張 艷

（淄博市婦幼保健院婦科，山東 淄博， 255000）

子宮切除術(shù)是婦科常見術(shù)式之一，適用于子宮良惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生、嚴重功能失調(diào)性子宮出血、子宮破裂等疾病。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與相關(guān)研究的不斷深入，腹腔鏡子宮切除術(shù)也在臨床得到了廣泛的應用，且備受患者的青睞。然而，子宮切除術(shù)切斷了盆底的子宮骶韌帶、主韌帶，且術(shù)中操作時下推了直腸與膀胱，能夠干擾直腸及膀胱的神經(jīng)支配系統(tǒng)，改變盆底生理結(jié)構(gòu)與狀態(tài)，導致陰道后壁伴乙狀結(jié)腸及直腸部分脫垂以及前壁伴輸尿管與膀胱脫出，繼而引起壓力性尿失禁、陰道松弛、盆腔器官脫垂、性交不適等癥狀，雖然不會影響患者的生命安全，但卻給其身心健康、日常工作及生活帶來嚴重的影響。凱格爾（Kegel）運動又稱為骨盆運動，其通過重復縮放肛門與陰道肌肉，以期達到改善盆底肌肉張力的目的。盆底康復刺激是將電極片放置在患者陰道內(nèi)部，之后通過不同程度的電刺激促使肌肉本體感受器恢復，繼而改善盆底肌功能。對2020年7月～2021年6月于淄博婦幼保健院行腹腔鏡子宮切除術(shù)的47例患者開展了盆底康復刺激聯(lián)合Kegel訓練干預，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月～2021年6月于淄博婦幼保健院行腹腔鏡子宮切除術(shù)的94例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組47例。對照組中，年齡33～48歲，平均年齡（42.65±2.48）歲；疾病類型：子宮腺肌瘤13例，子宮肌瘤24例，子宮內(nèi)膜不典型增生10例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.85～28.65 kg/m，平均BMI（22.98±1.85）kg/m；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（1.85±0.48）次；病程8個月～8年，平均病程（3.49±1.50）年；文化水平：高中及以上28例，初中12例，小學7例。研究組中，年齡34～49歲，平均年齡（42.58±2.65）歲；疾病類型子宮腺肌瘤15例，子宮肌瘤24例，子宮內(nèi)膜不典型增生8例；BMI 17.59～28.80 kg/m，平均BMI（22.85±1.79）kg/m；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（1.83±0.50）次；病程6個月～8年，平均病程（3.52±1.52）年；文化水平：高中及以上27例，初中13例，小學7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。本次研究內(nèi)容已充分告知患者，已簽署知情同意書。本研究已獲得淄博市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合第9版《婦產(chǎn)科學》中對于腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應證；②良性腫瘤；③患者意識清晰且生命體征平穩(wěn)；④已婚且無生育要求的女性；⑤成功實施腹腔鏡子宮切除術(shù)。

排除標準：①既往有盆底功能障礙史；②肝腎功能不全；③尿路感染；④陰道炎、皰疹等盆腔炎癥疾病；⑤近1年有剖宮產(chǎn)手術(shù)或盆腔手術(shù)史；⑥伴有膀胱、直腸或陰道脫垂；⑦惡性腫瘤；⑧血液系統(tǒng)疾??；⑨患有精神疾病。

1.3 方法

對照組在腹腔鏡子宮切除術(shù)后接受常規(guī)護理措施。加強對于患者病情及生命體征的監(jiān)護，注意觀察引流液的性狀、引流量與顏色；根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后去枕平臥6 h，之后協(xié)助患者翻身，囑其盡早離床活動，促進腸道功能恢復；術(shù)后第1天攝入清淡流質(zhì)食物，術(shù)后第2天過渡至半流質(zhì)食物，以高維生素、高蛋白質(zhì)的飲食結(jié)構(gòu)為主，注意保證營養(yǎng)均衡；開展檢查與換藥操作時，注意保護患者的隱私；護理人員主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，以溫和且耐心的溝通態(tài)度改善患者的焦慮與抑郁情緒，使其盡快正視與接受現(xiàn)狀，建立康復信心；督促患者定時排尿，并在咳嗽、運動等劇烈運動前盡量收縮盆底肌肉；指導患者術(shù)后避免勞累，注意養(yǎng)成良好的作息時間；術(shù)后3個月內(nèi)禁性生活、陰道灌洗與盆??；若陰道流血量多于月經(jīng)量，應及時到院復診；患者出院后，護理人員每周對其進行1次電話隨訪，了解恢復情況，認真解答患者提出的疑問，并強調(diào)注意加強個人衛(wèi)生，不適隨診。本組護理時間為8周。

研究組在術(shù)后常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，于術(shù)后7～10 d接受盆底康復刺激聯(lián)合Kegel運動干預。①Kegel運動：指導患者深呼吸，吸氣時有意識地收臀提肛，并收緊陰道、尿道與肛門，向上牽拉盆底肌，保持3～5 s，呼氣并放松肌肉，30 min/次，3次/d，持續(xù)干預2個月。②盆底康復治療：指導患者取半臥體位，排空膀胱，選用低頻神經(jīng)肌肉治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：法國杉山公司，型號：PHENIX USB 2）經(jīng)陰道置入探頭，前段放置在宮頸外口，將電極片貼在兩側(cè)前上棘部以及下腹部，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)參數(shù)，通常頻率為10～80 Hz，脈沖寬度50～400 μs，強度10～30 mA，2次/周，20～30 min/次，1個療程為4周，持續(xù)干預2個療程。

