柔韌性扁平足(flexible flat foot，F(xiàn)FF)是扁平足(flat foot，F(xiàn)F)的一個(gè)重要分類(lèi)，作為一種后天獲得性疾病，主要見(jiàn)于學(xué)齡期兒童。其發(fā)生多與年齡、體重、韌帶松弛度、不良生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少等因素有關(guān)

。在足弓低平或消失的扁平足狀態(tài)下，患者站立時(shí)足大趾被動(dòng)抬起出現(xiàn)足內(nèi)側(cè)縱弓高度隨之增加表現(xiàn)則為柔韌性扁平足

。在嬰幼兒早期,FFF屬于生理狀態(tài)，隨著年齡的增長(zhǎng)，足弓會(huì)在2～6歲間快速發(fā)育形成，6歲以后還未形成正常足弓則被視為病理狀態(tài)

。有研究表明，有超過(guò)約24%的兒童無(wú)法于學(xué)齡期前自主發(fā)育正常足弓

。226名上海市學(xué)齡兒童扁平足的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，7歲時(shí)扁平足發(fā)生率為56.1%，12歲時(shí)為37.9%

。兒童扁平足發(fā)生率不斷升高，目前已成為兒骨科最常見(jiàn)的就診原因之一

。柔韌性扁平足最常見(jiàn)的癥狀為足部疼痛、疲勞

及日常活動(dòng)能力下降

，嚴(yán)重影響兒童運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)育

。本研究旨在探究學(xué)齡期兒童不同嚴(yán)重程度柔韌性扁平足對(duì)步行功能的影響，為后期選擇有效干預(yù)手段及恰當(dāng)干預(yù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月～2021年9月期間在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院步態(tài)與運(yùn)動(dòng)分析中心門(mén)診就診的兒童扁平足患者158例及同期招募的正常兒童30例。柔韌性扁平足受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡7～12歲，性別不限；雙足均符合柔韌性扁平足診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)早產(chǎn)史/窒息史/手術(shù)史/外傷史；無(wú)傳染性疾??；無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，能夠配合測(cè)試；理解、同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。正常足受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡7～12歲，性別不限；WHO生長(zhǎng)發(fā)育指數(shù)評(píng)分在±2SD以?xún)?nèi)；雙側(cè)足部形態(tài)無(wú)異常；無(wú)早產(chǎn)史/手術(shù)史/外傷史及其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾??；無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，能夠配合測(cè)試；理解、同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。扁平足受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：患有引起平足的其他疾病如腦癱、佝僂病等；有導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和身體結(jié)構(gòu)異常的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病；無(wú)法配合完成足踝運(yùn)動(dòng)解析評(píng)估者。其中柔韌性扁平足兒童按照納排標(biāo)準(zhǔn)及臨床扁平足分級(jí)篩選出90例

，分別為輕、中、重度扁平足組，每組30例。研究方案的實(shí)施獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：2019-135。4組間受試者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 方法 本研究為對(duì)比觀察研究，應(yīng)用三維步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，將3組不同嚴(yán)重程度柔韌性扁平足兒童的步態(tài)參數(shù)與正常組相比，并進(jìn)行3組間的組間比較，分析不同嚴(yán)重程度柔韌性扁平足對(duì)學(xué)齡期兒童步態(tài)功能的影響。本研究三維模型采用改良的傳統(tǒng)模型

，共需要24個(gè)熒光標(biāo)記點(diǎn)，具體位置見(jiàn)圖1。其中4個(gè)熒光標(biāo)記點(diǎn)用于靜態(tài)數(shù)據(jù)采集，在步行測(cè)試過(guò)程中需移除。本研究使用的三維步態(tài)分析系統(tǒng)包括美國(guó)Motion Analysis公司紅外線攝像頭19個(gè)(采樣頻率為100Hz)及Bertec公司平面測(cè)力臺(tái)4個(gè)(采樣頻率為1000Hz)。受試者均采取自然步速步行，每人記錄單側(cè)不少于15個(gè)步態(tài)周期及不少于5個(gè)有效力學(xué)數(shù)據(jù)。

這一標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)可能的反對(duì)意見(jiàn)。在德語(yǔ)中，本真專(zhuān)名在充當(dāng)句子之專(zhuān)名時(shí)固然不存在屈折變化，但是作為限定摹狀詞的專(zhuān)名也會(huì)有格位的變化。比如在句子“Brutus t?tete den r?mischen Konsul”(布魯圖斯殺了羅馬議員)中，按照弗雷格的標(biāo)準(zhǔn)分析，這個(gè)句子由兩個(gè)專(zhuān)名“Brutus”和“der r?mische Konsul”與一個(gè)二元概念詞“t?ten”所構(gòu)成，其中以限定摹狀詞形式出現(xiàn)的專(zhuān)名“der r?mische Konsul”顯然經(jīng)歷了屈折變化，以使整個(gè)句子可以組成一個(gè)統(tǒng)一的整體。因此，無(wú)屈折變化并不能被視為確認(rèn)句子之專(zhuān)名的標(biāo)準(zhǔn)。

