王志琳，李秋芬，王園，徐輝

[新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院 老年病二病區(qū)(醫(yī)養(yǎng)病房)，河南 新鄉(xiāng) 453000]

隨著全球疾病譜的變遷，腦卒中等慢性非傳染病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最大的威脅。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，腦卒中患病率急劇增加，據(jù)報(bào)道顯示，70%以上的腦卒中患者有殘疾，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，還給家庭和社會(huì)都造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。卒中后長(zhǎng)期癱瘓臥床可導(dǎo)致患側(cè)四肢的血液循環(huán)不暢，使得神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良以致失去知覺(jué)，并且還會(huì)引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[2]。因此，如何預(yù)防和減少卒中后偏癱導(dǎo)致的肢體功能障礙，探索一種高質(zhì)量、科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理模式尤為重要?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指將專業(yè)的醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，以醫(yī)療為保障，以康復(fù)為支撐，邊醫(yī)邊養(yǎng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以是以養(yǎng)老服務(wù)為主體內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，也可以是以醫(yī)療服務(wù)為主體同時(shí)配套養(yǎng)老設(shè)施的機(jī)構(gòu)[3]。本研究將80例老年腦卒中后偏癱患者作為研究對(duì)象，探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)護(hù)理模式的構(gòu)建及其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)病房收治的80例老年腦卒中后偏癱患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[4]中腦卒中、偏癱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)影像學(xué)手段證實(shí)；②患者情況穩(wěn)定，可以正常溝通；③年齡60歲以上；④首次發(fā)??；⑤依從性良好，配合本次護(hù)理措施的進(jìn)行；⑥患者及家屬知情且同意參加本次研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的精神病或智力缺陷；②伴有嚴(yán)重器官功能障礙、惡性腫瘤等疾?。虎凵眢w狀況不適于進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。依據(jù)患者入院時(shí)間分為常規(guī)組40例(2019年1月至2020年6月)和康復(fù)組40例(2010年7月至2021年12月)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理方案 住院期間，兩組患者通過(guò)對(duì)患者和家人進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，了解患者病情、告知其藥物服用方法、注意事項(xiàng)、飲食、運(yùn)動(dòng)、精神等方面的問(wèn)題。待患者病情穩(wěn)定后制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。患者進(jìn)行自主功能訓(xùn)練，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、靜蹲訓(xùn)練、仰臥直抬腿訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練為1周5次，出院隨訪6個(gè)月。

1.2.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下康復(fù)護(hù)理

1.2.2.1成立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由科室主任、主治醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)(負(fù)責(zé)制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)其實(shí)施過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督)、接受過(guò)循證培訓(xùn)的護(hù)士(負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取、證據(jù)合成)、康復(fù)師(負(fù)責(zé)制定功能康復(fù)鍛煉計(jì)劃)、責(zé)任護(hù)士(負(fù)責(zé)患者康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施和指導(dǎo)，出院后電話聯(lián)系患者，掌握患者的家庭康復(fù)狀況，并對(duì)患者的病情進(jìn)行跟蹤)、康復(fù)護(hù)士(和責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)患者的康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施和指導(dǎo))、護(hù)工(負(fù)責(zé)出院后護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施、指導(dǎo))組成康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。全員在實(shí)施方案前進(jìn)行1個(gè)月的腦卒中偏癱知識(shí)、早期康復(fù)護(hù)理等知識(shí)的培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)成員定期聯(lián)動(dòng)上門，為老年腦卒中后偏癱患者提供居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

1.2.2.2制訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下康復(fù)護(hù)理的實(shí)施方案 參照相關(guān)文獻(xiàn)資料，查閱《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[4]等相關(guān)指南，結(jié)合老年卒中后偏癱臨床護(hù)理實(shí)際情況制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施 依據(jù)所制定的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行細(xì)化分工實(shí)施，嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人工作責(zé)任，分3個(gè)階段實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，具體如表2。

表2 老年腦卒中后偏癱患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下康復(fù)護(hù)理方案

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1肢體功能 干預(yù)前、出院時(shí)及出院3、6個(gè)月采用Fugl-Meyer評(píng)估表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評(píng)估患者的肢體功能。量表包含了運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)以及疼痛這5個(gè)方面的內(nèi)容，共113個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，量表總評(píng)分為226分，患者FMA評(píng)分愈高，提示其肢體功能恢復(fù)愈好。

1.3.2神經(jīng)功能缺損情況 干預(yù)前、出院時(shí)及出院3、6個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。量表共15個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～42分，患者NIHSS評(píng)分愈低，提示其神經(jīng)功能恢復(fù)愈好。評(píng)分與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)。

1.3.3日常生活能力 干預(yù)前、出院時(shí)及出院3、6個(gè)月采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力，由美國(guó)理療師巴瑟爾等于1965年研發(fā)，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.916，信度和效度均較好。量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾等10個(gè)條目，總評(píng)分為100分，Barthel指數(shù)越高，提示患者日常生活能力愈好，自理能力愈高。

