熊小四

（黔南民族師范學院 貴州都勻 558000）

一、引言

“十四五”時期，黨中央提出要深入實施鄉(xiāng)村振興，鞏固拓展脫貧攻堅成果。貴州省響應(yīng)中央鞏固拓展脫貧攻堅成果精神，通過醫(yī)療保險政策安排防止因病返貧。貴州省衛(wèi)生計生委于2015年6月23日印發(fā)了《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）》，同年10月底，全省實現(xiàn)新農(nóng)合大病保險全覆蓋，共覆蓋人群3300萬人。而貴州省黔南州也于2015年實施新農(nóng)合大病保險制度，通過政府與中國人壽保險股份有限公司黔南分公司簽約合同（三年期），由該公司承辦大病保險業(yè)務(wù)。由于2019年黔南州機構(gòu)改革組建黔南州醫(yī)療保障局，承辦大病保險業(yè)務(wù)的公司繼續(xù)由中國人壽保險股份有限公司黔南分公司來負責，運行至今的黔南州新農(nóng)合大病保險制度取得的效果如何，帶著這一問題，本研究基于保險保障的機理，在文獻回顧的基礎(chǔ)上，采用訪談法與問卷調(diào)查法，對黔南州農(nóng)村大病保險實施效果進行測算，剖析新農(nóng)合大病保險制度緩解“因病致貧”的效果，試圖尋找適合黔南州農(nóng)村大病保險制度推進的路徑。

二、文獻回顧

大病保險制度在全國各地實施的時間比較短，有關(guān)研究較少。多數(shù)學者主要關(guān)注大病保險定位及對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響。

對大病保險的性質(zhì)定位上，王婉（2021）認為，我國醫(yī)保戰(zhàn)略規(guī)劃已明確將大病保險定位為補充保險。在姜學夫（2019）的論述中，認為大病保險是補充性質(zhì)的醫(yī)療保險。實際上，我國現(xiàn)行的大病保險制度得以實施取決于基本醫(yī)療保險基金的籌資、補償水平的規(guī)模和保障力度。

在保障范圍方面，楊燁（2021）、宋占軍（2014）大部分學者認為大病保險的報銷范圍應(yīng)該是被界定為合規(guī)醫(yī)療費用。因為在實際用藥治療中，會出現(xiàn)使用政策規(guī)定范圍之外的藥品。王婉（2014）認為，所謂合規(guī)醫(yī)療費用應(yīng)該是醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

在保障水平方面，有學者運用實證研究測量大病保險政策保障力度。朱銘來、宋占軍（2012）經(jīng)測算發(fā)現(xiàn)，我國城鄉(xiāng)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風險分散效果不足，惠及人群有限。朱銘來、于新亮、宋占軍（2013）以重大疾病為例，得出大病保險目前的籌資模式和支付規(guī)模對基金制度造成影響，尤其是對長期收支平衡將造成很大壓力。

通過對大病保險有關(guān)的文獻進行綜述，發(fā)現(xiàn)學者們對該領(lǐng)域研究有限，基于描述性統(tǒng)計分析的效果測評，需要數(shù)據(jù)支撐和計量模型進行實證因果分析，而這兩者在實際中難以操作，所以大病保險有效降低家庭醫(yī)療負擔，這一結(jié)論的顯著性值得進一步探討。因此本文研究目的在于衡量城鄉(xiāng)居民大病保險的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果效果，具體方法是對黔南州農(nóng)村大病保險實施效果進行測算，構(gòu)建出一套評估指標，通過對比城鄉(xiāng)居民大病保險實施前后這些評估指標的變化情況，來分析農(nóng)村大病保險對“因病致貧”問題的緩解效應(yīng)。結(jié)合實際，探尋進一步推進貴州省城鄉(xiāng)居民大病保險良好發(fā)展路徑。

三、黔南州農(nóng)村大病保險政策概況

黔南州于2015年底開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險，由黔南州衛(wèi)生計生委組織管理。大病保險的涵義豐富，根據(jù)政策文件規(guī)定，大病保險責任主體是政府，由政府制定基本政策和負責監(jiān)管，公開招標選取商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛芤欢~度形成大病保險基金，對大病患者經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷補償后仍需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按照一定的比例進行補償?shù)囊豁椕裆摺＾r(nóng)村大病保險在這里指新農(nóng)合大病保險。

