吳 玲，辛光大，王 茜

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)其特點(diǎn)是受累器官組織的病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞浸潤(rùn)、纖維化病變、閉塞性靜脈炎[1]。腎臟是IgG4相關(guān)性疾病的一個(gè)重要靶器官，稱之為IgG4相關(guān)性腎病(IgG4-RKD)，主要為腎小管間質(zhì)性腎炎，其次是膜性腎病，有時(shí)可兩種病理類型并存，但累及腎盂和輸尿管的IgG4相關(guān)性腎病較為少見(jiàn)[2]?，F(xiàn)將收治的1例IgG4相關(guān)性腎病報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲。因右側(cè)腰腹部疼痛3個(gè)月于2019年1月9日入院。緣于入院前3個(gè)月無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部輕度脹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超提示右腎積水、右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，口服抗生素后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于本院門(mén)診行泌尿系CT平掃提示右腎積水，右輸尿管上段占位，建議增強(qiáng)掃描以除外腫瘤病變(圖1)。雙腎增強(qiáng)CT提示右腎積水，右側(cè)輸尿管壁增厚，右輸尿管上段占位(圖2)。門(mén)診以“右腎積水、右輸尿管腫瘤”將患者收入院，進(jìn)一步診治。入院后腎功正常，尿常規(guī)：尿蛋白±，白細(xì)胞+。復(fù)查泌尿系彩超：右腎盂腎盞分離1.9 cm，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑0.98 cm，顯示長(zhǎng)度約3.4 cm，透聲差，內(nèi)似可見(jiàn)絮狀弱回聲?；颊哂?019年1月11日行腹腔鏡下右側(cè)腎及同側(cè)輸尿管切除術(shù)。術(shù)后大體所見(jiàn)：腎上極及下極見(jiàn)兩個(gè)淡褐質(zhì)韌區(qū)，大小分別為1.7 cm×1.3 cm×1.2 cm及2.5 cm×1.4 cm×1.2 cm。輸尿管長(zhǎng)2.7 cm，斷端直徑0.2 cm，距輸尿管斷端0.8 cm，輸尿管見(jiàn)一質(zhì)韌區(qū)，大小2.0 cm×0.8 cm×0.3 cm，切面灰白質(zhì)韌，侵及管壁全層。光鏡所見(jiàn)：(右腎)腎下極及上極間質(zhì)纖維組織結(jié)節(jié)樣增生伴玻變及灶狀鈣化，灶狀淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局部下極結(jié)節(jié)內(nèi)散在小灶狀肉芽腫，偶見(jiàn)多核巨細(xì)胞，周圍腎實(shí)質(zhì)萎縮，部分腎小球玻變，間質(zhì)灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；(右側(cè)輸尿管)輸尿管黏膜慢性炎癥，灶狀間質(zhì)纖維組織增生伴玻變，散在淋巴細(xì)胞(圖3)。結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果考慮IgG4相關(guān)硬化性疾病。M片免疫組化：IgG(+)；IgG4(+)；IgG4/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞>40%；κ(散在+)；λ(散在+)。臨床診斷：IgG4相關(guān)性腎病。術(shù)后查相關(guān)免疫示IgG 15.60 g/L；IgG4 16.4 g/L；補(bǔ)體C3 0.67 g/L；補(bǔ)體C4 0.18 g/L；IgA、IgE、IgM、C反應(yīng)蛋白正常?；颊咝g(shù)后9個(gè)月復(fù)查IgG4 1.98 g/L。

