何亞芳,李向君（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院,江蘇 常州 213000）

消化內鏡在消化系統(tǒng)疾病的診療工作中非常常見，是重要的輔助監(jiān)測工具，其檢測結果可以幫助臨床醫(yī)務者人員進行準確的病情判斷和病情評估，從而進一步制訂出治療方案。腸道準備是結腸鏡檢查的關鍵步驟和重要環(huán)節(jié)，腸道準備質量直接影響結腸鏡檢查效率[1]，國內外關于腸道準備的研究越來越多，腸道準備的指南亦頻頻更新。2019年7月，歐洲胃腸道內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）更新發(fā)布了結腸鏡檢查的腸道準備指南[2]，該指南是對2013年版腸道準備指南的同名更新[3]，其中針對結腸鏡檢查前各項內容，包括患者宣教內容、腸道準備的飲食限制、腸道清潔劑用藥時機、腸道清潔后的輔助藥物、特殊情況等方面提出建議。紀麗[4]等人調查研究發(fā)現(xiàn)，結腸鏡受檢者腸道準備清潔效果欠佳，有效率僅達75.5%，氣泡存在率為56.3%。國外研究發(fā)現(xiàn)，門診患者行結腸鏡檢查腸道準備不合格發(fā)生率為15.0%-25.8%[5]。大多數(shù)準備接受結腸鏡檢查的患者造成結腸鏡檢查困難或需行二次腸道準備的原因可歸納為：飲食、心理、生理以及口服腸道清潔劑后產生不良反應。目前，國內外關于腸道準備影響因素的報告已有很多，例如患者的年齡因素、排便習慣、腸鏡檢查間隔時間、服藥依從性等。腸道清潔度與護理人員在結腸鏡檢查前護理健康宣教有著密切的關系[6]，而謝嬌[7]等人指出，從心理護理角度出發(fā)，可提高服藥依從性，進而提升患者腸道清潔度。由此可見，患者的心理因素與服藥依從性息息相關，如何安全高效地完成腸道準備，以保障患者安全為目標，減少患者在準備過程中的不良情緒和抗拒心理，最終讓患者受益，是臨床科室目前關注的重點之一。本研究運用“四師共管”模式，緩解全結腸鏡患者腸道準備期間產生的不良情緒，改善其用藥依從性，為此類患者用藥管理提供實證依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月-2021年3月常州市某三甲醫(yī)院住院的95例全結腸鏡患者為研究對象。本研究取得醫(yī)院倫理委員會同意。納入標準：①因胃腸功能紊亂，遵醫(yī)囑予全結腸鏡檢查的患者；②患者年齡40-60歲；③具有一定認知能力；④自愿參與調查研究者；⑤95例患者均首次行全結腸鏡檢查。排除標準：①患者合并其他心、肝、腎功能障礙者；②伴有精神障礙者；③不能表達自我意愿者。將95例患者按便利抽樣法隨機分為兩組，即為干預組（48例）和對照組（47例）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)發(fā)放口服藥宣教模式。醫(yī)師接診患者，開具全結腸鏡醫(yī)囑?；颊咦襻t(yī)囑預約全結腸鏡檢查，主管護士告知檢查時間，發(fā)放腸道清潔劑聚乙二醇PEG電解質散。中心藥房發(fā)放藥物，主管護師核對無誤后，在床旁對患者進行飲食指導及用藥指導。飲食指導方法如下。檢查前2日進食少渣半流質，飲食推薦：無菜爛面、燉雞蛋、稀飯。檢查前1日進食無渣流質，飲食推薦：牛奶、豆?jié){、米湯、無渣果汁。檢查當日禁食。用藥指導包括：聚乙二醇PEG電解質散分次服用方法，即檢查前一晚將一盒聚乙二醇PEG電解質散兌1000ml溫開水，1h內服用完畢；當日檢查早晨將2盒聚乙二醇PEG電解質散兌2000ml溫開水，1h內服用完畢后飲用西甲硅油1瓶。

