朱海偉，賈曉輝，趙志堅(jiān)，徐長科

(1.虞城中醫(yī)院骨傷科，河南 虞城 476300；2.商丘市第一人民醫(yī)院 a.創(chuàng)傷科； b.骨二科，河南 商丘 476000)

胸腰椎壓縮骨折(TLVCF)多是由于外力擠壓、撞擊所致，屬臨床常見病癥，患者臨床多表現(xiàn)為胸腰部畸形及疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響其身體健康[1-3]。目前臨床針對(duì)TLVCF患者多采用后正中入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)治療，雖有一定療效，但手術(shù)切口長，術(shù)中失血量高，不利于患者預(yù)后[4]。近年來，隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)理念不斷深入，臨床對(duì)于TLVCF患者治療理念逐漸發(fā)生改變，Wiltse入路ORIF憑借其切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用于臨床治療中[5]。相關(guān)研究[6]指出，手術(shù)創(chuàng)傷可致使機(jī)體血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)異常表達(dá)，引發(fā)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。但應(yīng)用Wiltse入路ORIF治療TLVCF患者能否有效減少機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激臨床鮮有報(bào)道?；诖?，本研究對(duì)虞城中醫(yī)院2019年1月至2021年3月收治的104例TLVCF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究Wiltse入路ORIF治療TLVCF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，收集104例TLVCF患者臨床資料，按治療方案不同分為A組(n=52)、B組(n=52)。其中A組男31例，女21例；年齡35～72歲，平均(53.69±6.60)歲；致傷因素：高處墜落傷15例，摔傷10例，交通傷27例；骨折椎體：2例L3，8例L2,，27例L1，15例T0；骨折至手術(shù)時(shí)長1～5 d，平均(3.11±0.53)d。B組男33例，女19例；年齡36～73歲，平均(54.98±6.71)歲；致傷因素：高處墜落傷16例，摔傷11例，交通傷25例；骨折椎體：1例L3，9例L2,，25例L1，17例T0；骨折至手術(shù)時(shí)長1～5 d，平均(3.06±0.51)d。2組患者的性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床查體、CT、X線等檢查確診為TLVCF；椎管內(nèi)占位<1/10；新鮮骨折；均無神經(jīng)損傷及脊髓損傷；生命體征穩(wěn)定；知情并簽署同意書；胸腰脊柱脊髓損傷評(píng)分≥4分。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；依從性差；多節(jié)段骨折；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥；既往手術(shù)治療史。

1.3 手術(shù)方法

A組給予Wiltse入路ORIF治療：患者俯臥位，以傷錐棘突為中心，作手術(shù)切口于后正中皮膚至腰背筋膜后位置，將腰背筋膜切開，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，剝離2側(cè)橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，自小關(guān)節(jié)中線與小關(guān)節(jié)突下緣交點(diǎn)3 mm位置進(jìn)針，分別將弓根螺釘置入傷錐及鄰近上下位置，常規(guī)透視，明確螺釘位置，傷錐螺釘以連接棒鎖定，撐開螺釘并鎖定，恢復(fù)椎體高度，關(guān)閉切口。

B組給予后正中入路ORIF治療：患者俯臥位，以傷錐棘突為中心，作手術(shù)切口于后正中皮膚位置，切斷多裂肌棘突起點(diǎn)，骨膜下剝離多裂肌，以橫突基底部中點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突外緣為腰椎進(jìn)針點(diǎn)，小關(guān)節(jié)中線與小關(guān)節(jié)突下緣交點(diǎn)3 mm位置為胸椎進(jìn)針點(diǎn)，放置椎弓根螺釘，通過固定棒固定，去除傷錐側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及椎板皮質(zhì)，將異體骨、自體骨粒植入，關(guān)閉切口。

2組術(shù)后常規(guī)予以對(duì)癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標(biāo)

1)圍術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長、切口長度、術(shù)后引流量、住院時(shí)長、透視次數(shù)。2)疼痛程度：于術(shù)前及術(shù)后3、7 d采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛程度，共10分，分值越低，疼痛感越輕[7-8]。3)傷椎前緣高度及Cobb角：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用X線、CT檢查患者傷椎前緣高度及傷椎Cobb角，并由專人記錄。4)創(chuàng)傷應(yīng)激因子：于術(shù)前、術(shù)后6 h檢測(cè)患者創(chuàng)傷應(yīng)激因子[包括ACTH、醛固酮(ALD)、Cor]水平。取靜脈血4 mL，室溫凝固，3000 r·min-1離心10 min，分離取上層血清；采用放射免疫法檢測(cè)血清ACTH水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Cor水平，化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清ALD水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

