超聲下光動力療法聯(lián)合竇道切開引流治療膿性汗腺炎的效果

易 勤， 陳紅艷， 劉珈言， 梅 蓉，楊禮鳳， 韓成龍， 李二龍， 趙文彬

1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科， 四川 成都 610041； 2. 四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041

化膿性汗腺炎(HS)是一種復(fù)發(fā)性、慢性、化膿性炎癥皮膚疾病，在青年男性和中年婦女群體中較為多見，常發(fā)于頂泌汗腺分布較多的褶皺區(qū)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HS常伴發(fā)肥胖、代謝綜合征、炎癥性腸病、抑郁癥、脊柱關(guān)節(jié)炎等多種疾病，并與心血管的(CV)危險因素有關(guān)，可增加不良CV事件的發(fā)生風(fēng)險，并可增加全因死亡率[2]。目前HS主要采用中藥清熱解毒、抗生素治療、光動力治療、手術(shù)切開排膿等治療方法[3]。竇道切開引流是重型HS優(yōu)先考慮的治療方法，但由于竇道復(fù)雜、范圍較廣，患者治療過程中往往出現(xiàn)疼痛嚴(yán)重、傷口愈合緩慢、深部膿腫感染源消除不徹底、瘢痕明顯等問題。光動力療法(PDT)通過光化學(xué)反應(yīng)破壞病灶，能精確地作用于病變細(xì)胞，具有非特異性抗感染作用，提高療效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。但PDT治療所使用激光照射深度有限，對較深浸潤病灶效果不良。超聲介入能直觀觀測病灶，準(zhǔn)確判斷病灶大小、深度及分布，通過影像學(xué)手段來達(dá)到準(zhǔn)確定位和精準(zhǔn)治療的目的。目前，超聲引導(dǎo)下竇道切開引流治療雖然能較徹底地消除病灶，但未能解決傷口愈合緩慢、手術(shù)創(chuàng)面大、瘢痕明顯等問題；而超聲引導(dǎo)下PDT治療同樣未能解決較深浸潤病灶治療效果不良問題。為了減輕患者痛苦，提高治愈率，本文設(shè)計了一種在超聲引導(dǎo)下通過PDT聯(lián)合竇道切開引流治療HS的治療方法，以綜合超聲引導(dǎo)、PDT治療、竇道切開引流的優(yōu)點，規(guī)避PDT治療、竇道切開引流的不足，并通過臨床試驗對這一治療方法的療效進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2021年6月30日在四川大學(xué)華西醫(yī)院實施手術(shù)治療的80例化膿性汗腺炎患者作為研究對象。80例患者隨機分為對照組和試驗組，每組40例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡19～75歲；化膿性汗腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國反常性痤瘡/化膿性汗腺炎診療專家共識(2021版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為大汗腺部位反復(fù)多發(fā)性結(jié)節(jié)，呈化膿表現(xiàn)，觸診皮損處疼痛、腫脹、波動感、皮溫增高等，肛鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)患者竇道形成，按壓可有膿液排出；均由我院同一組醫(yī)護人員手術(shù)治療及護理；治療前與患者進(jìn)行充分的手術(shù)利害溝通并簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；免疫系統(tǒng)疾病患者；混合痔患者；血液系統(tǒng)疾病患者；皮膚外傷患者；精神或認(rèn)知功能障礙患者。研究方案獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者入院后，均進(jìn)行血常規(guī)、病原體等各項標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前檢查項目，必要情況行肛周磁共振檢查以明確復(fù)雜竇道走行，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，術(shù)前1 d給予抗生素治療以預(yù)防感染，術(shù)前6 h禁食并行灌腸術(shù)清潔腸道。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行同樣的常規(guī)護理和抗感染治療，對疼痛癥狀明顯患者給予口服鎮(zhèn)痛藥物。

對照組：采用竇道切開引流術(shù)治療。辨明病變部位硬結(jié)節(jié)、瘺道及瘺口，徹底打開并探清病灶，切除瘺道兩側(cè)變硬皮膚及皮下組織，徹底清理竇道組織。術(shù)后每日用碘伏沖洗切口，小竇道選擇性縫合促進(jìn)創(chuàng)面愈合，大竇道行開放換藥以利引流。

