余 婷,王婧婧,殷顯玉,白 潔,邱 琰

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038)

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在我國居常見惡性腫瘤的第4位，其致死率居第2位[1]。80%～90%的肝癌患者可能合并肝硬化，而肝硬化患者大部分伴有門靜脈高壓癥[2]。隨著外科技術(shù)的迅速發(fā)展，對于肝癌伴門靜脈高壓癥患者的治療取得了較好的效果，尤其是開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術(shù)能夠在對肝癌病灶進(jìn)行消融的同時有效降低門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]，改善患者預(yù)后。但是開腹手術(shù)對人體的創(chuàng)傷大，如何進(jìn)行圍術(shù)期的管理，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)尤為重要?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指應(yīng)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)處理措施加以優(yōu)化、改良，最終達(dá)到加快術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用的目的[4]。目前ERAS被廣泛應(yīng)用于各個臨床科室。但是目前國內(nèi)有關(guān)ERAS應(yīng)用于行開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術(shù)的肝癌伴門靜脈高壓癥患者的研究較少。本研究對進(jìn)行開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術(shù)的肝癌伴門靜脈高壓癥的患者實(shí)施了ERAS管理，以探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2017年8月至2020年8月收治的肝癌伴門靜脈高壓癥行開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術(shù)的103例患者作為研究對象。所有患者入院后按照入院順序隨機(jī)分為觀察組(51例)與對照組(52例)。對照組患者予以常規(guī)干預(yù)，觀察組患者予以ERAS管理。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診為肝癌，或伴血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)升高，同時伴不同程度的肝硬化；③伴門靜脈高壓癥，門靜脈高壓癥的臨床診斷采用間接診斷標(biāo)準(zhǔn)；④腫瘤大小、數(shù)目符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)；⑤術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；⑥無嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液疾病、精神疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤；②病理證實(shí)為膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌和其他少見病理類型的肝癌。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(科研2016第21號)，患者本人及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組于手術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的相關(guān)知識，做好宣教及心理干預(yù)。術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，術(shù)后按常規(guī)補(bǔ)液，患者肛門開始排氣排便時拔除胃管并開始進(jìn)食，從流質(zhì)飲食逐步過渡至正常飲食。同時給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后1～2 d拔除尿管，待腹腔引流管引流液每天低于20 mL時，予以拔除。根據(jù)患者術(shù)后情況確定活動的時間和內(nèi)容。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行ERAS管理。術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前ERAS流程培訓(xùn)，介紹病情及診療計(jì)劃，采用多媒體、宣傳手冊等手段進(jìn)行多模式宣教。②術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，如手術(shù)時間超過4 h追加1次抗生素。③術(shù)前不常規(guī)放置胃管、尿管，若需要應(yīng)在麻醉后手術(shù)前放置。④腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d予以流質(zhì)飲食并適量靜脈補(bǔ)液，術(shù)前晚上和早上服用30 mL乳果糖促進(jìn)排便。術(shù)前2 h口服碳水化合物(GS10%)500 mL，麻醉前6 h禁食。

術(shù)中管理：①術(shù)中保溫。手術(shù)間的溫度控制在22～25 ℃；手術(shù)室中可使用保溫毯、暖風(fēng)、加熱靜脈輸注液體及沖洗液等保暖措施，減少患者暴露部位的失溫。②術(shù)中控制中心靜脈壓<5 cmH2O，以減少門靜脈的壓力，有效避免術(shù)中出血。

