胚胎移植環(huán)節(jié)在改善體外受精- 胚胎移植妊娠結(jié)局中的作用

吳佳煙 歐建平

胚胎移植是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）最后的技術環(huán)節(jié)，是影響IVF-ET 成功率的直接因素之一。隨著IVF-ET 的廣泛實踐和經(jīng)驗積累，胚胎移植已受到業(yè)界重視并進行了多方面研究，有效地促進了人類輔助生殖技術的發(fā)展。業(yè)已認識，重視胚胎移植環(huán)節(jié)，優(yōu)化移植過程有助于提高IVF-ET 的成功率。本文主要就胚胎移植過程中的技術方法以及臨床技巧進行綜述，以期為臨床醫(yī)師深入認識胚胎移植與IVF-ET 成功率的相互關系提供參考。

一、胚胎移植的輔助用藥及技術方法

1. 輔助療法及用藥

1.1 中醫(yī)輔助療法

近年來中醫(yī)輔助療法如針灸、經(jīng)皮穴位電刺激和中藥在輔助生殖技術中的應用備受關注，理論上被認為可以改善妊娠結(jié)局，但其作用機制很大程度上尚未明確。目前關于經(jīng)皮穴位電刺激以及中藥調(diào)理在輔助生殖領域應用的文獻有限，沒有足夠的證據(jù)支持或者反對其在IVF-ET 中的作用。針灸作為中醫(yī)的重要傳承，最初被寄予厚望，多位學者對針灸療法對IVF-ET 的妊娠結(jié)局進行了相關研究，然而綜合研究結(jié)論提示，移植前針灸似乎與改善妊娠結(jié)局無關，并沒有證據(jù)支持其能夠提高活產(chǎn)率以及持續(xù)妊娠率。

1.2 宮縮抑制劑

鑒于子宮收縮頻率與妊娠結(jié)局之間呈負相關關系。理論上通過藥物抑制子宮收縮可以提高胚胎著床率。常見的宮縮抑制劑包括孕激素、硫酸鎂、鈣通道阻滯劑、β 受體激動劑、縮宮素受體拮抗劑以及前列腺素合成酶抑制劑，其中孕激素為抑制宮縮的基礎藥物。目前大部分研究主張在取卵后開始進行黃體支持，給藥途徑包括口服、肌內(nèi)注射、陰道用藥等，不同給藥途徑有效性差異不明顯，可根據(jù)患者實際情況，結(jié)合成本及患者偏好制定用藥方案。

阿托西班是一種具有高度特異性的縮宮素受體拮抗劑。在2007 年Pierzynski 報道了首例反復種植失敗患者在接受阿托西班治療后獲得良好妊娠結(jié)局后，研究者陸續(xù)對阿托西班在胚胎移植中的應用進行了相關研究。盡管有一項研究否認了阿托西班的臨床益處，但對于反復種植失敗以及子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者，多數(shù)研究提示阿托西班在提高種植率、臨床妊娠率和降低流產(chǎn)率方面表現(xiàn)出良好的應用前景，這可能與其抑制內(nèi)膜前列腺素F2α 合成以及擴張內(nèi)膜血管、增加內(nèi)膜血供有關。雖然阿托西班在生殖領域中的應用很有潛力，但仍需涵蓋更多臨床數(shù)據(jù)的高質(zhì)量隨機對照試驗以進一步證實其在輔助生殖技術中的臨床價值，同時考慮其價格較高，暫未在臨床廣泛應用。新型口服縮宮素受體抑制劑諾拉西班為臨床治療提供了更多的選擇，目前已在歐洲完成了2 項Ⅲ期臨床研究。諾拉西班在抑制子宮收縮、提高胚胎種植率和臨床妊娠率方面可能有積極作用，后續(xù)尚需更多的臨床研究數(shù)據(jù)對其效果進行驗證。

1.3 抗菌藥物

考慮胚胎移植屬于侵入性宮腔操作，操作時宮頸細菌定植的增加與輔助生殖成功率的降低有一定的關系。由這一點看來，移植前預防性使用抗菌藥物似乎存在一定的合理性。Brook 等進行了一項隨機對照試驗，對350 例擬進行胚胎移植的患者在移植前一日和當日隨機接受預防性抗菌藥物或不使用抗菌藥物，結(jié)果提示，雖然抗菌藥物降低了導管污染率，但2 組患者的臨床妊娠率比較差異并無統(tǒng)計學意義。鑒于上述結(jié)果以及文獻中缺乏其他證據(jù)支持胚胎移植時需要預防性使用抗菌藥物，因此不建議在胚胎移植前常規(guī)使用抗菌藥物。

