(jié)果相符。

綜上，新冠肺炎康復(fù)者出院后2 年的異常血實驗室指標(biāo)主要為FN 升高及NK 細(xì)胞計數(shù)降低。雖然大部分患者心臟彩超及胸CT 與1 年前比較無明顯變化，仍有部分人異常結(jié)果在減少。新冠肺炎既往感染者接種新冠滅活疫苗后半年總抗體仍顯著高于接種前，但特異性抗體水平隨時間推移呈下降趨勢。本研究樣本量偏少且大部分研究對象在出院后2 年復(fù)診前接種了新冠疫苗，不排除本研究結(jié)果受到樣本量影響或與疫苗接種相關(guān)，希望后續(xù)能有大樣本量的隨訪研究并納入健康人群作為對照組觀察接種新冠病毒疫苗前后血實驗室檢查結(jié)果的變化，以驗證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

作者貢獻(xiàn)度說明：

趙本南：負(fù)責(zé)研究設(shè)計、數(shù)據(jù)整理與結(jié)果分析、論文修改；杜清：負(fù)責(zé)資料收集、論文初稿撰寫；康俊、張玲、蘭麗娟：負(fù)責(zé)實施研究；劉大鳳、袁媛：負(fù)責(zé)論文結(jié)果解釋、論文審核。

所有作者無利益沖突。