術(shù)后管理：①嚴(yán)格控制輸液量，根據(jù)病情盡早停止靜脈補(bǔ)液。②優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。采用數(shù)字評分法評估患者疼痛，根據(jù)結(jié)果采用個性化多模式鎮(zhèn)痛方案，采取自控鎮(zhèn)痛(PCA)+口服鎮(zhèn)痛，做到按時給藥、超前鎮(zhèn)痛。③手術(shù)結(jié)束后拔除胃管，6 h后拔除尿管，術(shù)后24～48 h無明顯出血可拔除腹腔引流管。④術(shù)后活動?；颊呗樽砬逍押笾笇?dǎo)其在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動，預(yù)防血栓。術(shù)后6 h指導(dǎo)或協(xié)助患者翻身。術(shù)后第1天，評估患者下床的能力，并在護(hù)士的陪同下，用三步下床法每天進(jìn)行4～6次活動，每日進(jìn)行肢體氣壓治療2次。⑤肺部管理。術(shù)后向患者及家屬講解肺部管理的重要性。指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行深呼吸，縮唇呼吸、吹氣球等，每天練習(xí)6～8次，每次10～20 min。⑥術(shù)后飲食。術(shù)后3 h嘗試喝少量溫水，6 h后進(jìn)少量流質(zhì)飲食，24 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食，口服營養(yǎng)添加劑。術(shù)后1 d停止靜脈維持液體，至少飲水1.5 L并口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、乳果糖15 mL，每日3次。術(shù)后2 d正常進(jìn)食，飲至少1 L液體，若未排氣排便繼續(xù)口服乳果糖15 mL,每日3次。

1.3 療效評估

比較2組患者術(shù)后住院時間、首次排氣時間、首次下床時間；采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估患者生活質(zhì)量[5]；統(tǒng)計(jì)并比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后總生存率及術(shù)后1年上消化道出血復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組預(yù)后情況的比較

觀察組術(shù)后1年上消化道出血復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，術(shù)后住院時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)情況及預(yù)后情況比較

2.2 2組術(shù)后總生存率的比較

2組患者術(shù)后總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.128)，觀察組和對照組的中位生存時間分別為38個月和29個月，觀察組的中位生存時間明顯長于對照組(P<0.05),見圖1。

圖1 2組患者術(shù)后生存曲線

2.3 干預(yù)后2組患者生活質(zhì)量比較

觀察組患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)后2組患者生活質(zhì)量評分比較(分)

3 討論

3.1 ERAS能降低患者術(shù)后上消化道出血復(fù)發(fā)率

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1年上消化道出血復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，這可能是在ERAS實(shí)施過程中增加了患者對于自身疾病的認(rèn)識，提高了患者的依從性，積極參與并配合治療，進(jìn)而改善患者的整體狀況，降低術(shù)后上消化道出血的復(fù)發(fā)率。

3.2 ERAS能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥

本研究通過術(shù)前6 h禁食，不常規(guī)留置胃管、尿管，使患者處于更好的代謝狀態(tài)，從而促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)?；颊咝g(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，以促進(jìn)胃腸血液灌注，從而增加肝門脈血流灌注，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)[6-8]。此外，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者早期進(jìn)食和早期活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，ERAS管理模式能夠減輕患者術(shù)后疼痛，縮短患者下床活動和住院時間，促進(jìn)術(shù)后早期排氣、早期康復(fù)。

3.3 ERAS能明顯延長患者中位生存時間

雖然觀察組與對照組患者術(shù)后總生存率無明顯差異，但是觀察組中位生存時間明顯長于對照組(38個月vs.29個月)。這可能與ERAS加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，降低術(shù)后出血復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，因?yàn)楦伟┌殚T靜脈高壓癥患者即使接受了切脾斷流術(shù)，術(shù)后仍有再次出現(xiàn)上消化出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后。

3.4 ERAS能有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量

本研究中觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，這可能與本研究實(shí)施了系統(tǒng)化、個性化的心理干預(yù)、疼痛管理有關(guān)，減少了患者的不良情緒，積極面對生活。

綜上所述，ERAS能縮短住院時間，改善生活質(zhì)量，延長生存時間，降低肝癌伴門靜脈高壓癥患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后上消化道出血復(fù)發(fā)率。但本研究樣本量較少，具有一定局限性，可在今后開展多中心的臨床試驗(yàn)，擴(kuò)大樣本量，增加觀察的指標(biāo)。