1.4 麻醉和鎮(zhèn)痛

目前并沒有足夠的證據(jù)表明麻醉可以改善移植后妊娠結(jié)局，同時出于麻醉風險的考慮，經(jīng)宮頸移植圍術期不建議進行麻醉鎮(zhèn)痛。

2. 模擬移植

成功的胚胎移植應該是簡單、無創(chuàng)的，模擬移植可為減少困難移植提供更好的準備。模擬移植的時機可以在卵巢刺激前、取卵時或者正式移植前。在超聲引導下進行模擬移植，有助于了解移植是否容易、子宮的解剖形態(tài)是否正常、是否需要借助器械等以及預測潛在的困難，為后期真正的移植提供參考。然而由于子宮的可活動性，并不能完全保證模擬移植的準確性。Henne 等通過對比研究發(fā)現(xiàn)，子宮的長度和位置會隨著卵巢刺激而改變，卵巢刺激前進行模擬移植時患者子宮為后傾位，在實際移植時常轉(zhuǎn)變?yōu)榍皟A位，這可能與超排卵時位于子宮直腸窩增大的卵巢將子宮推向前傾位有關。

3. 超聲引導

臨床醫(yī)師常規(guī)在經(jīng)腹超聲引導下進行胚胎移植，有證據(jù)表明超聲引導相比于臨床觸摸的方法可以提高持續(xù)妊娠率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率。超聲引導下進行IVF-ET 可減少困難移植，改善妊娠結(jié)局，主要體現(xiàn)在：①胚胎移植的可視化，清晰顯示子宮形態(tài)、內(nèi)膜、宮頸-宮體角度、移植管位置，使得臨床醫(yī)師可以通過直觀的超聲影像觀察到置管以及胚胎移植的全過程；②精準定位移植管尖端的位置，將胚胎放置于子宮腔合適的位置；③避免移植管接觸宮底誘發(fā)宮縮和切割內(nèi)膜造成內(nèi)膜損傷。

據(jù)有限的研究資料表明，與常規(guī)的經(jīng)腹超聲引導相比，經(jīng)陰道超聲（TVUS）引導下胚胎移植的應用一方面可以減輕患者膀胱擴張的不適感，也不需要其他醫(yī)師輔助超聲引導；另一方面對于部分肥胖的子宮后位患者，TVUS 的可視化程度更高，成像更清晰，但兩者的妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義。

目前，絕大多數(shù)生殖醫(yī)學中心常規(guī)在二維超聲引導下進行胚胎移植。隨著科技的進步，三維超聲也逐漸進入人們的視野。三維超聲通過顯示子宮冠狀面內(nèi)導管尖端的位置，使其位于內(nèi)膜腔中心。一項前瞻性隨機對照試驗比較了二維和三維超聲引導下IVF-ET 的臨床妊娠率，結(jié)果提示兩者妊娠結(jié)局相近。盡管三維超聲作為一種現(xiàn)代化程序的標志，但目前并不推薦將其作為改善妊娠結(jié)局的策略。

4. 軟性移植管移植

使用軟性移植管進行胚胎移植有利于提高臨床妊娠率，是胚胎移植的首選。移植管應該是足夠柔軟以避免宮頸內(nèi)口和內(nèi)膜損傷，同時又足夠柔韌，能沿著自然輪廓進入宮腔。硬性移植管在困難移植時更利于放置，但同時也增加了出血以及內(nèi)膜損傷的風險。軟性移植管比硬性移植管對宮頸和內(nèi)膜的損傷更少。目前臨床上常用的軟性移植管有Cook 管、Wallace 管。在移植過程中，根據(jù)超聲顯示的宮頸角度，將移植外管彎曲成一定弧度，沿宮頸管平穩(wěn)輕柔地置入，可避免刺激宮頸及損傷子宮內(nèi)膜，減少困難移植以及降低出血的發(fā)生率，提高種植率以及臨床妊娠率。軟性移植管移植在遇到困難移植的情況下，可以采用導芯法，即使用外鞘套上導芯后調(diào)整導管角度，進入子宮頸內(nèi)口后退出導芯，當移植軟管順利進入宮腔后，外鞘退出宮頸內(nèi)口，盡量縮短其在宮頸內(nèi)口的停留時間。