1.2.2 干預組 干預組組建腸道準備“四師共管”團隊，采用“四師共管”模式。其成員包括：副主任藥師1名，心理咨詢師1名，床位醫(yī)師1名，及主管護師2名，營養(yǎng)專業(yè)知識咨詢院內營養(yǎng)科主任?；颊呷朐寒斕欤参会t(yī)師評估患者病情，陽性體征臨床干預。病情平穩(wěn)后，開具全結腸鏡檢查醫(yī)囑。主管護師在新病人入院當天接診患者后，填寫患者一般情況，詳細問診患者的排便習慣、大便性狀。對于有習慣性便秘的患者，告知床位醫(yī)師，遵醫(yī)囑指導患者口服乳果糖。入院第2日，心理咨詢師和1名主管護師在患者床邊完成SAS量表，完成對焦慮癥患者的初篩。初步剔除焦慮癥患者后，床位醫(yī)師與主管護師溝通用藥方案，確定全結腸鏡檢查日期，主管護師向營養(yǎng)食堂預訂半流質和流質套餐，即稀飯和米湯。服用腸道清潔劑階段，藥師向患者闡述如下內容，腸道清潔劑的藥物名稱、劑量、服用方法、注意事項及不良反應等。藥師根據(jù)患者的基礎疾病及具體狀況將上述告知事項制作成明細單，交于主管護師。主管護師根據(jù)明細單向患者宣教重點注意事項?？剖腋鶕?jù)腸道準備服藥要求制作健康宣教圖片及視頻。①視頻可在病房內電視機上循環(huán)播放。內容重點包括：第一次服藥1000ml，要求在一個小時之內，指導患者自備250ml飲水杯一個，分4次飲用完畢，每15min飲用250ml，同時在床邊步行5min。第二次服藥2000ml，也指導患者分4次飲用，每15min飲用500ml。分段飲用的優(yōu)點是盡可能減輕患者腹脹，增強患者的耐受性，同時指導其步行和按摩腹部可促進排便。有報道[8]顯示，西甲硅油可減少腸道內氣泡，改善患者鏡檢不適感。且以腸鏡檢查前4h服用效果達到最佳。主管護師根據(jù)患者腸鏡預約時間，提前4h至床邊提醒患者服用西甲硅油。②將達標的排便情況拍成圖片，患者可根據(jù)圖片進行自我檢測。③家庭支持。要求腸道準備的患者均在院進行，禁止請假外出，同時要求1名家屬在藥物準備期間全程陪伴。通過家屬的協(xié)助和陪伴，減輕尤其是老年患者的負性情緒。④最后，根據(jù)患者的年齡、病情提供個性化護理措施。年老的患者可在服用藥物之前發(fā)放一次性護理墊和病員衣褲，盡量避免患者尷尬。有痔瘡病史的患者，床位醫(yī)師可開具馬應龍痔瘡膏備用，減輕患者多次腹瀉后引起的肛周不適。有糖尿病史的患者，床位醫(yī)師可開具3日測血糖醫(yī)囑，有強烈饑餓感或低血糖發(fā)生的患者及時口服糖塊或靜脈補液。在腸道準備完成后心理咨詢師和主管護士再次測評患者SAS量表。兩次SAS量表均完成為合格，未完成為不合格。

1.3 觀察指標

1.3.1 SAS量表 該表為焦慮自評量表，它的Cronbach's α系數(shù)為0.85，信度、效度良好，此表是由Zung[9]編制。SAS包括20個項目，每個項目按1-4級評分，最低總評分為20分，最高總分為80分。SAS的20個項目中，第5，9，13，17，19條共5個項目的計分，必須反向計算。20題的得分相加得總分，把總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得標準分。50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。表明焦慮分值與焦慮傾向成正比。

1.3.2 腸道準備準確性 分為飲食準確和服藥準確。根據(jù)兩方面內容繪制記錄用查檢表，由責任護士至患者床邊填寫。飲食準確性包括：①檢查前2d的三餐是否進少渣半流質；②檢查前1d三餐是否進流質飲食；③檢查當日早、中餐是否禁食。服藥準確性包括：①復方聚乙二醇電解質散服用是否足量；②分次服用間隔時間是否正確。③硅油乳劑服用是否準確。6環(huán)節(jié)均正確即判斷為準確性優(yōu)；3-5環(huán)節(jié)均正確判斷準確性為良；≤2環(huán)節(jié)為準確性差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析。焦慮評分采用(±s)表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。單因素分析后，將焦慮評分作為檢驗變量，行方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者焦慮情緒比較 兩組患者在干預前焦慮評分無顯著差異，干預組患者腸道準備期間焦慮評分上升幅度較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者焦慮評分量表總分及方差分析

2.3 兩組患者腸道準備準確性比較 干預組患者腸道準確性顯著優(yōu)于對照組，服藥準確率=（準確性優(yōu)例數(shù)+準確性良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%，詳見表3。

