劉 佳，盛志博，劉楠楠

(吉林國(guó)文醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春136100)

上尿路梗阻(UTOs)可造成不同程度的腎功能損害，其病因主要包括泌尿系結(jié)石、原發(fā)或繼發(fā)的輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤、輸尿管囊腫以及外源性壓迫等。尿路梗阻時(shí)，尿液排出不暢，引起梗阻部位近端的輸尿管和腎臟積水，長(zhǎng)期或重度的腎積水可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受壓、血流減少，甚至腎功能衰竭。早期明確病因、及時(shí)解除梗阻，有助于患腎功能的恢復(fù)，且對(duì)于惡性腫瘤患者的生存和預(yù)后至關(guān)重要。超聲檢查相較于靜脈腎盂造影(IVP)和CT尿路成像(CTU)等放射性檢查而言不存在輻射暴露，可重復(fù)性好，方便且經(jīng)濟(jì)，尤其適用于兒童、孕婦以及對(duì)碘造影劑過(guò)敏或伴有腎功能不全患者的診斷和術(shù)后隨訪(fǎng)。本研究通過(guò)回顧分析經(jīng)吉林國(guó)文醫(yī)院診治的UTOs患者，討論常規(guī)超聲對(duì)其診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年7月于吉林國(guó)文醫(yī)院收治的UTOs患者115例，左側(cè)59例，右側(cè)47例，雙側(cè)9例。臨床表現(xiàn)腰、腹部疼痛87例，肉眼或鏡下血尿53例，排尿不適27例，無(wú)癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)24例。其中，男性63人，女性52人，年齡12-86歲，平均(45.23±12.97)歲。所有患者入院后均完善尿常規(guī)及腎功能檢查，經(jīng)手術(shù)或病理明確病因。術(shù)前常規(guī)超聲檢查聲像圖留取主要包括二維灰階模式、彩色多普勒模式以及頻譜多普勒模式。本研究為回顧性研究，經(jīng)吉林國(guó)文醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器和方法

1.2.1儀器 使用Esaote MyLabTwic彩色超聲診斷儀及Philips Epiq 7彩色超聲診斷儀器。對(duì)梗阻處定位尋找選用凸陣低頻探頭，探頭中心頻率3.5 MHz(3.0-5.0 MHz)，對(duì)梗阻處病因定性診斷輔以線(xiàn)陣高頻探頭做補(bǔ)充掃查，探頭中心頻率7.5 MHz(7-12 MHz)。

1.2.2檢查方法 檢查前準(zhǔn)備：所有患者取平臥位及左、右側(cè)臥位掃查，檢查前1小時(shí)飲水約500-1 000 ml，充分充盈膀胱、輸尿管及腎盂。對(duì)于腸道氣體干擾較重的患者可使用開(kāi)塞露通便做腸道準(zhǔn)備。掃查方法：首先在二維灰階模式下觀(guān)察腎臟形態(tài)，測(cè)量腎臟大小、實(shí)質(zhì)厚度以及腎盂分離寬度，觀(guān)察有無(wú)腎結(jié)石或占位性病變并記錄大小及數(shù)目。沿?cái)U(kuò)張的腎盂向內(nèi)下方連續(xù)加壓掃查，重點(diǎn)掃查輸尿管擴(kuò)張與未擴(kuò)張的交界處，即梗阻部位所在。然后調(diào)節(jié)儀器，顯示清晰梗阻部位，重點(diǎn)觀(guān)察管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石、狹窄或外壓性病變，對(duì)可疑的輸尿管腫瘤性病變，切換高頻探頭作為補(bǔ)充掃查，觀(guān)察部位、數(shù)量、形態(tài)、蒂和內(nèi)部血流等細(xì)節(jié)。最后打開(kāi)彩色多普勒模式觀(guān)察腎內(nèi)血流分布，打開(kāi)頻譜多普勒模式測(cè)量腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)。對(duì)于輸尿管部分節(jié)段掃查難度較高的患者由高年資醫(yī)生協(xié)助完成，需盡可能長(zhǎng)的顯示輸尿管全程，避免遺漏病變。