5. 經(jīng)子宮肌層移植

對于少數(shù)嚴重宮頸狹窄以及其他宮頸解剖異常、反復移植操作失敗的患者而言，可以嘗試經(jīng)陰道-子宮肌層移植?；颊咴阪?zhèn)痛的狀態(tài)下經(jīng)陰道超聲探頭引導，將特制探針放在探頭的穿刺架上，穿過子宮肌層進入內(nèi)膜腔，拔出探針，裝有胚胎的移植管通過穿刺針注入胚胎?，F(xiàn)已有足夠證據(jù)證明經(jīng)子宮肌層移植的方法是安全有效的。

二、胚胎移植的操作技巧

1. 動作輕柔

從窺陰器的放置到宮頸黏液的清理，再到移植管的插入和取出，整個過程應該保持動作輕柔、平穩(wěn)。對宮頸和宮底的機械刺激會誘發(fā)機體釋放前列腺素及催產(chǎn)素，引起子宮收縮，從而降低臨床妊娠率。因此，在非必須情況下應避免額外器械如宮頸鉗的使用，同時應避免粗暴動作。

2. 膀胱的充盈

術前指導患者飲水保持適度的膀胱充盈，一方面有利于超聲引導下的清晰成像，另一方面在重力作用下充盈的膀胱可以減小子宮前傾前屈的程度，有利于移植管的放置。過度充盈的膀胱會增加患者不適感，增加術后尿潴留風險，同時膀胱的過度充盈被證明與子宮收縮有關。當膀胱充盈不足時，超聲成像模糊的可能性增大，臨床上無法清晰判斷移植外管的位置，無法了解胚胎推注后的情況。對于不同的患者，憋尿程度的要求也不同，體型偏瘦的患者少量憋尿即可達到良好的成像效果，而對于腹部脂肪較厚的患者則需要較大的膀胱充盈度。同時，與前位子宮者相比，后位子宮者少量憋尿即可。膀胱適度的充盈無法進行定量分析，只要能夠在腹部超聲下展示清晰的宮腔內(nèi)膜線而患者無痛苦難忍狀況發(fā)生，即為合適的膀胱充盈度。膀胱充盈程度僅與超聲成像清晰度有關，并不影響妊娠結(jié)局。

3. 清除宮頸黏液

胚胎移植前使用無菌大棉簽蘸取培養(yǎng)液或者生理鹽水清潔宮頸，使用細棉簽輕柔地拭去宮頸內(nèi)肉眼可見的黏液，有助于胚胎移植的順利進行以及提高臨床妊娠率。宮頸定植的微生物在導管置入時可能會被帶入宮腔，對妊娠結(jié)局造成影響。同時，宮頸黏液性狀黏稠，移植管通過宮頸內(nèi)口時，尖端容易被黏液阻塞，使胚胎推注至宮腔受阻。另外，推送胚胎后移植管撤離宮腔時，黏液也可能將胚胎帶出，造成胚胎丟失或者胚胎殘留移植管內(nèi)。因此胚胎移植前的宮頸清潔非常重要?？紤]到消毒液對胚胎的毒性作用，一般不主張使用消毒液進行陰道以及宮頸的消毒。臨床上清除宮頸黏液時，再次強調(diào)手法要輕柔，避免宮頸出血，尤其是宮頸糜爛的患者。過度用力地清除可能會誘發(fā)宮縮，影響IVF-ET 后的妊娠結(jié)局。

4. 調(diào)整角度

保證移植管順利進入宮頸內(nèi)口是移植過程中關鍵的一步，實際操作時經(jīng)常會遇到一些困難，這時就需要臨床醫(yī)師的操作技巧。當模擬移植提示子宮呈一定角度的前傾或者后傾時，一方面可以操縱窺陰器調(diào)整陰道和子宮縱軸的角度，另一方面前傾位子宮可以通過保持膀胱充盈的方法幫助宮體-宮頸角度變直。當超聲提示子宮呈一定角度的前屈或者后屈時，移植前可以將移植管彎曲成一個適當?shù)慕嵌龋瑥暮线m的方向小心置入。如果仍無法糾正，導管進入困難，必要時可使用硬導芯或者額外器械。