表3 兩組患者的腸道準確性比較

3 討論

3.1 “四師共管”宣教模式可降低患者焦慮水平 患者的焦慮、抑郁水平與醫(yī)護人員的支持、獲取信息、及病情保證成負相關[10]。這說明，充分的藥物宣教及醫(yī)護人員的支持可減輕患者的焦慮情緒。特別對于首次進行腸鏡檢查的患者，“四師共管”模式強調了多學科討論和協(xié)作，以提高患者的服藥依從性為目標，加入心理咨詢師的干預，促進患者負性心理的轉化，使之調節(jié)成積極應對的心理狀態(tài)。在此過程中，主管護師在環(huán)境改善過程中，更多加入人文關懷特色，部分老年患者在解便次數(shù)過多后，可能出現(xiàn)需要額外更換床單的現(xiàn)象，造成患者心理負擔加大。未來工作中，主管護師將對55歲以上的全腸鏡檢查患者在腸道準備前發(fā)放病員服備用，指導患者在院期間穿防滑的拖鞋，以防體力不支而發(fā)生跌倒/墜床不良事件?！八膸煿补堋蹦Ｊ揭笞o理人員須熟悉腸鏡檢查過程、藥物相關知識及具備巧妙的溝通技巧，對護理人員的綜合能力提出了更高的要求。本次研究發(fā)現(xiàn)，高水平的護理工作才能適應臨床需求。根據(jù)“十三五”護理規(guī)劃，專科護士是“健康中國”戰(zhàn)略中不可或缺的中堅力量。如今，美國對消化內鏡?？谱o士已經有了完整的考核體系和認證方法，有效期5年，到期需要再次考核[11]。當下，國內專家對我國消化內鏡?？谱o士的培養(yǎng)也建立了考評體系。馬久紅[12]等人認為：消化內鏡護理工作經驗及?？埔?guī)培經驗也相當重要。對于培訓方法，可采用層級劃分[13]。

3.2 “四師共管”模式可提高腸道準備過程的安全性 Kim[14]等人研究表明，高齡是腸道準備不良的獨立危險因素。本次調查也發(fā)現(xiàn)，老年患者因基礎疾病多，胃腸功能差，同時因認知理解能力低，在腸道準備期間，心理壓力及不良情緒明顯高于年輕患者。還有研究認為，高齡患者的日常生活能力和行走能力差，這兩項也是影響腸道準備質量的重要因素。傳統(tǒng)的腸道準備，過分強調腸道準備清潔度和合格率。運用“四師共管”模式后，在72h腸道準備過程中，床位醫(yī)師追蹤血壓、血糖變化，及時采取預防低血糖等措施，保證患者軀體耐受。此護理模式充分體現(xiàn)了以患者為中心，將單一化、碎片化的用藥指導統(tǒng)一化、流程化、全方位，提高了安全性，確?；颊呓邮艿絺€性化的服務和精準的治療。并且按病種付費后，此模式有效減少護理不良事件的發(fā)生，降低醫(yī)療成本，彰顯了護理行業(yè)價值。

3.3 “四師共管”模式可提高腸道準備過程的準確性和依從性依從性為患者遵從醫(yī)囑和治療建議的程度[15]。本次調查發(fā)現(xiàn)，患者不良情緒對腸道準備結果有消極意義，親友支持的患者服藥依從性較高，此結果與張自美[16]研究結果相一致。陳強[17]等人研究表示，由藥師參與的用藥干預，觀察組患者用藥依從性良好率由16.49%上升到40.21%。“四師共管”模式在腸道準備過程中特別發(fā)揮了藥師和心理咨詢師的作用，藥師講解藥物服用規(guī)則、方法及不良反應，起到藥學監(jiān)護作用；心理咨詢師聽取患者主訴和意見，起到心理監(jiān)護作用，同時要求家屬陪伴，增強心理支持。干預組完全依從率97.92%，顯著高于對照組的89.36%，說明此模式一定程度上彌補了醫(yī)師和護士在藥物宣教上的不足，同時疏導了患者的不良情緒，提升了病人對醫(yī)務人員的信任，間接地提高了腸道準備依從性。在此模式實踐過程中，營養(yǎng)師直接將患者一日所需熱量按照營養(yǎng)配比配置成流質與半流質，并將此添加到院內訂餐系統(tǒng)?；颊呖芍苯酉聠?，既減輕了家屬的負擔，同時也保證了飲食準備的準確性。此舉亦是多學科合作的成功實踐經驗。

4 小結

采用“四師共管”模式，對行全結腸鏡需腸道準備患者進行全方位、多角度、一體化指導，強調各個領域從自身專業(yè)角度服務患者，相互配合，確?；颊叩玫桨踩挠盟幑芾?。但此次研究，因樣本量小，“四位一體”模式還需不斷完善。且本研究后續(xù)未繼續(xù)追蹤此模式對腸道清潔度的影響。今后，應擴大樣本量，調整配合以達到臨床適用要求，可與內鏡中心配合，采用波士頓評分量表追蹤后續(xù)進展，爭取為更多患者提供更貼心、更專業(yè)的用藥管理，實現(xiàn)“以人為本”理念。