上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果分析

羅 娟，馬雯嬿，姚佳偉，楊 露，張志雨，胡 靜

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)老齡人口生活及心理保障而生，進(jìn)一步健全完善社會(huì)保障體系可持續(xù)發(fā)展是全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)思想(人力資源社會(huì)保障部辦公廳，2016)。上海是中國(guó)最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，且老齡化程度最深。截至2020年底，上海60歲及以上老年人口533.49萬(wàn)，占總?cè)丝诘?6.1%，已超“超老齡社會(huì)”標(biāo)準(zhǔn)(20%)。上海享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老年人數(shù)量超40萬(wàn)，失能老人的照料和護(hù)理已成為亟待解決的社會(huì)問(wèn)題之一。在當(dāng)前快速老齡化的社會(huì)環(huán)境下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效應(yīng)反饋研究主要從宏觀及微觀雙視角展開(kāi)，證實(shí)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題中的積極作用，但實(shí)施效果較預(yù)期存在一定差距[1]。

宏觀視角下關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施效應(yīng)反饋的研究文獻(xiàn)較多，主要集中在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金籌集機(jī)制、發(fā)展模式、照護(hù)需求、醫(yī)療費(fèi)用等研究。目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度還未定型且各地試點(diǎn)方案差別較大，政策效應(yīng)下主要問(wèn)題集中在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資渠道單一、過(guò)度依賴(lài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制尚不明確嚴(yán)重影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)性發(fā)展[2-5]?；诂F(xiàn)有制度與實(shí)踐模式的比較，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)致力于逐步建構(gòu)獨(dú)立的社保險(xiǎn)種并單獨(dú)立法的模式[6-8]。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用支出的影響，與未失能老人相比，失能老人對(duì)醫(yī)療照護(hù)的需求高[9-11]，其醫(yī)療費(fèi)用更高[12]。為了實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”的發(fā)展目標(biāo)，還需控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)[13]，遵循“價(jià)值醫(yī)療”的理念，有效提高醫(yī)療資金利用效率，為完善醫(yī)療政策進(jìn)一步深化提供了有益參考[14]。

微觀視角下關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施效應(yīng)反饋的研究文獻(xiàn)偏少，學(xué)界的研究角度主要在服務(wù)水平、健康影響、受保人滿(mǎn)意度等微觀方面，這是目前反映長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施效果的重要研究維度。目前，中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從業(yè)服務(wù)人員的普遍年齡偏高、學(xué)歷偏低、職業(yè)素養(yǎng)不高、專(zhuān)業(yè)技能缺失，部分試點(diǎn)區(qū)域規(guī)范的失能等級(jí)評(píng)估組織和相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果的不公平[15-16]。從實(shí)證角度研究及描述性分析反映長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施與失能老人健康狀況呈正向關(guān)系[17-18]，整體上中國(guó)老年人口失能程度有所回升，老人健康狀況總體上得到改善，但健康改善幅度較小[19-20]。關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受益人滿(mǎn)意度研究方面，學(xué)者多采用回歸模型研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度，在上海市和江西省的數(shù)據(jù)調(diào)查中顯示受益人滿(mǎn)意度較高，擁有農(nóng)業(yè)戶(hù)口、受教育程度低、月收入低的受益人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的滿(mǎn)意度更高[21-22]。目前關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)水平、健康影響、受保人滿(mǎn)意度等微觀方面研究文獻(xiàn)較少、研究深度較淺。

2017年，上海市在徐匯、普陀、金山三區(qū)開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，并于2018年在全市范圍試點(diǎn)。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推進(jìn)發(fā)展中，享受醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的老人明顯比享受日常照料服務(wù)的老人自身身體變化情況有較明顯好轉(zhuǎn)，通過(guò)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提升了老年人的身體健康水平[23-25]。整體上，老年人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)總體滿(mǎn)意度較高，但對(duì)隱私類(lèi)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度相對(duì)較低，且實(shí)施現(xiàn)狀與預(yù)期效果存在一定落差[26]，奠定了本次研究的實(shí)踐價(jià)值。

