宋婷，袁峰，唐敏，朱達惠

脊髓型頸椎病(cervical spondylosis myelopathy，CSM)是頸椎病中最嚴重的類型，它以椎間盤退變?yōu)椴±砘A，可導致不同程度的脊髓功能障礙，嚴重者可致殘，是嚴重危害中老年人健康的常見病之一。對已確診的CSM患者，原則上應手術治療，對于癥狀進行性加重的患者，應盡早行手術治療。隨著顯微外科技術及工業(yè)的發(fā)展，在顯微鏡直視下行頸椎手術也日益普及開展。有研究表明應用頸前路顯微外科手術治療CSM，臨床療效良好[1]。而術中神經(jīng)電生理監(jiān)測(intraoperative neuroelectrophysiological monitoring,IONM)可以在術中實時監(jiān)測脊髓及神經(jīng)根的功能，目前已廣泛應用于各類脊柱外科手術[2-3]。但頸前路術中應用顯微鏡聯(lián)合IONM的報道較少。本研究回顧性收集64例在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科術前診斷為CSM且行頸前路顯微鏡手術治療患者的臨床資料，通過分析比較顯微鏡手術聯(lián)合應用IONM和未聯(lián)合應用IONM的CSM患者術后JOA評分和JOA評分改善率結果，發(fā)現(xiàn)術中應用顯微鏡聯(lián)合IONM更有利于患者術后神經(jīng)功能的恢復，可得到滿意的治療效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科2021年1～12月收治的確診為CSM的患者64例，所有病例均行頸前路顯微鏡手術治療。根據(jù)是否聯(lián)合應用IONM分為2組，其中，2021年7～12月收治的術中聯(lián)合應用IONM的32例患者作為觀察組，2021年1～6月收治的術中未聯(lián)合應用IONM的32例患者作為對照組。入選標準：(1)根據(jù)患者癥狀、體征及影像學檢查術前診斷為CSM；(2)經(jīng)常規(guī)保守治療無效；(3)接受手術治療。排除標準：(1)全癱患者；(2)既往有腦血管疾病病史或慢性周圍神經(jīng)病患者；(3)有癲癇病史、安裝心臟起搏器及顱骨缺損等行IONM的禁忌證者。觀察組中男性17例、女性15例，年齡34～76歲、平均(55.59±14.56)歲；對照組中男性20例、女性12例，年齡33～87歲、平均(54.34±12.47)歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果詳見表1。

1.2 方法

采用美國Cadwell 32通道術中神經(jīng)電生理監(jiān)護儀，應用多模式術中神經(jīng)電生理監(jiān)測方法，監(jiān)測項目有皮層體感誘發(fā)電位(SEP)、經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位(MEP)、自發(fā)肌電圖(f-EMG)。SEP全面監(jiān)測脊髓的上行感覺傳導通路完整性、MEP監(jiān)測下行運動傳導通路的完整性、f-EMG監(jiān)測頸椎神經(jīng)根功能，以避免術中誤傷神經(jīng)根。頭皮電極安置點采用國際腦電10-20系統(tǒng)標準電極安置法。

SEP監(jiān)測：上肢SEP記錄電極置于頭皮腦電10-20系統(tǒng)C3和C4位點后2 cm處，參考電極置于前額Fpz位點，刺激電極置于雙手腕部內(nèi)側(cè)正中神經(jīng)皮膚表面；刺激強度為恒流刺激15 mA～25 mA，刺激間期為0.1～0.3 ms，刺激頻率為2.1 Hz～4.7 Hz。下肢SEP記錄電極置于Cz位點后2 cm處，參考電極同樣置于前額Fpz位點，刺激電極置于內(nèi)踝部脛后神經(jīng)皮膚表面；刺激強度為恒流刺激20 mA～30 mA，刺激間期為0.1～0.3 ms，刺激頻率為2.1 Hz～4.7 Hz，地線置于Cz和Fpz連線中點處。

MEP監(jiān)測：MEP刺激電極置于C1和C2前2 cm即C1′和C2′處，記錄電極根據(jù)手術減壓節(jié)段選取相關神經(jīng)支配肌肉，上肢常用三角肌、肱橈肌、肱三頭肌及大魚際肌，下肢常用脛前肌及踇展肌。上下肢刺激參數(shù)相同；刺激強度為恒壓刺激200～400 V，采用多脈沖方波刺激，3～9個刺激序列，每個刺激脈沖寬度為0.05～0.075 ms，脈沖間隔2 ms。

f-EMG監(jiān)測：記錄術中頸椎神經(jīng)根支配肌肉群的自由肌電反應，根據(jù)手術減壓節(jié)段選擇相應神經(jīng)根所支配肌肉，放置記錄所用的針電極，同一患者f-EMG監(jiān)測與SEP監(jiān)測選擇記錄的靶肌相同。術中監(jiān)測自發(fā)肌電正常反應是沒有任何肌肉收縮反應的直線靜息波形，如果監(jiān)測中出現(xiàn)任何形式的肌電反應，均說明神經(jīng)受到一定程度的激惹或損傷[4]。

