陳丁榮，江艾芮，林 輝，聶緒彪，廖國斌，王 亮，柏健鷹

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400037)

上消化道惡性上皮性腫瘤主要包括食管癌和胃癌，其發(fā)病率及病死率高[1]，早期診斷與治療是降低患者病死率的關(guān)鍵。內(nèi)鏡篩查是早期發(fā)現(xiàn)上消化道惡性腫瘤最為有效的方法[2-4]。

窄帶成像—放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，M-NBI)通過增強顯示微血管結(jié)構(gòu)和微黏膜表面結(jié)構(gòu)，在內(nèi)鏡檢查中可作為“光學(xué)活檢”工具[2]。多項研究表明，M-NBI對胃早期腫瘤的診斷準(zhǔn)確性和特異性優(yōu)于傳統(tǒng)白光—非放大內(nèi)鏡(conventional white-light imaging，C-WLI)，已經(jīng)被廣泛用于胃早期腫瘤的精細(xì)檢查[5-9]。然而，M-NBI在人群篩查中應(yīng)用價值的研究并不多見。在一項納入日本胃癌高危人群的篩查研究中，Yoshimizu等[10]發(fā)現(xiàn)M-NBI比C-WLI具有更高的病變檢出率；然而，在日本最近的一項納入上消化道腫瘤低危人群的篩查研究中發(fā)現(xiàn)，相對于C-WLI，M-NBI并不能提高胃早期病變的檢出率[11]。迄今為止，現(xiàn)有研究尚不能明確M-NBI是否比C-WLI更適用于上消化道惡性腫瘤的早期篩查。因此，本研究對我院行上消化道內(nèi)鏡檢查患者進(jìn)行回顧性研究，以評價M-NBI在人群篩查中對上消化道早期上皮性腫瘤的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年8月1日至10月31日于我院消化內(nèi)鏡中心行上消化道內(nèi)鏡檢查的連續(xù)病例8 250例作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)外院檢查發(fā)現(xiàn)疑似病變；采用非本研究指定內(nèi)鏡型號進(jìn)行檢查；有胃潴留；檢查過程中更換內(nèi)鏡；臨床資料不完整。詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、檢查醫(yī)師、內(nèi)鏡特征、病理診斷結(jié)果等一般資料。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過(2022-研第336-01)。

1.2 內(nèi)鏡篩查與分組

所有患者遵循標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡檢查流程，即：內(nèi)鏡檢查前禁食6 h以上，檢查前30 min口服二甲硅油，檢查前根據(jù)患者情況行丙泊酚靜脈全身麻醉或利多卡因咽部局部麻醉。內(nèi)鏡檢查過程中檢查醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)流程系統(tǒng)觀察并記錄食管、胃及腸管黏膜情況，對可疑病變均取活檢，標(biāo)本固定后送病理檢查。內(nèi)鏡檢查及活檢標(biāo)本采集均由同一醫(yī)師完成。

依據(jù)使用的內(nèi)鏡及其模式的不同分為C-WLI組和M-NBI組。C-WLI組檢查全程使用白光模式，使用H260/Q260J內(nèi)鏡。M-NBI組中食管使用NBI模式，過賁門后使用白光+NBI模式，必要時進(jìn)行放大，并根據(jù)內(nèi)鏡放大的倍率將M-NBI組分為兩個亞組，使用H260Z內(nèi)鏡者為高倍M-NBI組(HM-NBI組)，最大光學(xué)放大為135倍；使用HQ290內(nèi)鏡者為低倍M-NBI組(LM-NBI組)，最大光學(xué)放大為45倍。以上涉及的所有設(shè)備，包括主機與各型號內(nèi)鏡，均為奧林巴斯產(chǎn)品。

