牙齦瘤切除后同期使用冠向復(fù)位瓣修復(fù)大面積軟組織缺損一例

劉長歡 江山 李風(fēng)舟

牙齦瘤是在牙齦局部生長的炎性反應(yīng)性瘤樣增生物，多見于牙齦乳頭處。其多由局部炎癥或機(jī)械刺激因素如牙石、懸突、不良修復(fù)體等引起。內(nèi)分泌因素也是牙齦瘤產(chǎn)生的重要原因。多囊卵巢綜合征（PCOS）多伴有性激素水平改變。傳統(tǒng)上，牙齦瘤的治療從牙周基礎(chǔ)治療開始，以祛除局部炎性刺激；對(duì)伴有內(nèi)分泌水平改變的患者則需進(jìn)行內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療。如果祛除牙齦瘤的原發(fā)致病因素后，牙齦瘤仍未見明顯縮小，可擇期行牙齦瘤切除術(shù)，但單純切除牙齦瘤后，往往會(huì)出現(xiàn)角化齦變窄以及骨面、根面的暴露、牙齦軟組織缺少等不良預(yù)后。筆者近期診治1 例合并PCOS 的牙齦瘤患者，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療及PCOS 治療2 個(gè)月后牙齦瘤仍未明顯縮小，故而對(duì)其行牙齦瘤切除術(shù)并同期使用冠向復(fù)位瓣覆蓋暴露骨面，實(shí)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)口關(guān)閉，達(dá)到了遠(yuǎn)期良好的軟組織美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

病 例 資 料

一、病史及主訴

患者女，34 歲。因PCOS 2 年，左下后牙頰牙齦腫物1 年、增大半年于2021 年9 月19 日至我科就診?；颊? 年前因PCOS 于外院進(jìn)行中西醫(yī)聯(lián)合治療，1 年前發(fā)現(xiàn)左下后牙頰側(cè)牙齦腫物，近半年自覺有逐漸增大趨勢(shì)，偶有刷牙出血癥狀。患者最近于2021 年9 月4 日 （月經(jīng)第2 日）在外院婦科復(fù)查相關(guān)激素水平示胰島素7.42 mIU/L（參考值范圍4.00～23.00 mIU/L）、孕酮0.080 μg/L［參考值范圍0.057～0.893 μg/L （卵泡期）］、睪酮0.277μg/L（參考值范圍0.084～0.481 μg/L）、雌二醇40.0 pg/mL［參考值范圍12.4～233.0（卵泡期）］、促卵泡生成素5.4 mIU/L［參考值范圍3.5～12.5 mIU/L（卵泡期）］、促甲狀腺素1.76 mIU/L（參考值范圍0.27～4.20 mIU/L）、催乳素241.6 mIU/L（參考值范圍102.0～496.0 mIU/L）、促黃體素生成素10.3 mIU/L［參考值范圍2.4～12.6 mIU/L（卵泡期）］，婦科醫(yī)師認(rèn)為其激素水平相對(duì)穩(wěn)定，可行牙齦瘤手術(shù)治療，遂來院咨詢治療方案。既往史：PCOS（西醫(yī)診斷）、月經(jīng)后期（痰濕阻滯胞宮），口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）每日1 片（含炔雌醇0.02 mg、屈螺酮3.00 mg）；否認(rèn)妊娠及其他系統(tǒng)病史，否認(rèn)過敏史。

二、?？茩z查及治療計(jì)劃擬定

患者一般體格檢查無特殊，全口衛(wèi)生情況一般，牙石（+），色素（?），牙齒無明顯松動(dòng)，牙齦稍紅腫；33、34 頰側(cè)牙齦增生，呈球形，質(zhì)韌，無蒂，基底1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm 大小，覆蓋33唇側(cè)超過1/2（圖1），探診出血（?），牙周探診深度3～5 mm，唇側(cè)正中位點(diǎn)牙周探診深度5 mm；正中咬合時(shí)，23 可咬及牙齦瘤，牙齦瘤表面可見齒痕，未見明顯潰瘍。術(shù)前影像學(xué)檢查：全口牙槽骨未見明顯吸收（圖2A）；33、34 牙槽骨未見明顯吸收（圖2B）。臨床診斷：慢性牙齦炎、牙齦瘤（待查）。治療計(jì)劃：①與婦科醫(yī)師充分溝通后，建議患者在婦科醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)治療PCOS；②由于患者對(duì)行牙齦瘤切除術(shù)的意愿比較強(qiáng)烈，建議患者先行牙周基礎(chǔ)治療，2 個(gè)月后若腫物仍未見明顯縮小，擇期行牙齦瘤切除術(shù)并同期使用冠向復(fù)位瓣技術(shù)修復(fù)軟組織缺損。

圖1 一例牙齦瘤患者術(shù)前的口腔外觀

圖2 一例牙齦瘤患者術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果

三、手術(shù)過程

患者齦上潔治術(shù)后2 個(gè)月未見腫物明顯縮小。2021 年11 月20 日患者的血常規(guī)、凝血4 項(xiàng)（凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間以及纖維蛋白原）和傳染病4 項(xiàng)（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病篩查）等術(shù)前檢查結(jié)果均未見異常。行牙齦瘤切除術(shù)，同期使用冠向復(fù)位瓣修復(fù)軟組織缺損。具體操作：局部麻醉下，沿牙齦瘤唇頰側(cè)邊緣2 mm 處（圖3A）做切口及33、34 唇頰側(cè)溝內(nèi)做切口，切除腫物（圖3B、C）；33近中軸面角、34 近中軸面角處做角形垂直切口，超過膜齦聯(lián)合；33、34 唇頰側(cè)剩余黏骨膜瓣，先翻全厚瓣，至牙槽嵴頂下方約3 mm，做深層骨膜松解，再做淺層銳分離，半厚瓣翻瓣，做淺表黏骨膜瓣的松解（圖3D）；術(shù)區(qū)行局部牙槽骨修整，牙周膜清掃及袋內(nèi)上皮修整；松解黏骨膜瓣，并行冠向無張力復(fù)位至釉牙骨質(zhì)界上方1 mm 處；采用單牙懸吊縫合結(jié)合間斷縫合關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口（圖3G）。

