長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)兩批試點(diǎn)城市政策辨析與思考

鄭先平，童 瀟，吳超男，楊 浩

1江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西南昌，330004 2南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心，天津，300350

人口老齡化是人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的重大問題之一，加劇了世界各國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)壓力。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月，我國(guó)60歲及以上人口數(shù)量為26401萬人，達(dá)到18.7%，即將突破深度老齡化社會(huì)20%的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。2017年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)家人口發(fā)展規(guī)劃(2016—2030年)》預(yù)測(cè)，到2030年我國(guó)60歲及以上老年人口將達(dá)到36250萬人；另外，第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)老年人口失能發(fā)生率為18.3%。據(jù)此可粗略估算，到2030年我國(guó)失能老人數(shù)量將達(dá)6633.75萬人，比2015年增加2600萬人?？梢?，隨著人口老齡化形勢(shì)加劇，失能老人數(shù)量不斷攀升，疊加家庭功能的縮減，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求將急劇增加，長(zhǎng)期護(hù)理成本分擔(dān)和資金籌集保障機(jī)制亟待完善，因而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)制度亟待建立健全。

2016年6月，人社部出臺(tái)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)意見》)，提出在承德、南通等15個(gè)城市，以及吉林和山東2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，標(biāo)志著我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)正式拉開序幕。隨后，各試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)《試點(diǎn)意見》要求，陸續(xù)出臺(tái)地方試點(diǎn)方案和實(shí)施細(xì)則。截至2019年底，首批15個(gè)試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)8854萬人，享受待遇42.6萬人，年人均基金支付9200多元?？紤]到險(xiǎn)種復(fù)雜程度高、影響范圍廣、涉及利益主體多，2020年9月，在第一批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》)，決定在天津、晉城等14個(gè)城市開展第二批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作，以更好地厘清長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展規(guī)律，旨在“十四五”期間形成“適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架”。至此，全國(guó)除西藏、青海、海南、寧夏4個(gè)省份之外，其他省份均已開展試點(diǎn)工作。

1 國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)研究概述

近年來，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度相關(guān)議題已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，但研究側(cè)重點(diǎn)不盡相同。理論上來看，國(guó)外研究將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度分為三種模式：一是以日本、德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式；二是以美國(guó)為代表的商業(yè)運(yùn)作模式；三是以英國(guó)為代表的津貼輔之商業(yè)保險(xiǎn)模式。荷蘭、德國(guó)等作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建立的先驅(qū)，已建立了相對(duì)成熟的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度和比較完善的社會(huì)保障體系[1]。對(duì)于這些邁入發(fā)展改革期的發(fā)達(dá)國(guó)家，國(guó)外學(xué)者已將研究側(cè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至如何控制長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)支出[2]，以建立可持續(xù)發(fā)展的政策[3]。而目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的研究主要集中在以下三個(gè)方面：一是在辯證學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探索適合我國(guó)的本土化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度；二是分析已有試點(diǎn)城市現(xiàn)狀、問題并提出針對(duì)性建議；三是失能規(guī)模測(cè)算及需求分析。

綜合來看，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)于國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的辨析和總結(jié)已較為系統(tǒng)和全面，但仍停留在理論分析層面。雖眾多學(xué)者也從地方實(shí)踐角度進(jìn)行探討，卻局限于個(gè)別地區(qū)間的比較，特別是在第二批試點(diǎn)城市相繼出臺(tái)地方實(shí)施方案后也仍以第一批試點(diǎn)城市為主要研究對(duì)象[4]，鮮有研究將29個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市全部納入，但這也為本文留下了研究空間和可能?；诖耍疚脑诮梃b現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，主要對(duì)兩批試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行全面總結(jié)和深度剖析，提煉其中可復(fù)制、可推廣的政策亮點(diǎn)，繼而探討其中存在的不足及其原因，以進(jìn)一步提出應(yīng)對(duì)建議和意見，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)順利鋪開提供決策參考。