試驗組：行超聲引導(dǎo)下PDT聯(lián)合竇道切開引流治療?；颊呦瘸暀z查確定病灶大小和厚度，以20% 5-氨基酮戊酸(ALA)溶液涂抹病灶處，以黑色避光膜封包3 h后，對病灶區(qū)以630 nm激光進(jìn)行表面照射，較小較薄病灶以微透鏡光纖照射劑量為40～60 J/cm2，較大病灶以柱狀光纖照射劑量為60～100 J/cm2，深度超過2 mm病灶采用浸入式激光探頭在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，照射劑量為60～100 J/cm2。1周行常規(guī)竇道切開引流治療，常規(guī)竇道切開引流治療后，即刻處理皮損于病灶處涂抹20% ALA溶液，對病灶區(qū)以630 nm激光進(jìn)行表面照射，對較小較薄病灶照射劑量為15～30 J/cm2，較大較厚病灶照射劑量為30～60 J/cm2。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛指標(biāo)采用視覺模擬量表(VAS)評分，炎癥指標(biāo)觀測外周血白細(xì)胞(WBC)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，愈合指標(biāo)采用創(chuàng)面愈合評分、創(chuàng)面腫脹度評分[5]。術(shù)后2周對兩組患者進(jìn)行臨床療效評價，痊愈：手術(shù)患者的創(chuàng)面完全由上皮覆蓋，瘢痕堅實，未發(fā)現(xiàn)分泌物等滲出，無新的感染病灶形成；顯效：創(chuàng)面面積較手術(shù)前減小超過75%，肉芽組織生長良好，臨床癥狀得到顯著的緩解；有效：手術(shù)患者的創(chuàng)面較手術(shù)前減小范圍25%～75%，肉芽組織新鮮，患者臨床癥狀有一定的緩解；無效：手術(shù)患者的創(chuàng)面較手術(shù)前減小范圍小于25%，癥狀依然嚴(yán)重[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS評分比較

對患者手術(shù)前后的主觀疼痛程度進(jìn)行評估分析，試驗組患者在術(shù)后3 d、術(shù)后1周時的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分變化比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后的外周血WBC、血清hs-CRP水平組間對比

試驗組術(shù)后3 d的外周血WBC、術(shù)后3 d及術(shù)后1周的血清hs-CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的外周血WBC、血清hs-CRP水平比較

2.3 兩組患者的創(chuàng)面愈合評分、腫脹度評分比較

術(shù)后觀察創(chuàng)面的愈合情況，術(shù)后3 d、術(shù)后1周的創(chuàng)面愈合評分、腫脹度評分方面，試驗組均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的創(chuàng)面愈合評分、腫脹度評分比較

2.4 兩組患者的臨床療效比較

試驗組患者的總體治療效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較

3 討論

早期HS輕度患者采用抗生素、抗雄激素、糖皮質(zhì)激素治療，可獲得較好效果，但嚴(yán)重癥狀者通常采用手術(shù)切除、PDT治療進(jìn)行[3,7]。有研究顯示，PDT治療與竇道切開引流術(shù)結(jié)合，能較為有效地減小創(chuàng)面、促進(jìn)傷口愈合，比單純采用PDT治療或竇道切開引流術(shù)具有更好的療效[8]。關(guān)于超聲引導(dǎo)PDT和超聲引導(dǎo)竇道切開引流術(shù)方面的研究雖然有一定報道，但在化膿性汗腺炎方面的研究報道則較少，研究顯示超聲引導(dǎo)PDT治療主要用于深層病灶，雖然一定程度上解決了PDT治療難以作用于深層病灶的問題，但依然未能徹底解決深層病灶清除不全現(xiàn)象，且治療成本較高[9]；超聲引導(dǎo)竇道切開引流術(shù)通過準(zhǔn)確觀測病灶，精準(zhǔn)施行竇道切開引流術(shù)，能有效減小手術(shù)創(chuàng)面，降低患者痛苦，減少病灶清除不完全現(xiàn)象，但重癥狀者依然存在手術(shù)創(chuàng)面大、痛苦度高、病灶清除不完全等問題[10]。PDT治療和竇道切開引流術(shù)在治療化膿性汗腺炎時各有優(yōu)缺點，利用超聲引導(dǎo)介入治療能提高精準(zhǔn)度。目前，關(guān)于超聲引導(dǎo)下PDT聯(lián)合竇道切開引流術(shù)方面的研究較少，本文設(shè)計了一種在超聲引導(dǎo)下通過PDT治療聯(lián)合竇道切開引流治療化膿性汗腺炎的治療方法，并以較重癥狀及重癥狀化膿性汗腺炎患者為病例進(jìn)行臨床實驗，結(jié)果顯示，試驗組總體治療效果優(yōu)于對照組，痊愈率達(dá)到57%，高于對照組的35%，且患者疼痛程度、外周血WBC、血清hs-CRP、創(chuàng)面愈合評分、腫脹度評分均優(yōu)于單純的竇道切開引流術(shù)治療組。