1.3 病理診斷及定義

依據(jù)上消化道早期癌及癌前病變診療指南對活檢病理結(jié)果進(jìn)行分類[12-14]。本研究中，癌前病變?yōu)閬碓从谖富蚴彻艿牡图墑e上皮內(nèi)瘤變(包括巴雷特食管)，早期癌包括來源于胃或食管的高級別上皮內(nèi)瘤變、原位癌以及局限于黏膜下淺層的腫瘤病變，以上兩類早期病變統(tǒng)稱為上消化道早期上皮性腫瘤。進(jìn)展期腫瘤是指在上消化道中侵入黏膜下深層及以外的惡性腫瘤。將癌前病變、早期癌、進(jìn)展期腫瘤合稱為上消化道腫瘤性病變。此外，將年齡≥45歲的人群定義為上消化道腫瘤高風(fēng)險人群。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組患者的活檢率、檢出率和活檢陽性率，以評估篩查效率，活檢率=活檢病例數(shù)/內(nèi)鏡篩查總例數(shù)×100%，檢出率=病理確診的病例數(shù)/內(nèi)鏡篩查總例數(shù)×100%，活檢陽性率=病理確診的病例數(shù)/活檢病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征及內(nèi)鏡篩查一般情況

本研究納入患者共8 010例，其中M-NBI組7 161例，C-WLI組849例?；颊吲R床特征和內(nèi)鏡檢查情況見表1。M-NBI組活檢率顯著高于C-WLI組，同時上消化道腫瘤性病變的總檢出率顯著高于C-WLI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但上消化道腫瘤性病變的活檢陽性率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 M-NBI組與C-WLI組患者的基本特征及上消化道腫瘤性病變的檢出情況[例(%)]

2.2 M-NBI對上消化道早期上皮性腫瘤的篩查效率

對于上消化道早期上皮性腫瘤，M-NBI組的活檢陽性率和檢出率均高于C-WLI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明M-NBI篩查效率更高，見表2、3。需要注意的是，對于不同風(fēng)險群體，早期上皮性腫瘤的檢出率并非完全一致：在高風(fēng)險群體(≥45歲)中，M-NBI組檢出率顯著高于C-WLI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在低風(fēng)險群體(<45歲)中，2組檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。針對進(jìn)展期腫瘤，兩種篩查模式的活檢陽性率和檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 M-NBI組與C-WLI組上消化道腫瘤性病變的活檢陽性率[例(%)]

表3 M-NBI組與C-WLI組上消化道腫瘤性病變的檢出率[例(%)]

以C-WLI組123例活檢病例作為對照，進(jìn)一步采用PSM分析兩種篩查模式在早期上皮性腫瘤活檢陽性率上的差異，結(jié)果顯示，M-NBI組活檢陽性率高于C-WLI組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 M-NBI組和C-WLI組PSM配對χ2檢驗(例)

2.3 不同放大倍率M-BNI對上消化道早期上皮性腫瘤的篩查效率

HM-NBI組早期上皮性腫瘤活檢陽性率及檢出率與LM-NBI組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5；PSM進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，2組早期上皮性腫瘤的活檢陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 HM-NBI組和LM-NBI組對早期上皮性腫瘤的篩查效率[例(%)]

表6 HM-NBI組和LM-NBI組PSM配對χ2檢驗[例]

3 討論

內(nèi)鏡下篩查并取活檢是早期發(fā)現(xiàn)上消化道腫瘤最有效的方法[16-17]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和普及，M-NBI檢查模式已經(jīng)在臨床實踐中廣泛運用。在消化道早期上皮性腫瘤的精細(xì)檢查中，M-NBI能增強顯示微血管結(jié)構(gòu)和微黏膜表面結(jié)構(gòu)的差異，從而表現(xiàn)出強大的病變識別能力，常常被用于判斷早期腫瘤病變的性質(zhì)、浸潤深度和腫瘤邊界[18-20]。本研究通過回顧性分析M-NBI和C-WLI在上消化道腫瘤篩查中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)M-NBI不僅具有更高的早期上皮性腫瘤識別能力(活檢陽性率)，同時也具有更高的早期上皮性腫瘤檢出能力。