雖然主動(dòng)配電網(wǎng)的設(shè)想很好,但其建設(shè)需要大量的投資,這些投資在現(xiàn)有體制下難以實(shí)現(xiàn)收益。主動(dòng)配電網(wǎng)的發(fā)展既依賴(lài)于技術(shù)進(jìn)步,又需要充分競(jìng)爭(zhēng)的用戶(hù)側(cè)電力市場(chǎng)。通過(guò)技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)投資降低,而充分競(jìng)爭(zhēng)的電力市場(chǎng)和相應(yīng)商業(yè)模式有望給電網(wǎng)和用戶(hù)帶來(lái)切實(shí)的收益。

2.4 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 柔韌性扁平足各組髖關(guān)節(jié)最大外旋角度均較正常組明顯減小(

<0.05)；最大伸展、屈曲及內(nèi)旋角度與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度組髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍較正常組明顯減小(

<0.05)，中、重度組與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

2.3 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 柔韌性扁平足各組IC屈曲角度均較正常組減小(

<0.05)，MST膝關(guān)節(jié)最大伸展角度及膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且輕、中、重度組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度組SWP膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度低于中、重度組及正常組(

<0.05)。中度組膝關(guān)節(jié)支撐相平均外翻角度明顯低于重度組及正常組(

<0.01)。見(jiàn)表4。

2 結(jié)果

全面預(yù)算管理需與企業(yè)績(jī)效評(píng)價(jià)體系相輔相成、相互促進(jìn)。在強(qiáng)化預(yù)算約束力的前提下，健全和完善房地產(chǎn)企業(yè)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系，并與全面預(yù)算管理有效融合。預(yù)算考核不僅要依據(jù)財(cái)務(wù)指標(biāo)，還要依據(jù)非財(cái)務(wù)指標(biāo)，同時(shí)定量評(píng)價(jià)和定性評(píng)價(jià)相結(jié)合，綜合評(píng)價(jià)與動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)相結(jié)合，從而建立起完善的預(yù)算考核機(jī)制。

2.2 足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 柔韌性扁平足各組踝關(guān)節(jié)最大背屈角度及STP平均足內(nèi)翻角度均較正常組明顯減小(

<0.01)，最大跖屈角度與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度組踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)幅度較正常組明顯減低(

<0.05)，輕、中度組與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度組IC屈伸角度較正常組明顯增加(

<0.01)，足外偏角度明顯減小(

<0.01)；中、重度組與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.1 時(shí)空參數(shù)比較 輕、中、重度柔韌性扁平足兒童組在步長(zhǎng)、步速方面均明顯低于正常兒童組(

<0.01)，步寬及支撐相所占時(shí)間百分比較正常兒童組明顯增加(

<0.01)，步頻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同嚴(yán)重程度柔韌性扁平足兒童組間各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究受試者數(shù)據(jù)采集過(guò)程中熒光標(biāo)記點(diǎn)放置操作均由2名具有2年以上步態(tài)分析操作經(jīng)驗(yàn)的物理治療師完成，數(shù)據(jù)采集及后期處理由同一名工程師完成。主要觀察指標(biāo)包括①時(shí)空參數(shù)：步長(zhǎng)、步速、步頻、步寬、支撐相時(shí)間比；②運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)：足觸地時(shí)(Initial Contact, IC)及擺動(dòng)相末期(Terminal Swing Phase, TSP)踝關(guān)節(jié)屈伸角度，踝關(guān)節(jié)最大跖屈及背屈角度，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍，支撐相(stancephase,STP)足內(nèi)翻角度均值及最大值，支撐相足偏角均值，足觸地時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度，支撐相中期(Mid Stance Phase, MST)膝關(guān)節(jié)最大伸展角度，擺動(dòng)相(Swing Phase, SWP)膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍，支撐相膝關(guān)節(jié)平均外翻角度，髖關(guān)節(jié)最大伸展/屈曲及內(nèi)/外旋角度，髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍；③動(dòng)力學(xué)參數(shù)：承重反應(yīng)期垂直方向及內(nèi)外方向地反力(FZ1)，髖/膝/踝關(guān)節(jié)最大功率，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩。

河邊林床栽喬木。農(nóng)場(chǎng)內(nèi)部的大型河流呈現(xiàn)一橫七縱的結(jié)構(gòu)，由于農(nóng)場(chǎng)地處海邊，風(fēng)力較大，沿河栽植高大喬木，可以起到防風(fēng)固沙的作用。

2.5 動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 柔韌性扁平足各組與正常組相比，內(nèi)外方向FZ1明顯增加(

<0.01)，垂直方向FZ1以及踝、膝關(guān)節(jié)最大功率參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕、中度組髖關(guān)節(jié)最大功率較正常組明顯減小(

<0.05)，重度組與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度組支撐相踝關(guān)節(jié)最大內(nèi)翻力矩較正常組明顯減小(