2 兩批試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策比較和討論

2.1 參保范圍

《試點(diǎn)意見》及《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》均提出，試點(diǎn)階段長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度主要從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?參保人群起步，各地可根據(jù)自身實(shí)際情況和能力合理確定并逐步擴(kuò)大參保對(duì)象范圍。而從兩批試點(diǎn)城市的具體方案來看，第一批15個(gè)試點(diǎn)城市中，有7個(gè)城市，即近一半城市擴(kuò)大了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保范圍，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保(簡(jiǎn)稱“城居醫(yī)?！?或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)參保人納入?yún)⒈７秶?；而第二?4個(gè)試點(diǎn)城市中僅有2個(gè)城市擴(kuò)大參保范圍，將居民醫(yī)保參保人納入。見表1?？梢?，第一批試點(diǎn)城市參保范圍更寬。之所以如此，本文分析后認(rèn)為：第一，第一批擴(kuò)大參保范圍的城市在試點(diǎn)之前就已自主開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的有益探索，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，如青島、南通、長(zhǎng)春等；第二，這些城市老齡化問題更為突出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)更為急迫，如青島、上海等；第三，這些城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較高，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源更為豐富，如上海、青島、蘇州、南通等。因此，考慮到既有經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)水平及老齡化等差異，第二批試點(diǎn)城市在參保范圍劃定上更為謹(jǐn)慎，一方面能夠有效減少試點(diǎn)工作的阻力，確保后續(xù)有更大的調(diào)整空間，另一方面還能夠與第一批試點(diǎn)城市進(jìn)行不同參保對(duì)象范圍的比較分析，以獲得更為全面的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

表1 兩批試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保范圍比較

2.2 保障對(duì)象

保障對(duì)象是指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的直接受益人群范圍，該范圍的劃定直接決定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇給付對(duì)象規(guī)模。《試點(diǎn)意見》和《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》先后提出試點(diǎn)階段以重度失能人員為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重點(diǎn)保障對(duì)象，但《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》明確強(qiáng)調(diào)了“失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上”。從試點(diǎn)城市的具體實(shí)踐來看，第一批試點(diǎn)城市中有8個(gè)城市不同程度擴(kuò)大了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象，其中，長(zhǎng)春和蘇州將保障對(duì)象擴(kuò)展至中度失能人員，上海保障所有類型失能人員，上饒和成都則保障重度失能和失智人員，而南通、青島和廣州則同時(shí)將重度、中度失能人員和失智人員納入保障對(duì)象范圍(詳見表2)；第二批試點(diǎn)城市中，除呼和浩特將保障對(duì)象拓展至中度失能人員之外，其他13個(gè)城市均按照《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》指導(dǎo)，重點(diǎn)保障重度失能人員，更是無一城市將失智人員納入保障對(duì)象范圍。可見，與第一批試點(diǎn)中多數(shù)城市相對(duì)寬的保障范圍相比，第二批試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象范圍有較為明顯的收緊趨勢(shì)。本文分析認(rèn)為，第一，重度失能人員護(hù)理保障費(fèi)用負(fù)擔(dān)壓力相對(duì)更大、需求更為迫切，理應(yīng)作為優(yōu)先和重點(diǎn)保障對(duì)象；第二，雖然已有第一批試點(diǎn)城市近4年的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，但是科學(xué)合理、可復(fù)制可推廣及認(rèn)可度高的中度、輕度失能與失智評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚未完全形成；第三，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)尚在探索建立階段，過于寬泛的保障對(duì)象范圍會(huì)加重護(hù)理服務(wù)供給壓力，甚至擠占重度失能人員護(hù)理服務(wù)供給，加大制度運(yùn)行阻力。

表2 兩批試點(diǎn)城市保障對(duì)象比較

2.3 支付范圍

支付范圍是指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)所承擔(dān)的失能人員接受的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用范圍。2016年的《指導(dǎo)意見》提出，試點(diǎn)階段“以解決重度失能人群基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理等所需經(jīng)費(fèi)”為重點(diǎn)任務(wù)，2020年的《擴(kuò)大指導(dǎo)意見》則將支付范圍重新明確為“主要解決基本護(hù)理服務(wù)所需的費(fèi)用”。兩批試點(diǎn)城市因?qū)嶋H情況不同，在確定支付范圍時(shí)存在一定差異(表3)。第一批多數(shù)城市支付范圍主要向醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)傾斜，如承德等6個(gè)城市僅支付醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，蘇州1個(gè)城市則兼顧失能老人生活照料費(fèi)用補(bǔ)償，而長(zhǎng)春、青島等7個(gè)城市將醫(yī)用耗材、設(shè)備使用、評(píng)估鑒定等項(xiàng)目費(fèi)用納入支付范圍。在首批試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，第二批試點(diǎn)城市的支付范圍明顯擴(kuò)充，14個(gè)試點(diǎn)城市中有11個(gè)城市將支付范圍界定為“基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等費(fèi)用”，其中湘潭、天津、開封還分別擴(kuò)充了失能評(píng)估相關(guān)費(fèi)用、器具租賃服務(wù)費(fèi)、委托經(jīng)辦管理費(fèi)。此外，晉城市參考《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》中提出的“鼓勵(lì)使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)”，結(jié)合本地實(shí)際情況將居家上門護(hù)理相關(guān)費(fèi)用納入支付范圍。而甘南藏族自治州是兩批試點(diǎn)城市中首個(gè)將失能預(yù)防費(fèi)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的城市。直觀上就可以判斷，支付范圍的大小直接影響保障對(duì)象長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇水平的高低，支付范圍過于狹窄會(huì)導(dǎo)致保障對(duì)象的受益水平受限，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度保障作用無法有效發(fā)揮；支付范圍過于寬泛則可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理資源的濫用或浪費(fèi)，造成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付壓力。因此，兩批試點(diǎn)城市通過嘗試不同支付范圍的組合，積極探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍的合理邊界，以制定出更符合參保人需求的支付項(xiàng)目范圍，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立運(yùn)營(yíng)、獨(dú)立評(píng)估具有重要意義。