綜上，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)施效應(yīng)的研究多基于宏觀體系層面，鮮少?gòu)奈⒂^角度探討長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效應(yīng)，本研究將深化對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀的微觀研究并結(jié)合宏觀視角，從健康維度、服務(wù)維度及費(fèi)用維度三方面研究上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施效應(yīng)，探究護(hù)理服務(wù)的實(shí)施效果并發(fā)掘服務(wù)實(shí)施中的問(wèn)題，從宏觀層面探究發(fā)展建議，探索完善上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的路徑，為未來(lái)上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展提供有益參考和借鑒[27-28]。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用隨機(jī)抽樣的方法，課題組于2020年12月在上海市16個(gè)區(qū)展開(kāi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)入戶(hù)調(diào)查，首先在每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取4個(gè)街道，每個(gè)街道分別抽取50-60名失能老人，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及居家護(hù)理的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)老人作為調(diào)研對(duì)象，采取問(wèn)答式問(wèn)卷調(diào)研方式進(jìn)行調(diào)研，截止到2020年為止，上海市參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共有42萬(wàn)人，按照各區(qū)實(shí)際參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老人數(shù)量進(jìn)行隨機(jī)抽樣，抽取3200份，其中有效問(wèn)卷3044份，有效率95.13%。

1.2 研究方法

調(diào)查工具為“上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全面試點(diǎn)跟蹤研究調(diào)查問(wèn)卷”，于2020年針對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障的老年人共發(fā)問(wèn)卷3200份，有效問(wèn)卷3044份，有效率為95.13%，問(wèn)卷主要分為三個(gè)部分：第一部分為申請(qǐng)人基本信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)類(lèi)別、自評(píng)健康狀況以及所在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第二部分為申請(qǐng)人的生活情況，主要包括居住地、子女?dāng)?shù)量、養(yǎng)老金收入、護(hù)理支出等；第三部分為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施情況相關(guān)問(wèn)卷，包括長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、服務(wù)項(xiàng)目、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供方式、結(jié)算方式、機(jī)構(gòu)滿(mǎn)意度、護(hù)理員滿(mǎn)意度、整體滿(mǎn)意度、評(píng)估等級(jí)滿(mǎn)意度以及對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的意見(jiàn)或建議等方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

首先對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，剔除無(wú)效數(shù)據(jù)后，對(duì)實(shí)際調(diào)查對(duì)象的基本情況進(jìn)行分析，包括類(lèi)別、頻數(shù)和占比情況，并使用SPSS 23.0對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行有序logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在所抽取的樣本中分別從不同的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、行業(yè)及職業(yè)進(jìn)行抽樣分析。見(jiàn)表1。

2.2 變量描述

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種保險(xiǎn)制度，實(shí)施效果、滿(mǎn)意度及老人自身變化情況等基本問(wèn)題均受到人們的關(guān)注，因此為了深入研究上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施效應(yīng)，本文選擇了3個(gè)維度來(lái)衡量，分別為健康維度、服務(wù)維度及費(fèi)用維度，從老人的實(shí)際情況出發(fā)展開(kāi)相關(guān)研究。

本文按照調(diào)查問(wèn)卷相關(guān)內(nèi)容，健康維度用自身變化情況作為衡量指標(biāo)；服務(wù)維度用整體滿(mǎn)意度作為衡量指標(biāo)；費(fèi)用維度用醫(yī)療費(fèi)用支出作為衡量指標(biāo)。自變量從3個(gè)維度劃分，分別用日常照護(hù)與醫(yī)療照護(hù)作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)措施，養(yǎng)老金收入作為地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，已享受待遇總時(shí)間作為政策背景?？刂谱兞繛槿丝趯W(xué)變量，包括性別、戶(hù)籍性質(zhì)、居住方式、自評(píng)健康、評(píng)估等級(jí)。見(jiàn)表2。