1.2.3圖像、數(shù)據(jù)分析及判定標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲對(duì)梗阻處定位的描述依照輸尿管走形解剖分段，腹段為輸尿管腎盂輸尿管移行處至跨越髂總動(dòng)脈處，盆段起自髂總動(dòng)脈前方至膀胱后壁，膀胱壁內(nèi)段斜穿膀胱壁止于輸尿開(kāi)口處。常規(guī)超聲對(duì)梗阻病因的診斷包括：結(jié)石、腫瘤、狹窄、外源性壓迫、原因未確定。彩色多普勒模式重點(diǎn)觀(guān)察腎內(nèi)血流分布，調(diào)節(jié)儀器使盡可能多的顯示腎實(shí)質(zhì)葉間動(dòng)脈為宜，以“分布正?！?、“分布減少”、“分布稀疏”、“未見(jiàn)明顯血流”描述。頻譜多普勒模式測(cè)量腎內(nèi)動(dòng)脈血流速度及RI值，以RI>0.70提示存在合并腎功能不全可能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床病理診斷結(jié)果

115例UTOs患者中，梗阻位于腎盂輸尿管移行處35例，腹段27例，盆段19例，膀胱壁內(nèi)段34例。梗阻原因中尿路結(jié)石32例；輸尿管腫瘤38例，包括良性輸尿管息肉13例，惡性尿路上皮癌25例；輸尿管良性狹窄39例，包括先天性輸尿管狹窄6例，炎癥22例，結(jié)核5例，增生3例，醫(yī)源性狹窄3例；輸尿管囊腫3例；外源性壓迫3例，包括腹膜后占位2例，妊娠1例。腎功能正常66例，腎功能不全49例。

2.2 超聲診斷結(jié)果

2.2.1超聲對(duì)梗阻定位的診斷 在35例梗阻位于腎盂輸尿管移行處患者中，超聲正確診斷35例；在27例梗阻處位于輸尿管腹段患者中，超聲正確診斷24例，另3例患者因重度肥胖掃查不佳；在19例梗阻處位于輸尿管盆段患者中，超聲正確診斷14例，另5例患者因盆腔腸氣干擾及過(guò)度肥胖掃查不佳；在34例梗阻處位于膀胱壁內(nèi)段患者中，超聲正確診斷33例，另1例因患者年齡較大且伴有高血壓腎病，膀胱尿量少，未能充分充盈顯示輸尿管壁內(nèi)段。

2.2.2超聲對(duì)梗阻病因的診斷 在32例尿路結(jié)石患者中，超聲正確診斷29例，其中3例輸尿管盆段結(jié)石因未能清晰顯示盆段輸尿管而漏診。在38例輸尿管腫瘤患者中，13例良性輸尿管息肉超聲正確診斷7例，誤診為先天性輸尿管狹窄3例、炎癥1例、惡性腫瘤1例，漏診盆段輸尿管息肉1例；25例惡性尿路上皮癌超聲正確診斷22例，另2例超聲僅顯示梗阻處管腔略窄、透聲欠佳，誤診為輸尿管炎癥，另1例因腫物位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段，僅伴有輕度腎積水和輸尿管擴(kuò)張、膀胱充盈欠佳漏診。在39例輸尿管良性狹窄患者中，超聲正確診斷先天性輸尿管狹窄5例、輸尿管炎癥17例、結(jié)核4例、醫(yī)源性狹窄3例；提示輸尿管狹窄但未明確狹窄病因3例；余7例患者中，2例誤診為輸尿管惡性腫瘤，2例因患者膀胱過(guò)度充盈超聲僅提示輸尿管輕度積水考慮憋尿所致而漏診，3例輸尿管腹段炎性狹窄超聲掃查不全漏診。余3例輸尿管囊腫及3例輸尿管外源性壓迫超聲均正確診斷。