表3 兩批試點(diǎn)城市支付范圍比較

2.4 籌資渠道

資金籌集的持續(xù)性和穩(wěn)定性是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)順利推進(jìn)的根本基礎(chǔ)和重要保障。目前，兩批試點(diǎn)城市主要通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼等不同形式及其組合來籌集長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金，同時(shí)還接受來自社會(huì)各界組織、團(tuán)體和個(gè)人捐助。從兩批試點(diǎn)城市具體實(shí)踐來看(表4)，首批中有3個(gè)城市完全依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，4個(gè)城市采取“個(gè)人繳費(fèi)和醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥”，7個(gè)城市采用“個(gè)人繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥+財(cái)政補(bǔ)貼”的籌資模式，僅有3個(gè)城市將單位繳費(fèi)納入籌資渠道。《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》明確提出“籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主”，因此第二批試點(diǎn)城市籌資模式調(diào)整較大，單一渠道籌資模式被放棄，14個(gè)城市均將單位和個(gè)人繳費(fèi)納入籌資渠道，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。理論上，籌資渠道越豐富，籌資的穩(wěn)定性和持續(xù)性相對(duì)越好，當(dāng)然，籌資管理復(fù)雜程度和成本也會(huì)更高。另外，對(duì)于參保職工而言，將受雇單位作為籌資主體是合情合理合法且必要的，不僅凸顯和強(qiáng)化單位責(zé)任，更能有效保障資金來源穩(wěn)定性和持續(xù)性，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作順利推進(jìn)。不過需要注意的是，制度建立初期單位繳費(fèi)比例不宜過高，避免增加單位資金支出壓力。因此，試點(diǎn)階段從具有一定規(guī)模累計(jì)結(jié)余資金的醫(yī)保制度中劃撥資金具有一定的合理性和可行性，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)獨(dú)立發(fā)展的目標(biāo)。

表4 兩批試點(diǎn)城市籌資渠道比較

2.5 待遇給付

待遇給付是指保障待遇的給付形式和給付水平，是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的核心內(nèi)容。依據(jù)待遇給付形式的不同，目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金給付可以分為比例給付、定額給付和混合給付等形式。就給付水平而言，《試點(diǎn)意見》和《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》均建議基金支付水平總體控制在70%左右。目前，不同試點(diǎn)城市依據(jù)保障對(duì)象接受居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或機(jī)構(gòu)上門等不同形式的護(hù)理服務(wù)而采取不同的給付方式和給付水平(表5)。從表5中不難看出，首先，在給付比例設(shè)定時(shí)，多數(shù)城市“居家”給付比例最高，其后是“上門”，之后是“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”給付比例最低，這種設(shè)置的目的在于通過差異化的給付比例，引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先選擇居家護(hù)理服務(wù)，減少機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)壓力和不必要的護(hù)理資源消耗；其次，兩批試點(diǎn)不同城市之間的給付比例差異較大，如第一批廣州、上海等“居家”給付90%，而第二批石景山“居家”給付70%，即保障水平地區(qū)差異明顯；另外，長(zhǎng)春和青島兩地還分別規(guī)定了職工和居民不同的給付比例，職工給付比例高10個(gè)百分點(diǎn)；最后，在給付形式選擇時(shí)，無論是第一批試點(diǎn)城市還是第二批試點(diǎn)城市，采用混合給付方式的居多，這一選擇既可以將保障對(duì)象納入費(fèi)用分?jǐn)傮w系，約束個(gè)體護(hù)理服務(wù)消費(fèi)行為，同時(shí)還可以通過最高給付限額控制基金支付總額度，確?；鹗罩胶?。

