曾小飛，吳鵬舉，伍治強，何東升，楊彥輝

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸心外科，四川 成都 610500；2.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 內(nèi)江 641000)

肺結(jié)節(jié)為肺內(nèi)直徑≤3 cm、形狀不規(guī)則或類圓形病變，在影像上表現(xiàn)為密度增高影[1]。研究發(fā)現(xiàn)，部分肺結(jié)節(jié)為惡性，若不及時治療，常易導致疾病進展，影響患者預后[2]。肺結(jié)節(jié)的早期診斷和治療非常重要，但因其體積較小，部分結(jié)節(jié)位置較深，術中常難以快速找到病灶，導致手術時間延長，增加對機體的創(chuàng)傷，部分患者甚至需中轉(zhuǎn)開胸[3]。術前精準定位病灶可為手術的成功奠定基礎，在CT引導下穿刺定位肺結(jié)節(jié)是目前應用最廣泛的定位方法[4]。CT引導下定位常用的金屬材料主要有帶鉤金屬(Hook-wire)、彈簧圈及肺結(jié)節(jié)定位針(四鉤定位針)等。Hook-wire容易移位脫落，患者疼痛明顯，并發(fā)癥較多；彈簧圈若定位太深，術中尋找困難，需要使用CT等再次定位；肺結(jié)節(jié)定位針有四鉤，不易脫落，有一段留在臟層胸膜外，術中尋找方便，定位準確。盡管肺結(jié)節(jié)定位針優(yōu)勢明顯，但仍有可能發(fā)生穿刺并發(fā)癥，目前對其臨床應用的報道較少，本研究主要評價CT引導下肺結(jié)節(jié)定位針定位在肺結(jié)節(jié)患者中的應用效果，同時分析其導致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，以期為CT引導下肺結(jié)節(jié)定位針的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2021年6月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院及內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡手術的肺結(jié)節(jié)患者323例，其中男168例，女155例；年齡42～76歲，平均(60.29±10.42)歲；肺結(jié)節(jié)直徑0.5～2 cm，平均(1.09±0.46)cm；病灶位置：左上肺81例，左下肺72例，右上肺74例，右中肺39例，右下肺57例；病理類型：原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)146例，微浸潤性腺癌(microinvasive adenocarcinoma，MIA)98例，浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)34例，不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)33例，纖維組織增生8例，炎性假瘤4例。納入標準：行胸腔鏡治療；孤立性周圍型結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)<2 cm；純磨玻璃樣或亞實性結(jié)節(jié)。排除標準：存在手術禁忌證；有術側(cè)肺部手術史；肺部嚴重感染；合并其他惡性腫瘤；肝腎功能異常；依從性差。根據(jù)術前是否行CT引導下肺結(jié)節(jié)定位針定位將患者分成定位組(n=173)與對照組(n=150)，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院及內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(2022CYFYIRB-BA-36-3;2021Nisdyrmyy-32-1),患者定位前均簽署知情同意書。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

對照組患者取健側(cè)臥位，單肺通氣，取腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋間為操作孔。若胸膜腔粘連，則先游離粘連。以器械擠壓或手指觸摸定位病灶，在胸腔鏡下行肺楔形切除術，切緣距離病灶邊緣2 cm以上，將病灶置入標本袋取出，送快速病理冰凍檢查。若為浸潤性腺癌，則在胸腔鏡下行肺葉切除術+淋巴結(jié)清掃術。

定位組患者術前先行胸部CT掃描探查并確定病灶位置，將其周圍10 mm設為穿刺靶區(qū)，胸壁預穿刺點固定金屬柵條；再次行CT掃描，按照金屬柵條位置選擇最佳穿刺點，測量進針深度及穿刺角度。局部麻醉后，將一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針[寧波勝杰康生物科技有限公司，型號規(guī)格(SS510-10)]穿刺至預定的深度，定位在肺結(jié)節(jié)周圍，應避免定位針進入結(jié)節(jié)內(nèi)。再次行CT掃描，觀察定位針位置是否準確，若肺結(jié)節(jié)定位針定位在肺結(jié)節(jié)周圍10 mm范圍內(nèi)則說明定位成功。定位完成后推入手術室，術中依據(jù)定位針位置判斷病灶位置，后續(xù)操作同對照組(圖1)。

a：定位前CT圖像(箭頭所示為肺結(jié)節(jié))；b：定位中CT圖像(箭頭所示為定位針尖在胸壁內(nèi)的位置)；c：定位后CT圖像(箭頭所示為定位針尖位于肺結(jié)節(jié)旁)；d：術中定位圖；e術后切除標本