2.2.3超聲對(duì)患腎功能的預(yù)測(cè) 二維灰階超聲測(cè)量患側(cè)腎臟體積增大30例，體積縮小2例；實(shí)質(zhì)厚度變薄7例。彩色多普勒模式顯示腎內(nèi)血流分布正常56例，分布減少22例，分布稀疏12例，未見(jiàn)明顯血流4例。頻譜多普勒模式測(cè)量患腎腎內(nèi)動(dòng)脈血流RI值>0.70的51例，患側(cè)與健側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈RI差值大于0.06的36例。綜合上述指標(biāo)，預(yù)測(cè)腎功能不全43例。

2.3 診斷符合率

常規(guī)超聲對(duì)UTOs定位診斷符合率92.2%(106/115)，對(duì)梗阻性質(zhì)診斷符合率83.5%(96/115)，對(duì)腎功能不全預(yù)測(cè)符合率87.8%(43/49)。

3 討論

UTOs是泌尿外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，指發(fā)生在輸尿管膀胱開(kāi)口以上的泌尿系梗阻，可引起患側(cè)腎盂及輸尿管積水，是導(dǎo)致腎功能損害的重要原因之一。根據(jù)梗阻部位及病因的不同，臨床表現(xiàn)和治療手段均有不同，總體的治療原則是及時(shí)、有效地解除梗阻，最大程度恢復(fù)患腎功能[1]?；颊吲R床主要表現(xiàn)為腰腹部酸脹、疼痛，不同程度的肉眼或鏡下血尿以及排尿不適等。對(duì)于腎結(jié)石掉落到輸尿管所致的急性UTOs，患者可有突發(fā)劇烈的腰腹部絞痛，沿輸尿管走形放射，而長(zhǎng)期慢性UTOs患者可僅表現(xiàn)為輕微的腎區(qū)脹痛。尿常規(guī)檢查可有血尿或膿尿，腎功能檢查可伴有不同程度的腎功能不全。在兒童中，最常見(jiàn)的病因是先天性腎盂輸尿管狹窄，在青壯年中結(jié)石、損傷及炎癥較為常見(jiàn)，而在中老年中，惡性腫瘤則更為常見(jiàn)，本研究納入對(duì)象資料與文獻(xiàn)相符[2-3]。

UTOs的診斷依賴(lài)于多種影像學(xué)方法。逆行尿路造影和IVP檢查常由于尿路梗阻時(shí)腎盂壓力高而導(dǎo)致造影效果不滿(mǎn)意，同時(shí)還有引起感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值有限[4]。CTU雖然沒(méi)有造影劑的危害，但對(duì)于輸尿管連續(xù)性顯示欠佳、對(duì)體積較小的輸尿管息肉易漏診，且有一定放射性、價(jià)格昂貴，短期內(nèi)不能重復(fù)檢查，不易作為術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪(fǎng)的常規(guī)檢查方法[5]。腎核素掃描是對(duì)腎功能評(píng)估和解除梗阻后患腎功能預(yù)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但腎核素掃描為平面顯像，無(wú)法對(duì)梗阻進(jìn)行準(zhǔn)確定位[6]。常規(guī)超聲檢查對(duì)腎積水的檢出敏感性高，可以連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查腎臟及輸尿管，實(shí)時(shí)觀(guān)察輸尿管蠕動(dòng)情況，彩色多普勒模式觀(guān)察輸尿管開(kāi)口處噴尿減弱或消失，對(duì)于梗阻的診斷特異性亦較高。常規(guī)二維灰階模式可以顯示腎臟大小及腎實(shí)質(zhì)厚度，彩色及頻譜多普勒模式能夠顯示腎內(nèi)血流分布和測(cè)量腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)[7]。RI值大于0.68-0.70和(或)兩側(cè)腎RI差值大于0.06-0.08是診斷急性腎梗阻的可靠指標(biāo)[8]。同時(shí)，RI值可以作為一種敏感指標(biāo)，有效評(píng)估腎灌注狀態(tài)，作為臨床預(yù)測(cè)腎功能恢復(fù)的重要的依據(jù)[9]。