表5 兩批試點(diǎn)城市待遇給付比較

3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推進(jìn)思考

3.1 參保對(duì)象范圍受限，亟需拓寬覆蓋人群范圍

公平性是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的首要原則，城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口平等享有長(zhǎng)期護(hù)理保障權(quán)益。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)職工醫(yī)保參保人數(shù)約為3.4億，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)約為10億。從現(xiàn)階段兩批試點(diǎn)城市參保對(duì)象范圍來看，多數(shù)城市僅納入職工醫(yī)保參保人群，納入居民醫(yī)保參保人群的只有5個(gè)城市。因此，以當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)所覆蓋人群來看，相當(dāng)比例人口尚未被納入到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍之內(nèi)，與群眾實(shí)際需求存在差距，并與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)普惠性、共濟(jì)原則相悖。在試點(diǎn)階段以重點(diǎn)人群為突破無可厚非，但據(jù)《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)》顯示，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)老齡人口占全國(guó)老年人口的比例已達(dá)45.97%，農(nóng)村老年人的失能率與失能規(guī)模也高于城市[5]，農(nóng)村老年人口長(zhǎng)期護(hù)理需求更大、更迫切。因此本文建議：第一，盡快探索農(nóng)村照護(hù)服務(wù)方案，強(qiáng)化農(nóng)村護(hù)理服務(wù)能力建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)差距，保障農(nóng)村失能人群的護(hù)理需求；第二，基于大數(shù)法則理論可知，參保越多長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч胶??；诖耍稍跐M足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基本保障需求基礎(chǔ)之上，按照不同收入水平采取多層次的保障制度解決參保對(duì)象護(hù)理需求[6]。

3.2 保障對(duì)象界定模糊，盡快完善失能失智評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度以重度失能老人為重點(diǎn)保障對(duì)象，少部分有條件的城市在此基礎(chǔ)上納入中度、輕度失能和失智人員，而第二批試點(diǎn)中則沒有城市對(duì)失智人員保障進(jìn)行探索。本文通過相關(guān)政策文件梳理比較后發(fā)現(xiàn)：第一，失能尤其失智評(píng)定缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)，各地市采用不同的評(píng)估量表，可能導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)不一、差異過大及基金運(yùn)營(yíng)失衡的風(fēng)險(xiǎn)；第二，失能界定是接受長(zhǎng)期照護(hù)的第一步，決定著失能老人的保障待遇，而當(dāng)前不同程度失能等級(jí)評(píng)定界限模糊不清，失智評(píng)定主觀干擾程度大，存在保障對(duì)象享受待遇與其實(shí)際需求不符的風(fēng)險(xiǎn)；第三，在制度發(fā)展初期，優(yōu)先解決重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障需求問題有其必要性和緊迫性，但中度、輕度失能患者若長(zhǎng)期不能得到有效的護(hù)理保障服務(wù)，很有可能加重失能程度，進(jìn)而增加護(hù)理系統(tǒng)服務(wù)壓力。對(duì)此，本文建議：第一，在各地已有評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上尋求共性，積極總結(jié)中度、輕度失能人員和失智人員評(píng)定經(jīng)驗(yàn)，盡快出臺(tái)適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、失能評(píng)定量表以及評(píng)估工具，并完善失能等級(jí)評(píng)估人員的選聘和監(jiān)督機(jī)制，形成權(quán)威、統(tǒng)一、專業(yè)的評(píng)估體系；第二，適時(shí)適度增強(qiáng)保障力度、擴(kuò)大保障對(duì)象范圍，關(guān)注各年齡段不同等級(jí)的失能失智人員保障問題，防止個(gè)體失能程度加劇，盡快實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)評(píng)定和精準(zhǔn)保障。

3.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍有限，鼓勵(lì)拓展支付項(xiàng)目

《試點(diǎn)意見》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)為長(zhǎng)期失能人員提供“基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或資金保障”，因此第一批試點(diǎn)城市大多偏重與基本生活照料相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)保障，但忽略基本生活照護(hù)保障容易導(dǎo)致生活護(hù)理保障向醫(yī)療護(hù)理保障升級(jí)，加重長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給壓力，難以保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的持續(xù)性支付[7]?；诮?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療資源現(xiàn)狀的考慮，第二批試點(diǎn)城市根據(jù)第一批試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)大了服務(wù)內(nèi)容和類別。但各試點(diǎn)城市在數(shù)量和項(xiàng)目上還是存在著一定差距，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容范圍有限的問題較為突出，亟需擴(kuò)展與完善。目前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系主要包括基本生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，且主要提供基本水平保障[8]。但是，除生理照護(hù)需求之外，失能老人在心理上也十分需要慰藉，然而目前試點(diǎn)城市中展開精神支持的地區(qū)寥寥無幾，涵蓋的項(xiàng)目也較少。本文建議，第一，做好醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和生活照護(hù)相關(guān)護(hù)理服務(wù)間的責(zé)任劃分，防止不合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，減少長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不合理開支；第二，各試點(diǎn)城市可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，適時(shí)適度、分階段、有重點(diǎn)的不斷擴(kuò)大支付范圍，特別是增加心理疏導(dǎo)服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)、醫(yī)、康、護(hù)、臨終關(guān)懷”五位一體的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系[9]，能夠全面且更深層次的保障失能老人。