表2 模型變量解釋及賦值表

2.3 分析

根據(jù)SPSS 23.0對(duì)解釋變量與被解釋變量分別進(jìn)行有序多分類(lèi)logistic回歸，并對(duì)回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)，得到計(jì)量模型結(jié)果，對(duì)控制變量、個(gè)體特征、享受服務(wù)因素及滿(mǎn)意度納入模型之中，建立3個(gè)回歸分析模型，在表3中僅納入控制變量，模型1-3分別表示控制變量對(duì)因變量Y1，Y2及Y3的影響。

表3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果的影響因素回歸分析(1)

表4在表3的基礎(chǔ)之上分別納入日常照料服務(wù)、醫(yī)療照料服務(wù)、已享受服務(wù)總時(shí)長(zhǎng)及養(yǎng)老金收入的因變量進(jìn)行分析，具體結(jié)果如表4所示，從表4計(jì)量結(jié)果可以得出，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效應(yīng)受到諸多因素的影響。根據(jù)表4可知，模型的R2可以看出模型1中擬合度為81%到模型3擬合度為95%，說(shuō)明模型的擬合優(yōu)度不斷提升，模型更為優(yōu)化。

模型1：根據(jù)表3中，因變量為自身身體變化情況，只納入了控制變量，即性別、戶(hù)籍、居住方式及自評(píng)健康。研究發(fā)現(xiàn)性別、戶(hù)籍對(duì)自身身體變化情況有非常顯著的影響，戶(hù)籍對(duì)自身身體變化情況有非常顯著的影響，居住方式對(duì)自身身體變化情況呈顯著正相關(guān)，與配偶及子女同住的人更認(rèn)為享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)自身生活具有很大的幫助，自評(píng)健康情況中認(rèn)為自身非常健康的人認(rèn)為享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)自身生活具有很大的幫助。根據(jù)表4中在控制變量不變的基礎(chǔ)之上，分別納入了日常照護(hù)服務(wù)、醫(yī)療照護(hù)服務(wù)、已享受待遇總時(shí)間、養(yǎng)老金收入的因變量，研究發(fā)現(xiàn)享受日常照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療照護(hù)服務(wù)均對(duì)自評(píng)健康產(chǎn)生顯著影響，享受待遇總時(shí)間中對(duì)自身變化情況呈顯著負(fù)相關(guān)，享受待遇時(shí)間越長(zhǎng)認(rèn)為對(duì)自身變化呈顯著影響，養(yǎng)老金收入及其他收入越高的人認(rèn)為享受了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)后認(rèn)為對(duì)自身生活具有很大的幫助。

表4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果的影響因素回歸分析(2)

模型2：根據(jù)表3中，因變量為整體滿(mǎn)意度，只納入了控制變量，即性別、戶(hù)籍、居住方式及自評(píng)健康。研究發(fā)現(xiàn)女性對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果整體滿(mǎn)意度較高，農(nóng)村戶(hù)籍的老人滿(mǎn)意度較高，與配偶及子女同住的人對(duì)整體滿(mǎn)意度較高，自評(píng)健康為非常健康的人對(duì)整體滿(mǎn)意度較高，評(píng)估等級(jí)對(duì)整體滿(mǎn)意度沒(méi)有任何的影響。根據(jù)表4可以看出，在納入自變量后，享受醫(yī)療照料服務(wù)比享受日常照料服務(wù)的滿(mǎn)意度較高，享受待遇總時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)的老人對(duì)整體滿(mǎn)意度較高，養(yǎng)老金收入在2000-2499元的老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)滿(mǎn)意度最高。

模型3：根據(jù)表3中，因變量為醫(yī)療費(fèi)用支出，只納入了控制變量，即性別、戶(hù)籍、居住方式及自評(píng)健康。研究發(fā)現(xiàn)男性所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于女性來(lái)說(shuō)較高，相對(duì)于城鎮(zhèn)戶(hù)籍的老人來(lái)說(shuō)，農(nóng)村戶(hù)籍的老人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高，自評(píng)健康為不健康的老人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用具有顯著的正向影響，享受日常照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出具有顯著的正向影響，醫(yī)療費(fèi)用支出越多的老人均享受日常照護(hù)或醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，養(yǎng)老金收入與醫(yī)療費(fèi)用支出不產(chǎn)生影響。