表1：黔南州農(nóng)村大病保險制度

Table. 1 Rural serious disease insurance system in Qiannan Prefecture注：1.資料來源于黔南州衛(wèi)健委 2.大病保險起付線的設(shè)置將黔南州精準扶貧建檔立卡對象排除在外

由（表1）可知，大病保險籌資方式為直接從城居保中提取，州合醫(yī)辦和保險公司均開設(shè)大病保險基金專戶，進行獨立核算。制度覆蓋當年的參合人員，分四段報銷，補償比例高達90%，制度規(guī)定7000元的補償起付線，最高封頂線為年度封頂線20萬元，取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，醫(yī)療待遇對特殊困難群體有所傾斜。

四、黔南州農(nóng)村大病保險制度減貧效應(yīng)評估

（一）數(shù)據(jù)來源與樣本選取

1.數(shù)據(jù)來源

從中國人壽保險股份有限公司黔南中支公司的直報系統(tǒng)獲取2017-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險結(jié)案有關(guān)數(shù)據(jù)，從州統(tǒng)計局、州社保局等部門獲取農(nóng)村大病保險制度政策法規(guī)等資料。

2.樣本選取

本研究采用簡單隨機抽樣方法選取調(diào)查樣本，設(shè)計如下：根據(jù)保險公司直報系統(tǒng)中2016-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險結(jié)案數(shù)據(jù)，將在2021年住院醫(yī)療費中合規(guī)的自付費用超過7000元，獲得保險公司理賠過大病保險的農(nóng)民，用電腦程序挑選出來，界定為研究總體并編制抽樣框，運用隨機數(shù)字表進行簡單隨機抽樣產(chǎn)生樣本。

通過問卷調(diào)查了解大病患者對大病保險政策的滿意度。在滿足置信度95.5%，允許誤差0.05的條件下，樣本數(shù)量規(guī)模為120人，共發(fā)放調(diào)查問卷120份，回收問卷120份，其中有效問卷118份，問卷有效率為98%。問卷調(diào)查的內(nèi)容主要包括家庭收入、醫(yī)療費用支出、對大病保險服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、報銷程序、報銷比例及總體印象等。并從其中抽取5位大病患者進行面對面訪談。采用SPSS23.0對直報系統(tǒng)中2017-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險結(jié)案有關(guān)數(shù)據(jù)進行描述統(tǒng)計分析。

（二）農(nóng)村大病保險的減貧效應(yīng)評價

1.評價指標構(gòu)建

根據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果效果評價理論，通過四個指標來綜合衡量農(nóng)村大病保險的實施效果，四個指標分別為：參?；颊甙l(fā)生總醫(yī)療費用中，大病保險實際支付占比；新農(nóng)合大病保險基金補償金額及結(jié)余；參?；颊邔Υ蟛”ｋU政策的滿意度；參?；颊甙l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出降低程度。

2.參?；颊甙l(fā)生總醫(yī)療費用中，大病保險實際支付占比

大病保險實際支付占比一定程度上反映大病保險報銷降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的程度。由（表2）可知，大病患者通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷及二次城鄉(xiāng)居民大病保險報銷，實際補償比平均提高了8～10個百分點。75%位數(shù)以上費用段的城鄉(xiāng)居民大病保險實際補償比最高，意味著大病患者個人自付費用水平與城鄉(xiāng)居民大病保險實際補償呈正比關(guān)系，一定程度上有利于減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。

表2：樣本地城鄉(xiāng)居民大病保險支付水平分析

3.新農(nóng)合大病保險基金補償金額及結(jié)余

如（表3），2017-2021年，黔南州新農(nóng)合大病保險參合人數(shù)逐年增加，補償金額逐年增加，2017年的補償金額為4503.30萬元，到2021年補償金額增加到18870.56567萬元，三年的基金結(jié)余率均為正值?？梢?，隨著籌資標準不斷提高，基金規(guī)模不斷壯大。

表3：2017-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險基金收支情況

4.參?；颊邔Υ蟛”ｋU政策的滿意度

運用設(shè)計好的李克特量表測量大病患者對大病保險服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、報銷程序、報銷比例及總體印象等方面內(nèi)容的滿意度，在被分為5級制的分數(shù)選項中，4分被選擇最多。同時通過個案訪談，大病患者對農(nóng)村大病保險政策十分滿意，具體如下：