本研究納入的115例UTOs患者，常規(guī)超聲對(duì)于梗阻定位診斷的準(zhǔn)確度較高。梗阻位于腎盂輸尿管移行處超聲診斷符合率達(dá)100%(35/35)，位于腹段輸尿管超聲診斷符合率約88.9%(24/27)，位于盆段輸尿管超聲診斷符合率約73.7%(14/19)，位于膀胱壁內(nèi)段輸尿管超聲診斷符合率約97.1%(33/34)。本研究中常規(guī)超聲對(duì)UTOs定位診斷符合率約92.2%(106/115)。由于輸尿管腹段及盆段走形位置深、受患者自身因素及檢查者操作手法影響較多，掃查難度大、診斷符合率較低，要提高其顯示率不僅需要高分辨率的彩色超聲診斷儀，也需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用不同的檢查技巧多體位多切面掃查。

本研究納入的115例UTOs患者病因主要包括：尿路結(jié)石、輸尿管腫瘤、輸尿管良性狹窄、輸尿管囊腫及外源性壓迫。輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的UTOs多為急性起病，患者疼痛劇烈，常伴有血尿及惡心嘔吐等胃腸道癥狀。本研究中32例輸尿管結(jié)石患者中有27例即以劇烈腹痛起病于急診就診。對(duì)于輸尿管結(jié)石未引起臨床癥狀的多與梗阻不完全、病程較長(zhǎng)或患者耐受性較強(qiáng)有關(guān)，此時(shí)患者多已有腎功能不同程度的受損。本研究中有2例因腹痛發(fā)熱等全身感染癥狀就診。超聲顯示腎臟體積增大、重度積水而腎實(shí)質(zhì)變薄，腎動(dòng)脈RI值增高最大達(dá)0.82，腎盂、輸尿管全程管腔及膀胱內(nèi)透聲差、見(jiàn)多發(fā)大小不等的結(jié)石，超聲提示已合并膿腎。另外3例盆段輸尿管結(jié)石因患者癥狀不明顯，僅有輸尿管輕度擴(kuò)張且腸氣干擾較重，盆段輸尿管顯示不佳而漏診。輸尿管腫瘤以惡性居多，大部分發(fā)生于尿路上皮細(xì)胞，而良性息肉臨床少見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童和青年男性，以腎盂輸尿管移行處最高發(fā)，有文獻(xiàn)報(bào)道，最小年齡為胎兒時(shí)期發(fā)現(xiàn)腎積水，新生兒期發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管移行處息肉[10-11]。本研究納入輸尿管息肉樣本量少，包括男性7例、女性6例，左側(cè)8例、右側(cè)5例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輸尿管息肉的臨床表現(xiàn)主要以間歇性腹痛和血尿?yàn)橹饕Y狀，早期息肉較小時(shí)常無(wú)明顯癥狀，部分患者常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎積水而檢出，當(dāng)病灶較大致尿路梗阻時(shí)，則以血尿、腰痛或排尿不適就診。輸尿管息肉在超聲圖像上有特異性，常規(guī)超聲表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀中等或略低回聲，與輸尿管管壁分界清楚，隨輸尿管蠕動(dòng)有相對(duì)滑動(dòng)征。利用高頻超聲補(bǔ)充掃查并結(jié)合彩色多普勒模式可在息肉內(nèi)檢出短條狀或點(diǎn)狀的血流信號(hào)。特殊的是輸尿管膀胱壁內(nèi)段較大的或蒂較長(zhǎng)的息肉易突入膀胱腔內(nèi)，需與膀胱三角區(qū)占位相鑒別[12]。