四、轉(zhuǎn) 歸

術(shù)后病理回報(bào)為牙齦瘤（圖3E、F）。囑患者術(shù)后2 周內(nèi)在術(shù)區(qū)使用復(fù)方氯己定含漱液控制菌斑，禁忌術(shù)區(qū)刷牙，其他部位正常刷牙。術(shù)后2 周拆線，手術(shù)創(chuàng)口周圍軟組織愈合良好，未出現(xiàn)感染、根面暴露等并發(fā)癥。 術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查33、34的牙齦高度穩(wěn)定，且與對(duì)側(cè)同名牙43、44 高度接近，33、34 牙間乳頭豐滿，充盈頰側(cè)鄰間隙，軟組織形態(tài)自然（圖3H、I），患者反饋無明顯不適。

圖3 一例牙齦瘤患者的手術(shù)過程、術(shù)后病理及隨訪結(jié)果

討 論

牙齦瘤是一種常見的增生性疾病，通常認(rèn)為其來源于牙周膜及牙齦的結(jié)締組織，因其無腫瘤的生物學(xué)特征和結(jié)構(gòu)，故并非惡性腫瘤，但切除后易復(fù)發(fā)。牙齦瘤呈球形或橢圓形，大小不一，直徑由幾毫米到1～2 cm 不等，表面有時(shí)呈分葉狀。較大的腫瘤可被咬破而發(fā)生潰瘍、出血或伴發(fā)感染?；继庨L時(shí)間存在較大的牙齦瘤腫塊還可能出現(xiàn)牙槽骨壁的破壞，根尖X 線片可見骨質(zhì)吸收、牙周膜間隙增寬現(xiàn)象，牙齒可松動(dòng)、移位。根據(jù)病理學(xué)表現(xiàn)不同，牙齦瘤主要分為纖維型、肉芽腫型及血管型3 種類型，臨床需與牙齦癌鑒別診斷，若增生物表面呈菜花狀潰瘍、易出血甚至發(fā)生壞死，應(yīng)盡早切除，并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以明確診斷。術(shù)前完善的牙周基礎(chǔ)治療并祛除內(nèi)分泌因素的影響，術(shù)中擴(kuò)大切口完整地切除瘤體，術(shù)區(qū)完善牙槽骨的修整、相鄰牙的牙周膜清掃以及軟組織修整，可有效地避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

較大的牙齦瘤切除后，往往伴隨骨面、根面的暴露及軟組織美學(xué)缺陷，既往僅切除牙齦瘤不修復(fù)的手術(shù)方式，已經(jīng)不能滿足臨床患者對(duì)牙齦美學(xué)的要求。本例牙齦瘤的體積較大，筆者結(jié)合膜齦手術(shù)的基本原理，創(chuàng)新性地運(yùn)用冠向復(fù)位瓣技術(shù)修復(fù)牙齦瘤切除術(shù)后牙齦軟組織的美學(xué)缺陷，最大程度地避免了感染、牙槽骨吸收及牙根敏感等并發(fā)癥的發(fā)生，并達(dá)到了良好的遠(yuǎn)期效果。術(shù)后6 個(gè)月隨訪結(jié)果可見33、34 的牙齦高度穩(wěn)定，且與對(duì)側(cè)同名牙43、44 高度接近，33、34 牙間乳頭豐滿，頰間隙充盈，軟組織形態(tài)自然。

隨著口腔科學(xué)的快速發(fā)展，牙周病學(xué)方面的新技術(shù)也在不斷突破，膜齦手術(shù)在軟硬組織再生、美學(xué)修復(fù)、種植及正畸等方面的應(yīng)用越來越廣泛。膜齦手術(shù)技術(shù)通常分為齦瓣技術(shù)和移植技術(shù)，臨床常用于根面覆蓋及角化齦增量等手術(shù)中。本病例中牙齦瘤切除后，天然牙根剩余的角化齦較少，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)雖然術(shù)區(qū)牙齦黏膜顏色比周圍黏膜略紅，但復(fù)查時(shí)患者反饋并未有任何不適，可能仍處于軟組織重建的過程，因此建議繼續(xù)觀察，如有必要再于后期行游離齦移植術(shù)以增加術(shù)區(qū)角化齦寬度。目前附著齦寬度對(duì)牙周組織的影響尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為天然牙唇頰側(cè)牙齦黏膜雖缺乏角化齦但仍可行使正常功能，也有學(xué)者認(rèn)為2 mm 的附著齦寬度對(duì)于保持軟組織封閉以及控制菌斑聚集都是有必要的。本研究顯示，冠向復(fù)位瓣技術(shù)具有操作簡單、避免第二術(shù)區(qū)等優(yōu)勢(shì)。

本例治療過程中，筆者創(chuàng)新性地運(yùn)用膜齦手術(shù)，成功修復(fù)牙齦瘤切除后伴隨的大面積軟組織缺損，達(dá)到遠(yuǎn)期良好的美學(xué)效果。本例在6 個(gè)月的隨訪期內(nèi)雖未見復(fù)發(fā)，但鑒于患者合并PCOS，仍需要長期隨訪，以進(jìn)一步觀察療效。