2 結(jié)果

2.1 肢體功能恢復(fù)情況兩組患者干預(yù)前FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)組的FMA評(píng)分逐漸升高，且高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較分)

2.2 神經(jīng)功能缺損情況兩組患者干預(yù)前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)組的NIHSS評(píng)分逐漸下降，且低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損情況比較分)

2.3 日常生活能力兩組干預(yù)前Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)組的Barthel指數(shù)逐漸升高，且高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者日常生活能力比較

3 討論

腦卒中是腦部血液循環(huán)紊亂而引起的腦部機(jī)能紊亂的總稱，該病具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。全球范圍內(nèi)腦卒中的患病率已經(jīng)達(dá)到了2%～3%，并且隨著全球人口的老齡化而呈逐年增加趨勢(shì)。此外，腦卒中在全球死因中位居第二，僅次于心臟病[5]。卒中后偏癱是臨床上最為普遍的一種神經(jīng)功能缺損，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成很大影響，其康復(fù)治療一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要課題。以往臨床上所實(shí)施的常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性，護(hù)士工作積極性較低，經(jīng)常忽視對(duì)患者自信心、主觀積極性等因素的干預(yù)，使患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，影響其康復(fù)。因此，制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，有利于老年卒中患者肢體功能的恢復(fù)，提高臨床護(hù)理效果。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指將醫(yī)療資源和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合，使社會(huì)資源得到最大程度的發(fā)揮[6]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式需要對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)、高效的醫(yī)療護(hù)理，同時(shí)注重“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”2種服務(wù)系統(tǒng)的無(wú)縫銜接和有機(jī)的融合[7]。該模式服務(wù)對(duì)象為不能自理患者，包括服務(wù)主體、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)機(jī)制等5個(gè)要素[8]。在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要有比較完善的診療科室、專業(yè)的醫(yī)療器械和專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理團(tuán)隊(duì)。將三者相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)其的積極性，協(xié)調(diào)好法律政策、醫(yī)療資源、資金之間關(guān)系，為老年卒中后偏癱患者提供全面、專業(yè)、及時(shí)的服務(wù)。

本研究構(gòu)建并實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的康復(fù)護(hù)理方案，將其應(yīng)用于老年腦卒中后偏癱患者的康復(fù)護(hù)理中，結(jié)果顯示，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)組的FMA評(píng)分逐漸升高，且高于常規(guī)組，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的康復(fù)護(hù)理方案隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者肢體功能恢復(fù)得愈好。FMA評(píng)分是評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能的重要指標(biāo)，F(xiàn)MA得分越高，表明患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)次數(shù)越多，不同體位間的分離動(dòng)作也就越多，有利于關(guān)節(jié)的康復(fù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指把養(yǎng)老與醫(yī)療資源有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，以基本的生活照顧為基礎(chǔ)，提供一系列專業(yè)化、持續(xù)性的健康照護(hù)服務(wù)[9]。本研究所構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的康復(fù)護(hù)理模型，既明確了各個(gè)時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，又便于責(zé)任護(hù)士有計(jì)劃地引導(dǎo)、督促患者逐步進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，并對(duì)各種并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取多種措施，以達(dá)到促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的目的。隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)組的NIHSS評(píng)分逐漸下降，且低于常規(guī)組，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的康復(fù)護(hù)理方案隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者神經(jīng)功能預(yù)后良好?；颊叩纳窠?jīng)功能損害是由腦梗死引起的腦組織損傷引起的，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)護(hù)理對(duì)患者、家屬和護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，社會(huì)服務(wù)部門定期對(duì)患者進(jìn)行體檢，及時(shí)掌握患者病情，并利用電子檔案使醫(yī)院及時(shí)了解患者身體情況，有助于及時(shí)控制患者病情，極大調(diào)動(dòng)了患者殘余腦組織細(xì)胞，有助于腦組織再生重建[10]。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式康復(fù)護(hù)理不僅加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，還促進(jìn)大腦皮質(zhì)的可塑性發(fā)展，從而提高了患者的神經(jīng)康復(fù)能力，且有助于減輕患者的負(fù)面情緒，提高其的護(hù)理依從性，使其能夠配合康復(fù)護(hù)理措施[11]。隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)組的Barthel指數(shù)逐漸升高，且高于常規(guī)組，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的康復(fù)護(hù)理方案隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者日常生活能力也隨之提升。建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)療小組，為住院患者提供高質(zhì)量的上門服務(wù)，針對(duì)不同的患者，制訂個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃和計(jì)劃，并將其記錄下來(lái)。通過(guò)上述方式，幫助患者建立康復(fù)意識(shí)，完成康復(fù)方案，達(dá)到康復(fù)目的，達(dá)到提高患者日常生活能力的效果。

綜上所述，老年腦卒中后偏癱患者接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)可改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)其恢復(fù)神經(jīng)功能，提高康復(fù)自我效能以及改善其日常生活能力。