3 討論

3.1 醫(yī)保政策支持對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施具有關(guān)鍵作用

在政策中，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要分為醫(yī)療照護(hù)服務(wù)與日常照料，這二者皆對(duì)老人改善自身身體狀況具有良好的促進(jìn)作用。醫(yī)療費(fèi)用支出越多的人群享受醫(yī)療照料服務(wù)越多，且相比于日常照護(hù)服務(wù)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療照護(hù)服務(wù)更能使老人認(rèn)為自身變化情況轉(zhuǎn)好，因此需要針對(duì)老人的實(shí)際情況，適當(dāng)加入醫(yī)療照料服務(wù)，適當(dāng)增加護(hù)理時(shí)長(zhǎng)，評(píng)估等級(jí)與自身健康狀況無(wú)明顯的影響。

為進(jìn)一步促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展，提出以下幾點(diǎn)建議。對(duì)政府來(lái)說(shuō)，擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作、加大資金投入，為更多的失能失智老人提供服務(wù)，對(duì)收入較低的人群提供更多的日常照料服務(wù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出越高的人提供更多的醫(yī)療照料服務(wù)；對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，增加宣傳力度，調(diào)整增加服務(wù)項(xiàng)目，為每一個(gè)需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老人提供服務(wù)；對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，增強(qiáng)護(hù)理技能的培訓(xùn)，不斷改善服務(wù)態(tài)度；對(duì)老人來(lái)說(shuō)，合理利用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)，改善自身狀況。

3.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)配套措施完備對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施具有積極影響

在總體上，老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的整體滿(mǎn)意度較高。其中，自評(píng)健康狀況越差的人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)整體滿(mǎn)意度越高；醫(yī)療費(fèi)用的支出越高對(duì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)整體滿(mǎn)意度越低；享受護(hù)理時(shí)長(zhǎng)越高的人群對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)整體滿(mǎn)意度較高，城鎮(zhèn)戶(hù)籍的老人對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)滿(mǎn)意度較高。對(duì)于老人來(lái)說(shuō)，由于生活不便利，需要護(hù)理人員來(lái)服務(wù)自己。而只有老人滿(mǎn)意了，護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展才會(huì)更加長(zhǎng)遠(yuǎn)。

為進(jìn)一步提升長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)滿(mǎn)意度，需進(jìn)一步改善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)制。對(duì)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度進(jìn)行定期考核培訓(xùn)，為老人提供一個(gè)專(zhuān)業(yè)的服務(wù)態(tài)度。同時(shí)也需對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期考核，針對(duì)老人回訪中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步改善服務(wù)機(jī)制促使?jié)M意度的提高。此外，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出，要求政府對(duì)部分失能失職的老人們進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，減輕老人的經(jīng)濟(jì)壓力。子女需補(bǔ)貼老人，承擔(dān)一定的養(yǎng)老費(fèi)用與照料老人的責(zé)任。

3.3 增加護(hù)理等級(jí)和服務(wù)時(shí)長(zhǎng)具有現(xiàn)實(shí)意義

研究分析，老人們對(duì)于護(hù)理等級(jí)與服務(wù)時(shí)長(zhǎng)總體較為滿(mǎn)意，但部分老人希望能增加服務(wù)時(shí)長(zhǎng)，部分老人對(duì)護(hù)理等級(jí)復(fù)評(píng)的合理性提出要求。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要針對(duì)失能失職的老人，而對(duì)于這些老人來(lái)說(shuō)，日常照料與醫(yī)療照料的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)于老人的幫助越大。但在此次數(shù)據(jù)分析中，評(píng)估等級(jí)與服務(wù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)其他影響因素?zé)o顯著影響，這就需要對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的評(píng)估等級(jí)制定更為合理的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，增加老人享受的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)，對(duì)等級(jí)復(fù)評(píng)制定更為合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，提升老人享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的總體滿(mǎn)意度水平。