5. 胚胎放置

移植外管順利通過宮頸內(nèi)口后，胚胎學家將裝載有胚胎和連接注射器的內(nèi)芯遞給臨床醫(yī)師。目前一般采用移植液-空氣-胚胎-空氣-移植液或者移植液-空氣-移植液（含胚胎）的裝載方式，移植液總量不宜過多也不宜過少，20 μL 已足夠。當移植液> 60 μL 容易將胚胎沖出子宮排出陰道，而移植液< 10 μL 時對種植率有負面影響。

導管尖端距離宮底的位置與妊娠結(jié)局的關系也一直被研究，通常建議將導管尖端置于宮腔的上部或者中部，遠離宮底 > 1 cm，適當?shù)囊浦采疃瓤稍黾又猜省⑴R床妊娠率和活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。近年來，更多的研究評估胚胎推注后在宮腔的位置，臨床上將氣泡反光點作為胚胎的代替定位，雖然氣泡在宮腔內(nèi)的位置不能提前預測，但是有助預測妊娠結(jié)局。目前大多數(shù)的研究表明，胚胎沉積位置靠近宮底時，能獲得更高的臨床妊娠率。也有學者提出不同意見，Saravelos 等通過三維超聲評估移植后1、5、60 min 胚胎反光點的運動情況，大多數(shù)胚胎反光點在移植后的60 min內(nèi)經(jīng)歷了明顯的遷移，該研究認為妊娠率與胚胎沉積的最終位置有關。這一結(jié)果給筆者帶來了思考，若胚胎置入宮腔后出現(xiàn)明顯的遷移，可能使對導管尖端位置或胚胎移植時氣泡位置的初步測量評估變得多余，這尚需更多的數(shù)據(jù)進行研究探討。

超聲引導下確定好導管在宮腔內(nèi)的位置后，應緩慢、平穩(wěn)地推注胚胎，推注結(jié)束后，保持注射器活塞的壓力直至移植管慢慢完全從子宮撤出，外鞘和內(nèi)芯應在同一時間后退及移出，避免活塞效應。移植后立即拔出移植管與停留30 s 后再拔出的妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義。移植管退出后交由胚胎學家檢查，若發(fā)現(xiàn)胚胎殘留，應立即重新裝載并再次移植，此操作并不影響妊娠結(jié)局。

胚胎暴露于外界環(huán)境容易受到損害，因此整個移植過程中應盡量減少從裝胚到放胚的時間。胚胎在移植管中停留的時間越長，妊娠率和種植率就越低。當胚胎停留時間達120 s 時，妊娠率和種植率急劇下降，建議盡可能縮短移植的時間。然而，在優(yōu)質(zhì)胚胎的移植周期中，胚胎移植的速度似乎并不影響妊娠結(jié)局。胚胎裝載時間與妊娠結(jié)局的相關性還需更多的臨床研究驗證。

三、移植后的影響因素

1. 移植后休息

移植后的臥床休息不是必要的。以往通常建議胚胎移植后臥床休息較長的時間，認為減少活動可以使胚胎更好地停留在宮腔內(nèi)。實際上，胚胎移植后臥床休息相比于立即離床活動，并沒有獲得好處。甚至，移植前后的性生活也并不影響妊娠率。相反，長時間的臥床休息可能會增加患者心理壓力，產(chǎn)生焦慮等不良情緒。

2. 心理因素

不良情緒同樣也可能影響移植的妊娠結(jié)局。助孕患者長期受不孕的困擾，承受來自家庭、社會的壓力，妊娠期望迫切，大部分患者存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，這種不良情緒在移植后的等待期更甚。焦慮、抑郁等不良情緒還會引起交感神經(jīng)興奮，導致子宮收縮，從而影響妊娠結(jié)局。對于助孕患者，醫(yī)護人員應該積極進行認知干預，消除患者恐懼心理，術后加強與患者的溝通聯(lián)系，對患者進行心理疏導，引導患者積極應對。

四、小 結(jié)

綜上所述，胚胎移植作為IVF-ET 最后且關鍵的步驟，各個環(huán)節(jié)及操作細節(jié)都不容忽視。提高胚胎移植的技術、掌握移植技巧、制定規(guī)范化的操作流程，有助改善妊娠結(jié)局。盡管目前已經(jīng)有了初步的操作指南，但部分環(huán)節(jié)尚無統(tǒng)一的定論，仍需要更多設計良好的臨床研究提供證據(jù)支持。期望未來在臨床醫(yī)師以及胚胎學家們的共同努力下，不斷優(yōu)化移植技術，提高臨床妊娠率，為廣大需助孕的患者帶來福音。