竇道切開引流術(shù)PDT治療，相關(guān)研究采用先進(jìn)行竇道切開引流術(shù)再在術(shù)后即刻施行PDT治療的方法，該方法能較好地清除竇道切開引流術(shù)未能清除的隱匿病灶，但無法解決竇道切開引流術(shù)創(chuàng)面大、患者痛苦度高的問題[11]。因此，本研究中，在光動力治療1周后行竇道切開引流術(shù)，從而減小竇道切開引流術(shù)造成的創(chuàng)面，降低患者痛苦。在行竇道切開引流術(shù)后，即刻再施行一次PDT治療，以清除手術(shù)未能清除的隱匿病灶。其中，第一次PDT治療在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，通過對病灶的準(zhǔn)確定位分別對淺層和深層進(jìn)行PDT治療，能有效降低1周后行竇道切開引流術(shù)的難度，減小手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)中僅需對深層病灶、頑固病灶進(jìn)行處理并清除壞死組織，降低術(shù)中因超聲儀器分辨率和厚度容積效應(yīng)帶來的影響。在竇道切開引流術(shù)后，再施行一次PDT治療，其目的是進(jìn)一步清除竇道切開引流術(shù)可能留下的隱匿病灶，以降低復(fù)發(fā)率。整個治療的基本流程實質(zhì)上是在超聲引導(dǎo)下，于竇道切開引流術(shù)前后各進(jìn)行一次PDT治療。而為了能切實減小竇道切開引流術(shù)的難度、復(fù)雜程度，減小手術(shù)創(chuàng)面，在第一次PDT治療后5 d觀察病灶超聲影像，判斷PDT治療效果，如果效果不良則補施一次PDT治療，時間延后1周再行竇道切開引流術(shù)。

有研究指出，630 nm激光雖然穿透力能達(dá)到約2 cm，但僅在1.6 mm深度范圍內(nèi)光子吸收明顯，超過2 mm光子數(shù)急劇減少，在1.6 mm深度范圍內(nèi)能引起明顯的壞死效應(yīng)，而超出這一范圍則效果明顯弱化，因此需要借助浸入式激光探頭輔助對深層病灶進(jìn)行治療[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)了這一問題，由于深層病灶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用了超聲引導(dǎo)下浸入式PDT療法，該方法借助超聲手段準(zhǔn)確觀測定位深層病灶，能使深層病灶被充分處于光敏殺傷效應(yīng)深度內(nèi)。此外，多項研究[13-15]指出，PDT療法后部分患者會出現(xiàn)持續(xù)1～2 d，甚至1周左右的明顯痛感，以及持續(xù)3 d左右的腫脹反應(yīng)[16]，筆者推測與光照劑量過大引起細(xì)胞損傷、浸入式激光探頭擾動正常組織有關(guān)，為此，術(shù)前PDT治療的光照劑量約束在40～100 J/cm2，術(shù)后光照劑量約束在15～60 J/cm2，同時，對于深層病灶的浸入式激光探頭輔助治療中，利用超聲影像手段來定位深層病灶進(jìn)行精確治療，降低對深層病灶周圍正常組織的擾動，結(jié)果顯示，能有效降低患者痛感和腫脹反應(yīng)，減少疼痛持續(xù)時間和腫脹反應(yīng)持續(xù)時間，提高預(yù)后效果。而對于不少研究中指出的竇道切開引流術(shù)存在的殘留竇道組織、瘺道、死腔殘留和肉芽殘留清除不徹底問題[6,17]，本研究采用超聲引導(dǎo)下行竇道切開引流術(shù)處理深層頑固病灶，同時于術(shù)后即刻在超聲引導(dǎo)下再施行一次PDT治療，通過超聲的輔助，將術(shù)后留存的隱匿病灶被準(zhǔn)確定位精準(zhǔn)殺傷，提高治療的徹底性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PDT聯(lián)合竇道切開引流治療化膿性汗腺炎比單純竇道切開引流治療效果更為優(yōu)秀，能有效減小手術(shù)創(chuàng)面，降低患者痛苦，通過精準(zhǔn)定位清除隱匿病灶、降低復(fù)發(fā)率。相對于單純的PDT治療，該方法能解決深層病灶療效不足問題。在術(shù)前PDT治療、術(shù)中竇道切開引流、術(shù)后PDT治療補施均利用超聲影像學(xué)手段輔助，病灶定位準(zhǔn)確，深層病灶和隱匿病灶清除較為徹底，能有效降低對正常組織的擾動。雖然其成本略高于單純的竇道切開引流術(shù)治療，但比單純的PDT治療成本低，并能顯著減輕患者疼痛感受，提高痊愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。