<0.01)，輕、中度組與正常組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

3 討論

足踝結(jié)構(gòu)和功能對(duì)人類(lèi)步行穩(wěn)定性和平衡功能的維持發(fā)揮著重要作用

。扁平足狀態(tài)下，足內(nèi)側(cè)長(zhǎng)期受壓增加

，骨與關(guān)節(jié)間也會(huì)出現(xiàn)異常應(yīng)力

，將對(duì)運(yùn)動(dòng)功能造成嚴(yán)重影響。伊朗及臺(tái)灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，柔韌性扁平足兒童中有較高比例存在疼痛、步行緩慢、執(zhí)行身體任務(wù)能力差等表現(xiàn)

。本研究通過(guò)對(duì)柔韌性扁平足與正常足兒童時(shí)空參數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，柔韌性扁平足兒童均表現(xiàn)出步長(zhǎng)、步速減低，支撐相時(shí)間比延長(zhǎng)，步寬增加的特點(diǎn)。步長(zhǎng)、步速減低提示了步行效率的明顯下降。支撐相時(shí)間百分比代表單側(cè)肢體在步態(tài)周期內(nèi)的平均支撐時(shí)間。步寬增加以及支撐時(shí)間延長(zhǎng)都是提升步行平衡穩(wěn)定性的代償性表現(xiàn)。從目前的研究來(lái)看，學(xué)齡期柔韌性扁平足兒童與正常足兒童時(shí)空參數(shù)方面的差異性表現(xiàn)在較輕程度時(shí)已經(jīng)存在，但未見(jiàn)其隨扁平足嚴(yán)重程度加深而不斷進(jìn)展。

運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)方面，扁平足狀態(tài)下，足第一序列塌陷，出現(xiàn)足外翻，而足外翻狀態(tài)會(huì)對(duì)支撐相早、中期的踝背屈角度造成限制。這與本研究中柔韌性扁平足組表現(xiàn)出的踝背屈角度明顯不足以及支撐相足外翻角度增加的特點(diǎn)相吻合。Martin等

的研究表明，臀周肌群功能失衡是影響足踝穩(wěn)定性及造成足踝力線排列異常的重要因素。也有研究發(fā)現(xiàn)，臀中肌無(wú)力

及髂腰肌緊張

均與足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷相關(guān)。臀中肌及髂腰肌均為實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外旋功能的主要肌群之一。因此，柔韌性扁平足兒童組表現(xiàn)出的髖關(guān)節(jié)最大外旋角度減小的特點(diǎn)主要與臀中肌及髂腰肌的功能失衡有關(guān)。臀周肌群對(duì)步行時(shí)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性控制也發(fā)揮著重要作用

。在臀周肌群失衡的情況下，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制能力下降，同時(shí)因踝關(guān)節(jié)背屈受限，在初始著地時(shí)刻，柔韌性扁平足兒童進(jìn)一步表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)屈曲角度不足的特點(diǎn)。

動(dòng)力學(xué)參數(shù)方面，由于前足外展及后足外翻的形態(tài)改變，使踝關(guān)節(jié)中心不斷向內(nèi)側(cè)偏移，繼而造成足在步行過(guò)程中對(duì)地面的反作用力的大小及方向發(fā)生偏移

。本研究發(fā)現(xiàn)，柔韌性扁平足組地反力的偏移主要存在于內(nèi)、外方向，而在垂直方向未見(jiàn)明顯影響。向內(nèi)側(cè)方向的地反力峰值增加，提示足外翻導(dǎo)致的足內(nèi)側(cè)方向受力更大。踝關(guān)節(jié)中心的不斷內(nèi)移還會(huì)造成力臂減小，因此扁平足組踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩減小，重度組最為明顯。此種狀態(tài)會(huì)造成外踝處載荷異常增加，將極大地增加踝關(guān)節(jié)疲勞及損傷風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)功率方面，柔韌性扁平足組均存在髖關(guān)節(jié)最大功率減低表現(xiàn)。關(guān)節(jié)功率代表關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)力的快速爆發(fā)

,與關(guān)節(jié)周?chē)∪旱墓δ苊芮邢嚓P(guān)，功率下降提示肌肉收縮及控制能力下降。髖關(guān)節(jié)功率減低表明柔韌性扁平足兒童髖周肌群存在功能異常，結(jié)合髖關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動(dòng)學(xué)表現(xiàn)，提示我們?cè)陉P(guān)注柔韌性扁平足兒童足踝結(jié)構(gòu)及功能異常問(wèn)題的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注髖周肌群的功能活動(dòng)情況。

綜上所述，柔韌性扁平足對(duì)學(xué)齡期兒童步行功能造成的不良影響顯而易見(jiàn)。足弓長(zhǎng)期的形態(tài)特性改變將有可能導(dǎo)致永久性畸形并進(jìn)一步加深對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響

。希望通過(guò)本研究能夠使更多相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士及監(jiān)護(hù)人關(guān)注兒童扁平足問(wèn)題，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，降低兒童扁平足畸形風(fēng)險(xiǎn)。本研究未考慮性別對(duì)柔韌性扁平足兒童步態(tài)特征的影響，且未對(duì)12歲以上的年齡段柔韌性扁平足兒童的步態(tài)特征進(jìn)行分析，有待在以后的研究中進(jìn)一步探究。

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