跨省直補案例：黔南州走在“新農(nóng)合+大病保險”跨省直補即時結(jié)報通道的首位患者：覃某某，男，36歲，2018年7月3日因突發(fā)疾病在廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院就診，本次的醫(yī)療總費用為34884.81元，基本農(nóng)合累計補償了19203.92元，大病補償金額為4381.57元，患者只需要自己支付11299.32元，極大地緩解了患者的經(jīng)濟壓力。

補償金額較大案例：患者：X,女，23歲，已參加新農(nóng)合，于2018年8月6日早產(chǎn)一子，從而使得嬰兒引起多發(fā)性的多種疾病，2018年共住了四次院，總費用共是：142498.4，新農(nóng)合總補償：75014.59元，大病補償：30271.69元，兩項共補償了105286.28元，個人自付：37212.12元，占比73.9%。通過二項減免，該女士只承擔了37212.12元，避免了這個小家庭因病致貧的情況發(fā)生。

5.參?；颊甙l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出降低幅度

為了更加深入剖析大病保險的減貧效應(yīng)，建立一個模擬環(huán)境，即設(shè)置2021年樣本地區(qū)的都勻市新農(nóng)合大病保險補償人數(shù)5352人均無任何醫(yī)療保障。如（表4），對介入新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷前后對比，結(jié)果顯示，大病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率由100%下降為89.1%，介入新農(nóng)合大病保險報銷后，該概率下降為77.8%。

表4：是否介入城鄉(xiāng)居民大病保險制度效果對比

五、結(jié)論及政策啟示

研究大病保險減少貧困的機制，促進大病保險制度可持續(xù)發(fā)展具有重要借鑒意義。本文基于公平與效率理念，構(gòu)建四個指標，衡量評估大病保險制度減少貧困發(fā)生的效果。研究發(fā)現(xiàn)，大病保險制度有鞏固建檔立卡貧困人員脫貧狀態(tài)的作用。在新農(nóng)合大病保險介入二次報銷之后，有效降低大病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率。大病保險補償比例是參保大病患者對大病保險制度滿意度評價的重要影響因素。未來要促進大病保險制度的減貧效應(yīng)，需要商業(yè)保險機構(gòu)與政府互通有無，促進制度良好發(fā)展。

（一）擴大制度保障范圍，建立大病補償上限標準靈活調(diào)整機制

通過分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當大病患者自付費用降低，大病保險補償力度提高的程度越大，越彰顯了新農(nóng)合大病保險減貧效應(yīng)，若將費用支出極易導致一部分大病患者產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的目錄外費用納入報銷范圍，可緩解大病患者醫(yī)療支出經(jīng)濟負擔；同時，對不同收入家庭進行大病補償動態(tài)調(diào)整，提升新農(nóng)合大病保險的報銷補償力度。

（二）理清政府和保險公司在新農(nóng)合大病保險中的責任

理清政府與保險公司的責任。一方面，政府要放權(quán)，賦予保險公司在費用監(jiān)督、細節(jié)管理等權(quán)限，便于保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢進行醫(yī)療巡查、醫(yī)療費審核等工作有效開展，同時加大對商業(yè)保險公司的優(yōu)惠政策。另一方面，商業(yè)保險公司要轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，應(yīng)該更多考慮把售前售中及售后服務(wù)優(yōu)化，加強產(chǎn)品的研發(fā)與升級，緊跟時代步伐和客戶對高質(zhì)量產(chǎn)品的需求，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)決策咨詢和政策研討常態(tài)化，不斷更新產(chǎn)品。

（三）加快大數(shù)據(jù)信息平臺嵌入式發(fā)展、促進信息資源共享

一方面，建立省、市、縣級醫(yī)療信息數(shù)據(jù)標準化，與保險公司加強管理信息化建設(shè)，促進異地“一站式”結(jié)算穩(wěn)步推進；另一方面，加強自動監(jiān)測預警建設(shè)，實現(xiàn)網(wǎng)上審核、結(jié)算、監(jiān)控和傳輸，完善醫(yī)療信息系統(tǒng)共享，最終實現(xiàn)大病患者的大數(shù)據(jù)信息互通有無。