劉堯芳，范凌曄

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.生殖醫(yī)學(xué)科；2.婦科，瀘州 646000)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕第1周期促排卵時(shí)，促性腺激素(Gn)啟動(dòng)劑量常常根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、卵巢儲(chǔ)備功能等多種因素綜合決定，使用Gn促排后大多數(shù)女性能有最佳反應(yīng)，然而，部分患者卻出現(xiàn)次優(yōu)或不良反應(yīng)[1]。波塞冬標(biāo)準(zhǔn)[2]定義年齡<35歲、卵巢儲(chǔ)備功能正常、常規(guī)方案獲卵數(shù)4～9枚為次優(yōu)反應(yīng)，獲卵數(shù)≤4枚為不良反應(yīng)，次優(yōu)反應(yīng)和不良反應(yīng)均屬于波塞冬1組(獲卵數(shù)≤9枚)。接受常規(guī)Gn劑量后波塞冬1組發(fā)生的原因是由于Gn劑量不足還是潛在的“病理”因素尚不清楚[3]，明確波塞冬1組相關(guān)影響因素、早期風(fēng)險(xiǎn)識別并給予預(yù)防措施可能對于減少波塞冬1組的發(fā)生、改善預(yù)后有重要的臨床意義。本研究回顧性分析黃體中期長方案IVF-ET患者發(fā)生波塞冬1組的相關(guān)影響因素，以期為臨床處理策略提供一定的依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年10月至 2021年5月在我院生殖科行IVF-ET助孕治療患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲，抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml且竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)≥5枚，采用黃體中期長方案第1周期助孕者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多囊卵巢或多囊卵巢綜合征，既往有卵巢囊腫剝除術(shù)等手術(shù)史，甲狀腺功能亢進(jìn)/低下等內(nèi)分泌疾病者以及染色體異常者。

共納入393例患者。根據(jù)患者獲卵數(shù)不同分為兩組：獲卵數(shù)≤9枚為波塞冬1組(n=125)，獲卵數(shù)>9枚為正常反應(yīng)組(n=268)。

二、研究方法

1.生殖激素檢測：患者于月經(jīng)周期第2～4天采血，檢測基礎(chǔ)促卵泡生成素(bFSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(bLH)、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)及睪酮(T)水平，并行陰道B超檢查AFC數(shù)。

2.促排方案及黃體支持：黃體中期給予醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國)0.1 mg/d降調(diào)節(jié)共14 d，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：血清E2<183.5 pmol/L、LH<5 U/L、FSH<5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm后給予Gn，Gn啟動(dòng)劑量根據(jù)患者年齡、AMH水平及AFC數(shù)等決定。動(dòng)態(tài)監(jiān)測卵泡生長情況及血清E2、P、LH水平。當(dāng)至少3枚卵泡直徑≥16 mm或1枚≥18 mm時(shí)停止Gn，予重組人HCG(艾澤，默克，瑞士)250 μg 扳機(jī)，36～37 h后取卵。獲得的卵母細(xì)胞行IVF/ICSI受精。取卵后第3天對胚胎進(jìn)行質(zhì)量評估。結(jié)合胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜厚度及患者自覺癥狀等選擇鮮胚移植、冷凍或囊胚培養(yǎng)。胚胎移植者給予常規(guī)黃體支持。

3.妊娠結(jié)局的判定：移植后14 d檢測血β-HCG，β-HCG≥5 U/L為HCG陽性；移植后28～35 d超聲檢查宮腔內(nèi)見孕囊并有原始心管搏動(dòng)者判斷為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)：觀察兩組患者行IVF-ET周期促排卵前的各項(xiàng)指標(biāo)(年齡、BMI、bFSH等)，促排卵過程中的各項(xiàng)因素(如Gn不同階段E2和孕酮水平、Gn用量和天數(shù)等)以及鮮胚移植后的妊娠結(jié)局(臨床妊娠率、胚胎種植率、流產(chǎn)率等)。MⅡ卵率=MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；2PN率=D1出現(xiàn)2PN卵數(shù)/(IVF加精卵母細(xì)胞總數(shù)+注射MⅡ卵母細(xì)胞總數(shù))×100%；優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN受精胚胎數(shù)×100%；胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠總例數(shù)×100%；活產(chǎn)率=移植分娩活嬰周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者的一般資料

所有納入患者的平均年齡為(28.94±2.45)歲，平均不孕年限為(4.40±2.19)年。波塞冬1組的AMH和AFC顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，而年齡、bFSH、FSH/LH顯著高于正常反應(yīng)組(P<0.05)；兩組間BMI、不孕年限、不孕類型、bE2、P、bLH、T和泌乳素(PRL)水平比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

二、兩組患者促排卵情況比較

波塞冬1組促排卵后血清E2(Gn 4 d、Gn 7 d和HCG日)水平、P(Gn 7 d和HCG日)水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，Gn啟動(dòng)劑量和Gn總量均顯著高于正常反應(yīng)組(P<0.05)；兩組間LH(Gn 4 d、Gn 7 d和HCG日)水平、Gn天數(shù)、MⅡ卵率、2PN率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵情況比較