術中麻醉穩(wěn)定，吸入用麻醉維持在0.5 MAC～1.0 MAC，麻醉維持期間未使用及追加肌松藥，排除了麻醉因素對術中神經(jīng)監(jiān)測的影響。切口顯露完畢后建立SEP和MEP基線，之后每次記錄的波形均以此基線為對照，手術全程行SEP及f-EMG持續(xù)監(jiān)測，MEP為每10 min記錄1次，在減壓及置入融合器等關鍵操作步驟增加MEP監(jiān)測頻率。SEP預警標準為波幅較基線降低大于50%或潛伏期延長大于10%，MEP采用波幅較基線降低50%～80%的預警標準，f-EMG預警標準為出現(xiàn)爆發(fā)性肌電反應波形及持續(xù)性肌電反應波形。

1.3 觀察指標

采用日本骨科協(xié)會制定的JOA評分方法，評價患者手術前后的脊髓功能。組內(nèi)比較患者術前及術后1周的神經(jīng)功能，組間比較患者術后JOA評分改善率，即頸髓功能的改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，以相對數(shù)來計算觀察組IONM監(jiān)測方法的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值。

2 結果

2.1 臨床基線資料

觀察組與對照組患者的臨床基線資料比較詳見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

2.2 觀察組與對照組患者術前術后JOA評分及術后JOA評分改善率

觀察組和對照組術后頸髓神經(jīng)功能JOA評分均優(yōu)于各自術前(P<0.01，表2)；觀察組術后JOA評分改善率(0.41±0.09)優(yōu)于對照組術后JOA評分改善率(0.23±0.09)，差異有顯著意義(P<0.01)。

表2 觀察組與對照組術前術后JOA評分比較分

2.3 IONM的敏感性、特異性及預測值

觀察組32例患者行多模式術中電生理監(jiān)測，其中SEP監(jiān)測的敏感性為83.3%,特異性為92.3%,陽性預測值為71.4%,陰性預測值為96%；MEP監(jiān)測的敏感性為100%,特異性為96.7%,陽性預測值為50%,陰性預測值為100%；f-EMG監(jiān)測的敏感性為50%,特異性為90%,陽性預測值為25%,陰性預測值為96.4%。

2.4 IONM的監(jiān)測結果

觀察組32例中有5例(16%)術中發(fā)生IONM真陽性預警，SEP或MEP監(jiān)測達到預警標準，其中3例預警發(fā)生在術中減壓過程中，1例預警發(fā)生在放置融合器的手術操作中，1例預警發(fā)生在術中止血過程中。SEP或MEP監(jiān)測波形達到預警標準后，及時報告主刀醫(yī)師，采取甲強龍藥物治療、升高血壓、去除對脊髓的壓迫，謹慎操作減緩手術速度及減少術中過度牽拉等措施，IONM波幅逐漸恢復至正常，患者術后均未發(fā)生新的神經(jīng)功能障礙。9例(28%)在減壓過程中或減壓完成后，可見SEP或MEP波幅不同程度的提升(較監(jiān)測基線波幅提升11%～51%)，術后神經(jīng)功能均獲得改善。

2.5 典型案例報告

病例1，男性,56歲，因頸部疼痛不適3年，加重伴左上肢麻木7 d，行走不穩(wěn)，步行時有“踩棉花感”入院，診斷為CSM。術前雙上肢肌力3+級，雙手握力3級，雙下肢肌力3+級，四肢皮膚淺感覺及深感覺減退。手術方式為顯微鏡下行C5-6節(jié)段ACDF術+C6-7節(jié)段ACDF術，術中聯(lián)合應用IONM，術中減壓過程及減壓后，可見SEP及MEP波幅明顯提升，患者術后癥狀較術前明顯緩解(圖1、2)。

圖1 病例1患者的頸椎MRI

注：A為減壓過程中見SEP波幅提升；B為減壓后見MEP波幅提升。圖2 病例1患者的IONM監(jiān)測波形圖

病例2，女性,66歲，因頸背部疼痛10年，加重伴四肢麻木1年，行走不穩(wěn)，步行無力“踩棉花感”，精細活動困難，胸腹部束帶感入院，診斷為CSM。雙上肢及雙下肢肌力4級，四肢皮膚觸覺、痛溫覺減退。手術方式為顯微鏡下行C5節(jié)段ACCF術+C6-7節(jié)段ACDF術，術中聯(lián)合應用IONM，術中減壓過程中出現(xiàn)SEP波幅降低，達到預警標準，術中對報警進行及時處理，患者術后未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能癥狀且術后癥狀較術前緩解(圖3、4)。