A組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長、切口長度、術(shù)后引流量、住院時(shí)長、透視次數(shù)等指標(biāo)均較B組顯著減少(P<0.001)，見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分

2組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、7 d 2組VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著減少，且A組較B組顯著降低(P<0.001)，見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較分

2.3 傷椎前緣高度、傷椎Cobb角

2組術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度和傷椎Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組術(shù)后傷椎前緣高度和傷椎Cobb角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎Cobb角比較

2.4 創(chuàng)傷應(yīng)激因子

2組術(shù)前血清ACTH、ALD、Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后上述各指標(biāo)均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)，但A組增加幅度顯著低于B組(P<0.001)，見表4。

表4 2組術(shù)前術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平比較

3 討論

近年來，隨我國交通事業(yè)發(fā)展與進(jìn)步，TLVCF發(fā)生率呈逐年攀升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9-10]。后正中入路ORIF為臨床針對(duì)TLVCF患者常用治療術(shù)式，雖能在一定程度緩解病情，但由于術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。相較于傳統(tǒng)后正中入路ORIF治療TLVCF患者，應(yīng)用Wiltse入路ORIF治療具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：1)自最長肌、多裂肌間隙進(jìn)入，可直接暴露上下關(guān)節(jié)突肌外側(cè)橫突，避免對(duì)軟組織造成較大損傷，操作更加便捷，進(jìn)而有效縮短手術(shù)時(shí)長。2)切口僅8 cm左右，對(duì)機(jī)體組織及血管產(chǎn)生損傷更小，且縫合腰背筋膜后，可完全封閉肌間隙，更有助于減少術(shù)中失血量。3)能保留椎旁肌起止點(diǎn)，進(jìn)而對(duì)患者背部肌肉功能影響小，患者術(shù)后可早日進(jìn)行功能鍛煉。4)術(shù)中無需廣泛剝離椎旁肌，可有效減少周圍組織牽拉，減輕術(shù)中肌肉神經(jīng)損傷，更利于減輕患者術(shù)后疼痛感。本研究將后正中入路ORIF、Wiltse入路ORIF分別應(yīng)用于52例TLVCF患者治療中，數(shù)據(jù)顯示，2組術(shù)后1個(gè)月傷椎前緣高度和傷椎Cobb角均較術(shù)前改善(P<0.05)，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明Wiltse入路或后正中入路ORIF治療TLVCF患者均能有效改善傷椎前緣高度及傷椎Cobb角。但A組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較B組少，手術(shù)時(shí)長、切口長度、住院時(shí)長較B組短，透視次數(shù)較B組少，術(shù)后3、7 d VAS評(píng)分較B組低(P<0.001)，提示W(wǎng)iltse入路ORIF治療TLVCF患者可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減輕患者術(shù)后疼痛感。

血清Cor、ALD可參與機(jī)體應(yīng)激，而血清ACTH屬神經(jīng)激素，其能調(diào)控血清Cor等因子分泌，致使腎上腺軸興奮，其表達(dá)和機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度呈正相關(guān)[12]。為進(jìn)一步探究Wiltse入路ORIF治療TLVCF患者能否有效減輕機(jī)體創(chuàng)傷，本研究還對(duì)2組血清ACTH、ALD、Cor水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h A組血清ACTH、ALD、Cor水平較B組顯著降低(P<0.001)，結(jié)果提示，與后正中入路ORIF治療TLVCF患者相比，應(yīng)用Wiltse入路ORIF治療更利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。筆者認(rèn)為，這可能與該術(shù)式手術(shù)切口小、術(shù)中無需廣泛剝離椎旁肌，減少了相關(guān)組織牽拉有關(guān)。

綜上所述，Wiltse入路或后正中入路ORIF治療TLVCF患者均能有效改善傷椎前緣高度及傷椎Cobb角，但前者在優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)、減輕術(shù)后疼痛感及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激方面更具優(yōu)勢(shì)。