本研究中有2例左側(cè)輸尿管末段息肉即表現(xiàn)為游離于輸尿管管腔外漂浮于膀胱腔內(nèi)的弱回聲團(tuán)塊，卷曲似“水草”樣，且隨著輸尿管排尿沖擊活動(dòng)度增加(圖1，2)。同時(shí)，由于輸尿管息肉所致的腎盂輸尿管積水較輕，在息肉體積小時(shí)極易漏診或誤診為狹窄或炎癥。本研究中13例良性輸尿管息肉誤診5例、漏診1例。惡性輸尿管尿路上皮癌超聲表現(xiàn)為病變處管壁不規(guī)則增厚、僵硬，腔內(nèi)見(jiàn)與管壁分界不清的實(shí)性團(tuán)塊，向周?chē)式?rùn)性生長(zhǎng)，一般診斷不難。然而由于癌腫易穿透管壁向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)癌細(xì)胞脫落種植，可能同時(shí)并發(fā)腎盂或膀胱腫瘤，超聲檢查重點(diǎn)是全面掃查腎、輸尿管及膀胱，避免漏診其他病灶。在輸尿管良性狹窄各種病因間的鑒別中病史有重要意義。在兒童中先天性輸尿管狹窄最為常見(jiàn)，可有胎兒時(shí)期腎盂分離。超聲典型表現(xiàn)為狹窄處以上輸尿管明顯擴(kuò)張，而病變處明顯變窄且無(wú)占位性病變，呈“鼠尾樣”或“漏斗狀”。輸尿管結(jié)核患者超聲表現(xiàn)為輸尿管管壁明顯增厚、僵硬且多伴有同側(cè)腎結(jié)核及膀胱結(jié)核。醫(yī)源性輸尿管狹窄患者多有尿路的侵入性檢查或治療病史。輸尿管囊腫也稱(chēng)輸尿管黏膜脫垂，多為先天性。超聲有典型表現(xiàn)，在膀胱三角區(qū)見(jiàn)類(lèi)圓形囊狀結(jié)構(gòu)，壁薄、光滑，呈“金魚(yú)眼”樣，隨輸尿管蠕動(dòng)，大小不斷變化(圖3,4)。腹膜后占位及妊娠可導(dǎo)致輸尿管受壓或移位從而引起UTOs ，解除病因后可有不同程度的緩解。超聲彩色多普勒模式可顯示梗阻腎皮質(zhì)血流減少，然而需在同等參數(shù)條件下兩側(cè)對(duì)比觀(guān)察比較可靠。曹江燕等[13]的研究顯示患側(cè)與健側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈RI值之差>0.064時(shí)診斷上尿路梗阻的特異性和敏感性分別是96.6%和93.0%。RI值≥0.70與蛋白尿或腎小球?yàn)V過(guò)率同樣是腎功能不全進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本研究中，腎功能檢查異常患者49例，其中5例有糖尿病腎病，6例有高血壓腎病，彩色多普勒模式表現(xiàn)為血流分布減少、稀疏、未見(jiàn)明確血流信號(hào)，RI值≥0.75。余38例血流分布正常8例，分布減少22例，分布稀疏7例，未見(jiàn)明顯血流1例,患腎腎內(nèi)動(dòng)脈RI值≥0.70的33例，患側(cè)與健側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈RI差值大于0.06的30例。綜合上述指標(biāo)預(yù)測(cè)腎功能不全患者43例，符合率約87.8%(43/49)。

圖3 盆段輸尿管明顯擴(kuò)張、內(nèi)透聲差 圖4 膀胱三角內(nèi)類(lèi)圓形囊狀結(jié)構(gòu)，壁薄、光滑，呈“金魚(yú)眼”樣

綜上所述，常規(guī)超聲對(duì)于UTOs的定位及定性診斷符合率均較高，同時(shí)能夠?yàn)榛寄I功能的評(píng)估提供重要信息。對(duì)于孕婦、兒童和有肝腎功能損害不能耐受增強(qiáng)CT或MRI檢查的患者，常規(guī)超聲是UTOs術(shù)前診斷、治療后隨訪(fǎng)的首選檢查和有效方法。