3.4 缺乏獨(dú)立籌資渠道，亟需優(yōu)化籌資模式

從第一批試點(diǎn)城市相關(guān)試點(diǎn)方案來看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資還主要依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥及個(gè)人、單位繳費(fèi)等。在制度建立初期，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金籌集可從具有一定沉淀資金規(guī)模的醫(yī)保基金中劃撥，但這只能是暫時(shí)性行為。因?yàn)?，將醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金主要來源之一，不但會(huì)改變醫(yī)?；稹搬t(yī)療保障”屬性和“專款專用”原則，長(zhǎng)此以往還會(huì)給醫(yī)?；饚磉\(yùn)營(yíng)安全風(fēng)險(xiǎn)，更不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)成為獨(dú)立的險(xiǎn)種。第二批試點(diǎn)城市雖然開始更多地運(yùn)用多元化籌資機(jī)制，但試點(diǎn)階段，部分城市尚未做實(shí)“單位+個(gè)人”繳費(fèi)，對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥和政府補(bǔ)助依賴程度仍然較高。雖然減輕單位和個(gè)人繳費(fèi)壓力有利于提高參保積極性，吸引個(gè)體參保，但是隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大、參保群體規(guī)模提升，單一籌資方式難以持續(xù)。因此本文建議：第一，積極探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立的資金籌集模式與籌資渠道。對(duì)于單渠道籌資地區(qū)可通過試點(diǎn)期間的過渡性措施，及時(shí)調(diào)整籌資模式，逐漸建立健全多渠道籌資機(jī)制；第二，強(qiáng)化個(gè)體的自我保障責(zé)任和意識(shí)，保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的充足[10]，對(duì)于低收入人口或困難人群，可由政府財(cái)政資助繳費(fèi)參保；第三，優(yōu)化籌資渠道和加大政府投入，完善長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)設(shè)施及專業(yè)人員培訓(xùn)等方面建設(shè)，增強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)全面推開做好準(zhǔn)備。

3.5 待遇給付結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化，盡快完善支付標(biāo)準(zhǔn)

支付標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象最關(guān)心的問題之一，決定著保障對(duì)象長(zhǎng)期護(hù)理保障待遇水平的高低。從目前試點(diǎn)城市的實(shí)施方案來看，由于各地對(duì)不同護(hù)理服務(wù)方式的引導(dǎo)傾向不同，因此在不同方式的保障水平設(shè)定上也存在著不同側(cè)重。通過對(duì)比分析后，本文發(fā)現(xiàn)：一是居家護(hù)理補(bǔ)貼額度高、機(jī)構(gòu)護(hù)理額度低，以引導(dǎo)保障對(duì)象選擇居家護(hù)理，但二者之間給付比例差異不大，引導(dǎo)分流作用不明顯；二是各試點(diǎn)地區(qū)在綜合考慮支付水平與服務(wù)形式、參保人類型、失能等級(jí)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r因素的基礎(chǔ)上，設(shè)置了不同的基金給付標(biāo)準(zhǔn)，雖有利于地方推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，但會(huì)進(jìn)一步加劇地區(qū)間社會(huì)保障水平差異，形成地區(qū)之間的不公平，同時(shí)也不利于勞動(dòng)力資源的合理流動(dòng)；三是同一城市城鄉(xiāng)居民和職工之間的保障待遇存在差距，容易拉大城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障待遇水平差距。本文建議，第一，提高居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)上門護(hù)理保障待遇水平，引導(dǎo)參保人積極選擇居家護(hù)理服務(wù)方式，減輕護(hù)理機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)供給壓力；第二，在總結(jié)歸納各試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)以及綜合考慮地區(qū)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異的基礎(chǔ)上，制定既凸顯地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保障特色和水平，又能兼顧落后地區(qū)保障能力的普適性支付標(biāo)準(zhǔn)；第三，統(tǒng)一同一地區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期保障給付標(biāo)準(zhǔn)，消除城鄉(xiāng)長(zhǎng)期護(hù)理保障差異。