Yoshimizu等[10]的研究表明，在胃癌高危人群中，M-NBI比C-WLI具有更高的早期腫瘤檢出率，作者推測這可能與該研究中M-NBI組所用的光源更亮有關(guān)；Takinami等[11]在上消化道腫瘤低危人群的篩查中發(fā)現(xiàn)，M-NBI與C-WLI在胃早期腫瘤的檢出率上并沒有顯著差異。本研究結(jié)果顯示，M-NBI對上消化道早期上皮性腫瘤的檢出率為C-WLI的3倍左右(2.43%vs.0.82%)。進(jìn)一步分層數(shù)據(jù)分析表明，M-NBI對于上消化道腫瘤高風(fēng)險人群的檢出率與Yoshimizu等[10]的研究結(jié)果一致；而對于低風(fēng)險人群，M-NBI并未顯示出檢出優(yōu)勢，這與Takinami等[11]的研究也一致。此外，M-NBI的活檢率及活檢陽性率均顯著高于C-WLI，利用C-WLI組活檢病例作為對照的PSM分析結(jié)果表明，利用統(tǒng)計學(xué)方法使活檢率“一致”的情況下，M-NBI組活檢陽性率仍高于C-WLI組，這表明M-NBI較高的檢出率并不是由高活檢率造成的[11]。對于進(jìn)展期腫瘤的篩查，本研究結(jié)果表明兩種篩查模式在檢出率及活檢陽性率上均無顯著性差異。既往文獻(xiàn)已經(jīng)闡明，進(jìn)展期腫瘤內(nèi)鏡下特征明顯，各種檢查模式均不易漏診[21-22]。對于高倍及低倍M-NBI的篩查效率，Takinami等[11]研究表明，低倍M-NBI對胃早期腫瘤已經(jīng)具有良好的識別能力；Goda等[23]的一項研究顯示，雖然低倍M-NBI(GIF-HQ290)的分辨率較低，但對于診斷咽部和食管淺表鱗癌足以達(dá)到和高倍M-NBI(GIF-H260Z)相當(dāng)?shù)母咴\斷精度，具有非劣性。本研究結(jié)果顯示，不同放大倍率的M-NBI對上消化道早期上皮性腫瘤的檢出率并無顯著差異。因此，兩種放大模式都可以有效識別并檢出病變。

本研究中，M-NBI組和C-WLI組分別納入了7 161例和849例連續(xù)病例，這一數(shù)據(jù)基線差異可能是由于檢查醫(yī)師在選擇內(nèi)鏡上的“隨意性”造成的。為了解決回顧性數(shù)據(jù)非隨機處理分組導(dǎo)致的內(nèi)生性問題[15]，我們進(jìn)一步對數(shù)據(jù)進(jìn)行PSM分析[3]。通過將處理組和對照組樣本按一定的方式匹配后，在其他條件盡可能相同的情況下對數(shù)據(jù)進(jìn)行反事實處理，進(jìn)而直接和直觀地估計處理效應(yīng)[24]。結(jié)果進(jìn)一步證實了M-NBI較C-WLI擁有更優(yōu)的早期上皮性腫瘤識別能力，以及高倍和低倍M-NBI之間相當(dāng)?shù)脑缙谏掀ば阅[瘤識別能力。

然而本研究只是針對M-NBI用于上消化道早期上皮性腫瘤篩查的初步探索，存在一定局限性：首先，納入對象主要來源于在我院就診且開具上消化道內(nèi)鏡檢查的患者及體檢中心患者，存在選擇性偏倚；其次，本研究是單中心回顧性研究，樣本量較小，數(shù)據(jù)基線不一致。此外，我們排除了“先使用C-WLI必要時切換為M-NBI”這種二次檢查模式的患者，因此這種檢查模式的篩查效率無法在本研究中得到體現(xiàn)。事實上，這種檢查模式在臨床工作中較為常見，因為一部分內(nèi)鏡中心并沒有完全配備M-NBI用于篩查。一項多中心、前瞻性隨機對照研究證實，在使用C-WLI后繼續(xù)進(jìn)行M-NBI檢查，可顯著提升早期胃癌的實時診斷準(zhǔn)確率[25]。所以有必要進(jìn)一步開展前瞻性研究對比兩種模式的篩查效率。

綜上所述，M-NBI在上消化道早期癌及癌前病變的機會性篩查中具有較高的病變檢出率及活檢陽性率，具有更好的篩查效率，適用于人群上消化道腫瘤的機會性篩查。