1.3 觀察指標

觀察2組患者術中出血量、手術時間、病灶一次性切除率、術后住院時間。記錄定位組患者穿刺并發(fā)癥及定位針脫落發(fā)生情況，并分析導致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術相關指標比較

2組患者病灶一次性切除率、術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。定位組術中出血量、手術時間少/短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術相關指標比較

2.2 定位組患者定位及穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)CT證實，定位組患者均定位成功，定位成功率為100%。進針次數(shù)(1.82±0.77)次，定位時間(26.88±3.86)min。穿刺并發(fā)癥中肺出血18例、氣胸 11例、定位后疼痛15例，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為25.43%(44/173)；術中定位針脫落3例(1.73%)。

2.3 導致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險因素

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進針深度>30 mm、進針次數(shù)>2次、病灶距肺邊緣距離>20 mm、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructrive pulmonary disease,COPD)病史是導致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

表3 導致穿刺并發(fā)癥的Logistic回歸分析

2.4 穿刺并發(fā)癥組臨床預測模型

針對穿刺并發(fā)癥組建立臨床預測模型，將模型分為訓練組(121例)及驗證組(52例)。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示，模型具備較好的預測價值(χ2=7.346，P=0.500)。訓練組及驗證組分別建立ROC曲線，AUC分別為0.748、0.760，見圖2。

a：訓練組；b：驗證組

3 討論

術前準確定位是手術切除肺結(jié)節(jié)成功的關鍵[5]，而定位針定位是術前定位肺結(jié)節(jié)的重要方法[6]。肺結(jié)節(jié)定位針是具有4個爪形倒鉤的針型器材，固定牢靠[7]。對于惡性肺結(jié)節(jié)者，若以定位針直接穿透病灶常易導致腫瘤種植或遠處傳播[8]，故臨床常將定位針穿刺至病灶附近，在確保病灶完整性的前提下錨定病灶，為術中快速找到病灶指引方向[9]。若術前未進行定位，術中可能無法精準獲取病灶位置，則需擴大切除范圍以確保順利切除結(jié)節(jié)，進而導致術中出血量增加；且術中尋找病灶時，部分較小結(jié)節(jié)尋找困難，延長了手術時間；此外，個別患者因未找到結(jié)節(jié)，可能會再次擴大切除范圍，會對機體造成極大損傷。本研究中定位組患者均定位成功，定位成功率為100%；且定位組手術時間及術中出血量均短/少于對照組，說明定位針不但具有較高的定位成功率，還可為手術指引病灶方向，避免術中大面積探查，減少術中出血量，并縮短手術時間。

穿刺定位常導致穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來痛苦[10]。本研究中定位組穿刺并發(fā)癥有肺出血、氣胸及定位后疼痛等，均為輕微并發(fā)癥，但術中操作仍需注意，以避免導致更大穿刺風險。肺出血多為肺部血管損傷導致，反復穿刺、穿刺時間過長可擴大穿刺針運動范圍，加重胸膜損傷，是導致氣胸、定位后疼痛的重要因素[11-12]。病灶距肺邊緣距離越遠，病灶位置越深，穿刺引發(fā)的創(chuàng)傷越大，更容易引發(fā)氣胸、出血等并發(fā)癥[13]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進針深度>30 mm、進針次數(shù)>2次、病灶距肺邊緣距離>20 mm、COPD病史是導致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。同時，本研究根據(jù)穿刺并發(fā)癥組構建的臨床預測模型中，訓練組及驗證組ROC曲線的AUC分別為0.748、0.760，提示模型對穿刺并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的準確性。故術前需認真分析患者影像學資料，選擇恰當?shù)拇┐滩课患按┐搪窂?，術中仔細觀察CT圖像，精細操作，盡量減少進針深度，縮短穿刺時間，避免穿刺血管，從而減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究中定位組有3例患者出現(xiàn)定位針脫落，穿刺時應選擇恰當?shù)拇┐滩课患按┐搪窂?，盡量使壁層胸膜與穿刺后的穿刺針間的角度接近垂直，從而降低胸壁與定位針的摩擦力，以提高定位針的穩(wěn)定性，避免定位針脫落；此外，進針深度過淺也容易導致定位針脫落。

綜上，CT引導下肺結(jié)節(jié)定位針可準確定位肺結(jié)節(jié)，縮短胸腔鏡手術時間，減少創(chuàng)傷，有助于患者術后恢復。進針深度>30 mm、進針次數(shù)>2次、病灶距肺邊緣距離>20 mm及COPD病史是導致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。根據(jù)穿刺并發(fā)癥建立的臨床預測模型具有較高的預測價值。然而，本研究樣本量較小，未進一步可視化模型價值，今后需進一步擴大樣本量并進行深入研究，以證實模型的價值。