1.4 觀察指標

①盆底肌力：干預前與干預2個月后，通過低頻神經(jīng)肌肉治療儀檢測兩組患者的盆底肌力，包括Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維。盆底Ⅰ類肌纖維肌力檢測：指導患者在最大肌力下放松與收縮陰道，以6 s內(nèi)收縮強度的40%持續(xù)時間評價肌力等級，其中持續(xù)≥5 s為Ⅴ級，4 s為Ⅳ級，3 s為Ⅲ級，2 s為Ⅱ級，1 s為Ⅰ級，0 s為0級。盆底Ⅱ類肌纖維肌力檢測：指導患者在最快的速度狀態(tài)下收縮陰道，以持續(xù)最大強度收縮力的60%以上次數(shù)評價肌力等級。收縮≥5次為Ⅴ級，4次為Ⅳ級，3次為Ⅲ級，2次為Ⅱ級，1次為Ⅰ級，0次為0級。級別越高說明盆底肌力越佳。②壓力性尿失禁：針對兩組術(shù)后2個月與6個月的壓力性尿失禁發(fā)生率進行評價。③生活質(zhì)量：干預前與干預6個月后，采用尿失禁生活質(zhì)量問卷（IQOL）與盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）進行評價。IQOL量表包括心理影響、社交尷尬、行為受限3個方面，共計22個題目，分值越高說明生活質(zhì)量越佳。PFIQ-7量表通過直腸或腸道、尿道、盆腔或陰道3個方面的癥狀程度對患者社交、日常生活與個人情緒的影響進行評價，分值越低說明生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌力比較

干預前，兩組Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維的盆底肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；干預后，研究組Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維的盆底肌力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組壓力性尿失禁發(fā)生率比較

術(shù)后2個月，兩組壓力性尿失禁的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組壓力性尿失禁發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組的生活質(zhì)量比較

干預前，兩組IQOL與PFIQ-7量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；干預后，研究組IQOL量表評分高于對照組，PFIQ-7量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

女性盆底是由肌肉、神經(jīng)與筋膜組成的封閉結(jié)構(gòu)，貫穿尿道、直腸與陰道，各部位具有互相支持的作用。子宮切除術(shù)中切除了子宮骶韌帶、宮頸與子宮主韌帶，下推承托子宮的膀胱與直腸，對于盆腔內(nèi)神經(jīng)支配系統(tǒng)與器官結(jié)構(gòu)均有不同程度的影響。因此，通過有效的護理措施保障腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的康復效果，防控盆底功能障礙性疾病的發(fā)生十分必要。

Kegel訓練是由婦產(chǎn)科專家阿諾爾德·凱格爾提出的盆底肌訓練方法，其通過指導患者有意識地帶動并收縮盆底肌，可以增強盆底肌收縮力與緊張感。有研究指出，子宮切除后膀胱下移，失去了支撐作用，導致相關(guān)支配神經(jīng)損傷，影響膀胱功能，尿道失去依靠而發(fā)生尿急、尿頻、壓力性尿失禁等問題。同時，宮骶韌帶與主韌帶對于宮頸、子宮具有牽拉作用，而術(shù)中切斷兩韌帶致使陰道穹隆向下移位，繼而干擾了陰道血供，甚至造成陰道松弛膨出。Kegel訓練通過盆底肌收縮可以有效改善局部血液循環(huán)，緩解陰道壓力，繼而防治尿失禁、盆腔臟器脫垂等癥狀，具有無創(chuàng)傷、簡便易學、無痛苦以及對體位、空間無限制等優(yōu)勢。

一些研究指出，盆底功能障礙主要以盆底肌神經(jīng)傳導異常與肌肉疲勞致使骨骼肌電生理變化有關(guān)。盆底肌由Ⅱ類肌纖維與Ⅰ類肌纖維組成，其中Ⅱ類肌纖維主要用于控制盆腔運動，肌纖維快速短暫收縮，易發(fā)生疲勞；Ⅰ類肌纖維為盆底支撐肌，肌纖維能夠持續(xù)強直收縮，不易疲勞。盆底康復刺激根據(jù)患者盆底肌力，采用不同的脈沖寬度、頻率、電流強度對盆底肌肉群進行良性刺激，繼而促使盆底肌群規(guī)律性的舒張并收縮。同時，盆底康復刺激能夠改善神經(jīng)傳導環(huán)境，強化神經(jīng)興奮性度，并使惰性肌肉參與舒縮，繼而循序漸進地增強盆底肌群肌力。本研究結(jié)果顯示，干預后，研究組Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維的盆底肌力、IQOL與PFIQ-7量表評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；術(shù)后6個月，研究組壓力性尿失禁發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）?？梢?，Kegel運動通過指導患者鍛煉盆底肌，可以提高盆底肌力，為臟器與盆底提供有利的支持；盆底康復刺激則喚醒并修復了肌肉感應神經(jīng)，提高神經(jīng)細胞的興奮度，強化盆底肌群功能；二者聯(lián)合應用可以協(xié)同增效，進一步提高患者的盆底肌力，預防術(shù)后壓力性尿失禁，保障生活質(zhì)量。

綜上所述，對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者應用盆底康復刺激聯(lián)合Kegel訓練能夠有效改善盆底肌力，降低壓力性尿失禁的發(fā)生率，保障生活質(zhì)量，具有臨床應用價值。