圖3 病例2患者的頸椎MRI

注：A為術中見上肢SEP波幅降低；B為術中見下肢SEP波幅降低。圖4 病例2患者的術中IONM波形圖

3 討論

CSM是以頸椎間盤退行性病變?yōu)榛A，由于頸椎退變導致椎間盤突出癥、骨贅增生及后縱韌帶肥厚等壓迫骨髓或血管，進而出現(xiàn)脊髓損害的頸椎疾病[6]。CSM是頸椎病中最為嚴重的類型，患者多表現(xiàn)為四肢麻木無力、胸腹部束帶感、走路踩棉花樣感覺、肌張力增高及腱反射亢進等多種癥狀、體征，一經(jīng)確診后多采用手術治療，以解除對脊髓的壓迫，保護和改善神經(jīng)功能。本研究中64例CSM患者均采用手術治療，患者術后JOA評分均較術前提高，術后神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，說明手術治療對CSM的重要性和有效性。同時，本研究表明，聯(lián)合應用IONM的患者術后神經(jīng)功能改善率要優(yōu)于未應用IONM的患者，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究報道，頸椎手術中運用多模式IONM技術,能全面及時地反映脊髓神經(jīng)感覺及運動傳導功能,為患者術后神經(jīng)功能恢復和手術療效評估提供客觀依據(jù)[7]。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是頸椎前路手術的嚴重并發(fā)癥，采用IONM技術進行術中神經(jīng)功能持續(xù)監(jiān)測，是減少這一嚴重并發(fā)癥的重要手段[8]。脊柱外科手術中應用IONM不僅能減少潛在的醫(yī)源性損傷，還能客觀反映神經(jīng)系統(tǒng)功能衰減或恢復的情況[9]。本研究中觀察組應用IONM，術中可見部分患者減壓后SEP及MEP波幅得到明顯提升，且患者術后神經(jīng)功能癥狀也得到明顯改善，由此可知術中神經(jīng)電生理波幅改善在一定程度上預示著患者術后神經(jīng)功能的改善，但本研究樣本量較少，需大量樣本進一步驗證。有研究表明，IONM可動態(tài)反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能，多模式聯(lián)合監(jiān)測可及時評估神經(jīng)結構的完整性，提示術者謹慎操作，提高手術安全性，減少并發(fā)癥[10]。應用IONM技術可以幫助術者在一個可逆的階段觀察到神經(jīng)電生理的變化,并及時采取措施預防永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生[11-12]。本研究中觀察組患者均行術中多模式IONM，只要有其中之一的模式達到預警標準，即刻提出預警，術者及時采取相關措施，以防止發(fā)生不可逆脊髓損傷。有學者認為SEP聯(lián)合應用術中MEP進行監(jiān)測，能更全面反映術中脊髓的功能和狀態(tài)[13]。Li等[14]的研究發(fā)現(xiàn)SEP和MEP的敏感性分別為37.5%及62.5%，而聯(lián)合SEP及MEP監(jiān)測的敏感性為100%，且與曹銳等[15]的研究結果一致。本研究中觀察組術中全程采用多模式IONM，包括監(jiān)測上行感覺傳導通路的SEP、下行運動傳導通路的MEP和監(jiān)測神經(jīng)根功能的f-EMG，有效避免了單一監(jiān)測模式可能造成的假陰性及假陽性結果，極大地增加了監(jiān)測的敏感度和特異性。此外，有研究報道神經(jīng)肌電圖能反映神經(jīng)根的功能狀態(tài)，為定位診斷提供客觀依據(jù)[16]。因此，可對頸椎病患者術前行神經(jīng)肌電圖檢查，以更好地明確術中可能受累的神經(jīng)根節(jié)段，為術中IONM項目f-EMG提供更確切的靶肌監(jiān)測指導，使f-EMG監(jiān)測更精準化、具體化，可作為術中電生理監(jiān)測的進一步擴充。

本研究中兩組患者術中均應用顯微鏡完成減壓、融合及內(nèi)固定等主要手術過程，顯微鏡下局部解剖結構可放大3～4倍，使手術視野變得更為清晰，手術操作更加安全、謹慎。有研究報道，顯微鏡對于細微結果的放大作用可以幫助術者獲得更廣泛、精準、有效的減壓及止血效果[17]。Huang等[18]、Han等[19]的研究表明頸前路手術中應用顯微鏡技術可以減少手術時間和出血量。因此，應用顯微鏡行CSM頸椎前路手術的優(yōu)勢不言而喻。本研究兩組患者應用顯微鏡行手術治療后，術后JOA評分均得到明顯提高，JOA分值越高則表示患者神經(jīng)功能越好。

綜上所述，本研究結果表明，應用顯微鏡并聯(lián)合IONM治療CSM更有利于患者術后神經(jīng)功能的恢復。