三、兩組患者新鮮胚胎移植結(jié)局比較

波塞冬1組和正常反應(yīng)組新鮮胚胎移植分別為90例和94例。

兩組間移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者新鮮胚胎移植結(jié)局比較

四、波塞冬1組相關(guān)因素的Logistic回歸分析

將單因素分析有顯著差異的變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，促排卵前患者血清AMH、AFC及HCG日E2水平為波塞冬1組的顯著相關(guān)因素(P<0.05)(表4)。

表4 波塞冬1組相關(guān)因素的Logistic回歸分析

五、ROC曲線分析

繪制ROC曲線分析AFC、AMH、HCG日E2對預(yù)測波塞冬1組的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，AFC、AMH、HCG日E2對波塞冬1組的ROC曲線的AUC均大于60%(P<0.05)(表5、圖1)。

表5 各相關(guān)因素預(yù)測波塞冬1組的敏感度和特異性

圖1 相關(guān)因素預(yù)測波塞冬1組的ROC曲線

討 論

生殖科醫(yī)生在IVF-ET促排卵前需對患者的卵巢儲(chǔ)備功能、年齡和BMI等進(jìn)行綜合評估，從而給予個(gè)體化的Gn劑量，以期患者能有正常的卵巢反應(yīng)，獲得一定數(shù)量的卵母細(xì)胞。然而，即使經(jīng)過仔細(xì)、認(rèn)真的評估和判斷，仍有部分患者發(fā)生非預(yù)期低預(yù)后，即波塞冬1組[4]。本研究回顧性分析黃體中期GnRH-a長方案IVF-ET患者波塞冬1組的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，波塞冬1組發(fā)生率為31.81%(125/393)。此數(shù)值略高于Conforti等[5]的報(bào)道，這可能與納入患者的促排方案、人群差異等有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，波塞冬1組患者的AMH水平和AFC個(gè)數(shù)均顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，而年齡、bFSH、FSH/LH均顯著高于正常反應(yīng)組(P<0.05)。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，AFC、AMH為波塞冬1組的顯著相關(guān)因素(P<0.05)。ROC結(jié)果顯示，AFC和AMH的AUC分別為0.835和0.671，截?cái)嘀捣謩e為13.50枚和2.77 ng/ml。由此推斷，患者行IVF-ET時(shí)，促排卵前AFC和AMH與波塞冬1組的發(fā)生有關(guān)，當(dāng)AFC<14枚或者AMH<2.77 ng/ml時(shí)，存在發(fā)生波塞冬1組的風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作中應(yīng)提高警惕，給予重視。當(dāng)然，AFC數(shù)目或AMH水平的截?cái)嘀悼赡軙?huì)因超聲探頭頻率或者實(shí)驗(yàn)室檢測方法的不同而存在差異。

IVF-ET助孕維持卵母細(xì)胞數(shù)量的重要步驟為控制性促排卵，促排卵過程中的因素可能與波塞冬1組的發(fā)生有聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，波塞冬1組Gn不同階段包括Gn 4 d、Gn 7 d和HCG日的E2水平均顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，波塞冬1組的P水平在Gn 7 d和HCG日也顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)。其原因可能為E2和P均來源于發(fā)育的卵泡，E2和孕酮水平低間接反映發(fā)育的卵泡少或者質(zhì)量相對差，因此獲卵數(shù)相對較少。進(jìn)一步行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HCG日的E2水平為波塞冬1組的顯著相關(guān)因素(P<0.05)，其截?cái)嘀禐? 540.33 pmol/L。然而，如果在HCG日才意識到有波塞冬1組的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可能已經(jīng)沒有合適的預(yù)防措施，因此，在HCG日前如Gn 4 d、Gn 7 d應(yīng)關(guān)注激素水平及卵泡發(fā)育情況，經(jīng)過評估盡早識別波塞冬1組的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整Gn劑量或添加重組LH等可能對于優(yōu)化卵母細(xì)胞產(chǎn)量、降低波塞冬1組的發(fā)生具有一定意義[6-8]。

有研究認(rèn)為，波塞冬1組的發(fā)生可能與給予的Gn劑量不足或者促排卵方案非最佳有關(guān)[9-11]，本研究納入的患者均統(tǒng)一采用黃體中期長方案，結(jié)果顯示，波塞冬1組的Gn啟動(dòng)劑量、Gn總量均顯著高于正常反應(yīng)組(P<0.05)，此結(jié)果的原因可能為波塞冬1組患者存在FSH受體、LH受體的基因突變或單核苷酸多態(tài)性[12-14]，有較高的FSH需求閾值[15-16]，本研究中雖然給予了較大劑量的FSH，可能仍然未能達(dá)到閾值需求，但考慮到其促排卵前因素即存在差異，也可能波塞冬1組發(fā)生與FSH劑量關(guān)系不大。

波塞冬1組患者是廣大生殖科醫(yī)生關(guān)注的人群，本研究發(fā)現(xiàn)，促排卵前患者血清AMH水平和AFC以及促排卵后HCG日E2水平與波塞冬1組發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。因此，在促排卵前應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，尤其是當(dāng)AMH<2.77 ng/ml或者AFC<14枚時(shí)(不同的超聲探頭頻率可能有差異)，應(yīng)警惕發(fā)生波塞冬1組的可能性，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，使用正確的Gn啟動(dòng)劑量或方案從而減少波塞冬1組的發(fā)生。本研究結(jié)論因納入的樣本量有限，未能分析不同Gn劑量對波塞冬1組發(fā)生的影響，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析驗(yàn)證。