2 討論

IgG4-RKD好發(fā)于中老年男性，多數(shù)表現(xiàn)為疲勞和腰痛等非特異性癥狀，主要臨床特征是進(jìn)行性腎功能下降，常伴有腎外器官組織損害，例如胰腺、唾液腺、肺、淚腺、淋巴結(jié)等[3-4]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)IgG4-RKD的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要借鑒美國(guó)及日本IgG4-RKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腎小管間質(zhì)內(nèi)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，且在浸潤(rùn)區(qū)域中IgG4+漿細(xì)胞>10個(gè)/HP；電鏡、免疫組織化學(xué)或免疫熒光可見(jiàn)免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管壁或腎小球基底膜上。②影像學(xué)：雙腎可見(jiàn)小的低衰減信號(hào)，圓形或楔形病變或彌漫性斑片狀受累；腎臟體積增大。③血清學(xué)：血清IgG4或IgG升高。④其他受累器官:如自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、唾液腺炎、大動(dòng)脈炎、腹膜后纖維化或任何器官炎性腫塊。診斷必須具有組織學(xué)病理改變，同時(shí)有影像學(xué)、血清學(xué)、其他受累器官中的任何一項(xiàng)指標(biāo)即可明確診斷。日本腎臟病學(xué)會(huì)IgG4相關(guān)性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在部分腎臟損害，表現(xiàn)為尿檢中尿標(biāo)記物異常和(或)腎功能下降，可伴有高IgG血癥、低補(bǔ)體血癥或高IgE血癥中的任何一條。②腎臟影像學(xué)異常，表現(xiàn)為增強(qiáng)CT見(jiàn)多發(fā)低密度病變，腎彌漫性增大，腎臟血管內(nèi)孤立性腫塊，腎盂壁肥厚病變。③高IgG4血癥，血清 IgG4>135 mg/dl。④腎組織學(xué)異常：a.大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量>10個(gè)/HP，或IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比>40%；b.淋巴細(xì)胞和(或)漿細(xì)胞周圍特征性纖維化。⑤腎外組織學(xué)：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化改變，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量>10個(gè)/HP，或IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比>40%。其中高IgG4血癥為必備條件。本例術(shù)前檢查符合影像學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后病理及血清學(xué)符合條件，可明確診斷為IgG4-RKD。

IgG4-RKD主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性腎炎及膜性腎病，累及腎盂和輸尿管的IgG4相關(guān)性腎病較為少見(jiàn)。而且本病常伴有腎外器官組織損害，不累及其他器官的IgG4-RKD更為少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，48例IgG4-RKD患者中只有3例(6%)患有腎臟病變[7]。

IgG4-RKD累及腎盂及輸尿管時(shí)可表現(xiàn)為孤立的腎盂占位及腎周圍軟組織腫塊，易誤診為泌尿系腫瘤而行手術(shù)切除。徐俏宇等[8]報(bào)道一個(gè)患者腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎盂軟組織腫塊，腎盂及上段輸尿管管壁不均勻增厚，病灶與周圍組織邊界欠清，漸進(jìn)性強(qiáng)化。進(jìn)一步查PET-CT提示惡性病變的可能性大，患者拒絕行病理活檢，故行右腎及右側(cè)輸尿管切除術(shù)，術(shù)后病理確診IgG4相關(guān)性腎?。粐?guó)內(nèi)還報(bào)道1例左側(cè)孤立腎腎盂占位的IgG4相關(guān)性疾病，患者既往因腋窩、雙側(cè)下頜下、右腎盂腫物等相繼行十余次手術(shù)，術(shù)后病理均提示為淋巴組織良性增生，未行進(jìn)一步病因分析。最后一次入院因左側(cè)孤立腎影像學(xué)表現(xiàn)與此前切除的右腎盂病灶術(shù)前的影像學(xué)類似，先行左腎盂腫物活檢術(shù)病理及免疫組化后明確診斷IgG4相關(guān)疾病，避免了孤立腎的手術(shù)切除[9]。

本例患者泌尿系超聲提示右腎盂腎盞分離，右側(cè)輸尿管低回聲團(tuán)塊，泌尿系CT平掃及增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)質(zhì)類圓形低密度影，右側(cè)輸尿管上段可見(jiàn)軟組織密度影，其影像學(xué)表現(xiàn)與輸尿管腫瘤極其相似，因此診斷為右輸尿管腫瘤，選擇行根治性手術(shù)治療。

本病例提示盡管臨床上IgG4-RKD較為少見(jiàn)，且只累及腎臟的IgG4-RKD更為少見(jiàn)，但對(duì)于影像學(xué)提示一側(cè)腎臟和(或)輸尿管占位的患者，需考慮IgG4-RKD的可能，對(duì)懷疑IgG4-RKD的患者，應(yīng)提檢血清免疫球蛋白，必要時(shí)行穿刺活檢明確病理診斷，以減少該病的漏診、誤診，而非直接手術(shù)治療。目前IgG4-RKD的一線方案推薦糖皮質(zhì)激素，可加用生物制劑或類固醇保護(hù)劑[10]，該病若不及時(shí)治療，則會(huì)導(dǎo)致腎臟進(jìn)行性纖維化，需要長(zhǎng)期密切隨訪。